主管药师专业实践能力讲义2141

临床药物治疗学——常见恶性肿瘤的药物治疗

要点

1概论常用抗肿瘤药物及其应用原则

2肺癌治疗原则及药物治疗

3乳腺癌治疗原则及药物治疗

4白血病治疗原则及药物治疗

常见恶性肿瘤的药物治疗

一、概论

（一）常用抗肿瘤药物

抗肿瘤药是可抑制肿瘤细胞生长，对抗和治疗恶性肿瘤的药物。包括细胞毒类、改变机体激素平衡类、生物反应调节剂和单克隆抗体。

1.细胞毒类药

（1）作用于DNA化学结构的药物

1）烷化剂：如氮芥、环磷酰胺和噻替派等，能与细胞中的亲核集团发生烷化反应。

机制：DNA中鸟嘌呤易被烷化，使DNA复制中发生核碱基错误配对。

2）铂类化合物：顺铂（DDP）---对鳞状上皮癌有较好疗效。

机制：可与DNA结合，破坏其结构与功能。

3）蒽环类：

机制：可嵌入DNA核碱对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成。

如：柔红霉素（DNR）、多柔比星（ADM）、表柔比星（EPI）、吡柔比星（THP）及米托蒽醌等都是临床上有效的蒽环类化合物。放线菌素D（ACD）也属此类药等。

（2）干扰核酸生物合成的药物（抗代谢药）：

机制：属于细胞周期特异性抗肿瘤药，分别在不同环节阻止DNA的合成，抑制细胞分裂增殖。

根据药物主要干扰的生化步骤或所抑制的靶酶的不同，可进一步分为：

①二氢叶酸还原酶抑制剂（抗叶酸剂），如甲氨蝶呤（MTX）等；

②胸苷酸合成酶抑制剂，影响尿嘧啶核苷的甲基化（抗嘧啶剂），如氟尿嘧啶（5FU），喃氟尿嘧啶（FT207）及优福定（UFT）等；

③嘌呤核苷酸互变抑制剂（抗嘌呤剂），如巯嘌呤（6MP），6-硫鸟嘌呤（6-TG）等；

④核苷酸还原酶抑制剂，羟基脲（HU）；

⑤DNA多聚酶抑制剂，如阿糖胞苷（AraC）等。

（3）作用于核酸转录药物：

机制：均是由微生物所产生的抗肿瘤药，为细胞非特异周期药，对处于各周期时相的肿瘤细胞均有杀灭作用。

包括：放线菌素D、阿克拉霉素和普拉霉素。

（4）拓扑异构酶抑制药：

机制：直接抑制拓扑异构酶，阻止DNA复制及抑制RNA合成。

◆拓扑异构酶I抑制药：依立替康、拓扑替康、羟喜树碱；

◆拓扑异构酶Ⅱ抑制药：依托泊苷、替尼泊苷。

（5）干扰有丝分裂的药物

1）影响微管蛋白装配的药物：

机制：干扰有丝分裂中纺锤体的形成，使细胞停止于分裂中期，如长春新碱（VCR）、长春碱（VLB）、紫杉醇及秋水仙碱等。

2）干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成的药物，如三尖杉酯碱。

3）影响氨基酸供应阻止蛋白质合成的药物如门冬酰胺酶；可降解血中门冬酰胺；使瘤细胞缺乏此氨基酸，不能合成蛋白质。

2.改变机体激素平衡而抑制肿瘤的药物（激素类）

激素类药包括：雌、孕、雄激素和拮抗药（他莫昔芬）。

3.生物反应调节剂

一类具有广泛生物学活性和抗肿瘤活性的生物制剂，对机体的免疫功能有增强、调节作用。

4.单克隆抗体

利用基因工程技术所生产的抗肿瘤单克隆抗体已近千种；

利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗、群司珠单抗，通过对受体的高选择亲和性，通过抗体依赖性的细胞毒作用，来杀灭肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖。

以下不属于抗恶性肿瘤药的是

A.细胞毒类药

B.改变机体激素平衡类

C.生物反应调节剂

D.单克隆抗体

E.抗生素

『正确答案』E

『答案解析』抗恶性肿瘤药包括细胞毒类药、改变机体激素平衡类药、生物反应调节剂和单克隆抗体。

（二）抗肿瘤药物的应用原则

1.权衡利弊，最大获益

2.目的明确，治疗有序

3.医患沟通，知情同意

4.治疗适度，规范合理

5.熟知病情，因人而异

6.不良反应，谨慎处理

7.临床试验，积极鼓励

二、肺癌

原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。

肺癌的治疗原则应当采取综合治疗的原则。

◆采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤、提高治愈率、改善患者的生活质量、延长患者生存期的目的。

◆目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗（化疗和分子靶向药物治疗）为主。

（一）晚期NSCLC（非小细胞肺癌）的药物治疗

1.一线药物治疗

含铂两药方案为标准的一线治疗；

2.二线药物治疗

二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。

3.三线药物治疗

可选择EGFR-TKI或进入临床试验。

（二）不能手术切除的非小细胞肺癌（NSCLC）的药物治疗

推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙苷/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。

（三）NSCLC的围手术期辅助治疗

完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3～4个周期。

（四）小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗

◆局限期小细胞肺癌（Ⅱ～Ⅲ期）推荐放、化疗为主的综合治疗，化疗方案推荐EP或EC方案。

◆广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗，化疗方案推荐EP、EC或顺铂+拓扑替康（IP）或+伊立替康（IC）。

三、乳腺癌

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

◆乳腺癌应采用综合治疗的治疗原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。

◆药物治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其他治疗方式。

◆患者首次化疗选择蒽环类药物为主的方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。

◆根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。

◆绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。

◆绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。

◆若三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其他内分泌药物，例如孕激素或托瑞米芬等。