细菌性肝脓肿PPT

右侧膈肌变化与胸膜反应。
右侧膈肌升高，活动受限或出现胸膜反应(包括胸膜摩擦 音、肋膈角变钝或胸腔积液、肺底啰音)为本病常见(50%～ 80%)体征
其他 多发性肝脓肿可出现黄疸，一般系轻度；其他体征
可有脾大。如在脓肿较大或向胸腔、肺部穿破可出现咳嗽、 咳出大量脓痰、咯血、呼吸困难等症状。
实验室检查
寒颤和高热：
◦ 最常见症状。 ◦ 驰张热，38－41℃。
肝区疼痛：（＞90%）
◦ 持续性钝痛。 ◦ 可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困
难。
乏力、食欲不振、恶心和呕吐：
◦ 全身中毒性反应及消耗的结果。 ◦ 消化道症状。
临床表现（体征）
肝区压痛和肝肿大最常见。
70%以上有肝脏肿大，肝区可有局限性隆起，右胸多饱满， 肋间隙加宽并有肋间触痛。局部胸壁或右上腹壁皮肤红肿 或水肿为本病重要体征。
➢ 肝动脉 多见于败血症及脓毒血症，致病菌可以经肝动脉进
入肝脏，最终导致肝脓肿的形成。
➢ 邻近器官的感染 ➢ 其他少见原因 有肝脏穿刺、创伤等，细菌污染肝脏后
形成肝脓肿。
细菌性肝脓肿感染途径
最近有文献研究发现东亚国家的PLA患者主要是隐源性的， 在欧美国家PLA 与胆道畸形或恶性肿瘤密切相关
临床表现（症状）
高危因素--糖尿病
➢ 糖尿病是其最主要的发病因素
细菌性肝脓肿合并DM的患者约占其总数的31%-42%。
➢ 致病菌以肺炎克雷伯杆菌最常见。
➢ DM患者患细菌性肝脓肿的风险是正常人群的 3.6-11倍。
其原因可能为糖尿病患者免疫功能低下，长期高血糖使 血浆渗透压升高，白细胞的趋化、黏附和吞噬能力受到 抑制，有利于细菌的生长繁殖，形成细菌性肝脓肿。
肝脓肿的诊断：需符合下列3条中至少1
条：1、穿刺引流出脓汁；2、血培养或引 流液培养出细菌学病原体；3、通过抗生素 及穿刺引流治疗后，肝内病变消失。
鉴别诊断
➢ 原发性肝癌 发病缓慢呈轻或中度发热、肝区痛、肝左叶或 右叶局部明显肿大，质硬而压痛并不明显者易误诊为本病 ➢ 阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿右叶突出肿大者易误诊为本病 ➢ 右膈下脓肿 ➢ 结核性肝脓肿 局限性大结节型肝结核病灶中心液化后形
病原学
大肠埃希菌
厌氧菌
变
金黄色葡萄球菌 化
其他
肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌 厌氧菌 其他
➢ 文献报道脓液培养结果中肺炎克雷伯杆菌占 培养阳性的59.3% ～ 76.5%，血培养中占50%-80%。
➢ 有专家认为肺炎克雷伯杆菌致细菌性肝脓肿 多见 于男性和年轻的患者，大肠埃希菌PLA 多见于女性 和老年患者。
物＋ 经皮穿刺引流治疗； ➢ 脓肿＞５ cm 的多发脓肿则需考虑外科
手术引流治疗。
临床上应根据患者的一般情况、临床表现、致病 菌、并发症及脓肿的数目、大小、位置、液化程 度等综合分析，选择适宜的脓腔个体化治疗
白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 血沉较快 血清碱性磷酸酶(A K P)、γ-谷氨酸转R酶(γ-
G T)多增高。部分患者血清转氨酶较高， 总胆红素可有轻或中度升高 脓液应作细菌学检查
实验室检查
PLA 患者大多肝功能受损：
文献报道丙氨酸转氨酶升高（44.3％ ） ，低清 蛋白血症（72.4％ ） ，总胆红素升高（30.6 ％ ） ，谷氨酰转肽酶升高（79.8% ） ，凝血 酶原时间延长（54.5％ ） ，纤维蛋白原升高 （81.4％ ） 。同时伴白细胞计数升高 （68.3% ） ，血红蛋白下降（71.7％ ） 。
感染途径
➢ 胆管感染 胆管感染是引起肝脓肿最主要的途径。常见
原因为化脓性胆管炎、胆石症、胆管蛔虫症以及壶腹部狭 窄、胰头癌等，致病菌沿着胆管逆行进入肝脏，引起肝脏 感染，形成肝脓肿。
➢ 门静脉系统 胃肠道或盆腔的化脓性病变可引起与门静脉
系统有关的化脓性门静脉炎症，脱落的脓毒性栓子进入肝脏 引起肝脏感染，形成脓肿。其中化脓性阑尾炎较为常见。
成结核性肝脓肿，酷似细菌性肝脓肿。 ➢ 其他 肝囊肿、肝包囊虫病
细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别
阿米巴性肝脓肿
细菌性肝脓肿
病史
有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史
症状
起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症
体征
肝大显著
肝大不显著
脓肿
较大，单发
较小，多发
脓液
巧克力色，无臭 黄白色
脓液检查 找到阿米巴滋养体
涂片及培养见细菌
影剂存留。
肝脓肿。CT增强示三环 征，由水肿带，肉芽肿 性脓肿壁和坏死组织 （最内层）构成，内壁 不规则。
并发症
膈下脓肿 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血
肝脓肿的诊断
凡肝脏肿大、压痛或叩击痛伴寒战、高热、白细 胞及多核白细胞增多者应考虑到肝脓肿的可能性
血象
白细胞可增加
白细胞明显增加
粪便检查 找到阿米巴滋养体
无特殊发现
诊断性治疗 抗阿米巴药物有效
抗阿米巴药物无效
治疗
原则：
早期诊断积极治疗 营养支持和对症疗法 合理应用抗生素 介入治疗 手术治疗
治疗方法选择
➢ 脓肿＜３ cm ，单纯静脉抗菌药物治疗； ➢ 脓肿＞３ cm 的单发脓肿需静脉抗菌药
肝脓肿的影像学表现
➢ X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增 大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液
➢ 左叶脓肿X线钡餐：可见胃小弯受压、推移现象
➢ B超检查 ：对诊断肝脓肿有着重要作用，诊断率 可达91％，并可帮肝穿刺定位。B型超声可发现液性 暗区，可观察胆管、胆囊(胆管扩张、胆囊、胆结石 等)情况病灶。
肝脓肿的影像学表现
【CT检查】-- 诊断率为95% 左右
平扫：1、以右叶多见，单发或多发，大小 不等。2、肝内低密度占位，CT值高于水低 于肝；3、边界多不清楚，脓肿周围壁较厚。
增强：典型征象—“环征” （单、双及三 环）。
脓腔内含气体或气-液平面为其特征性表现。
肝脓肿。穿刺造影 示肝区内有液气平 面，脓肿底部有造
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细菌性肝脓肿
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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acterial liver abscess)
指肝脏实质的化脓性感染。主要临床 特征是畏寒、发热、肝区疼痛、肝脏 肿大伴有压痛等，并易致胸膜及肺的 并发症。本病发病率约0.6%，败血症 患者中1/10～1/6可继发本病。