[医学考研]外科学：外科感染下

外科感染（下）

真题回顾

（2003）下列关于破伤风的叙述，哪项是正确的？

A．是非特异性感染

B．临床症状和体征主要是溶血毒素所致

C．典型症状是肌紧张性收缩

D．伤口的厌氧菌培养是诊断依据

E．注射破伤风抗毒素是预防破伤风的最可靠方法

答案：C

解析:破伤风是由革兰阳性破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性特异性感染；主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征；诊断主要根据外伤史和临床表现，实验室检查很难诊断破伤风；创伤后早期彻底清创，改善局部循环，预防破伤风发生的关键。

大纲要求

(1)有芽胞厌氧菌感染的临床表现、诊断与鉴别诊断要点及防治原则。

(2)外科应用抗菌药物的原则。

有芽胞厌氧菌感染

破伤风

1、定义：破伤风是由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性特异

性感染（2017），主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征，可见它是一种毒血症。（2007）

2、临床表现：一般有潜伏期，大约7天左右，病程一般是3—4周，典型临床表现是肌紧

张性收缩的基础上（2003），阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咬肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为张口困难和牙关紧闭，腹肌坚如板状，颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发，也可自发。轻型者每日肌痉挛发作不超过3次；重型者发作频发，可数分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次发作时间由数秒至数分钟不等。

3、诊断和诊断依据：诊断主要根据临床表现和外伤史，实验室检查很难诊断破伤风。

4、预防：①早期清创是预防破伤风发生的关键。②主动免疫：注射破伤风类毒素作为抗原

，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需注射三次。③被动免疫：该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。破伤风抗毒血清（TAT）是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致敏。

5、治疗：关键是清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治

并发症。

1 2 伤口处理：伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。（2017）

抗毒素的应用：目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。

3 4 控制痉挛：患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少痉挛发作。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。

注意防治并发症：对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开，以便改善通气；

5 6 营养支持

抗生素治疗：抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑。

气性坏疽

1、定义：梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。（2011）

2、临床表现：潜伏期长短不一，短者数小时，长者5～6天，一般为1～4天

1 全身症状

早期出现神情不安、口唇皮肤苍白、脉快，在数小时内变为忧虑、恐惧或精神欣快。

局部症状

2

先有伤肢沉重、疼痛，感觉敷料或石膏包扎过紧，用止痛药效果不佳。伤口周围水肿，指压留有白色压痕。伤口内有浆液血性渗出液，可含气泡。分泌物涂片可查出革兰阳性粗大杆菌。触诊有捻发音，气体的出现也不尽一致，伤口常有硫化氢恶臭味。有时可见皮肤表面大理石样斑纹。

3、诊断：因病情发展急剧，重在早期诊断。早期诊断的重要依据是局部表现。

4、预防：预防的关键是尽早彻底清创，充分敞开引流，避免无效腔的存在。

5、治疗：一经诊断，需立即开始积极治疗。越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的

坏死或截肢率。

1 2 3 4 急症清创：最关键的治疗。（2011）应用抗生素

高压氧治疗

全身支持疗法

外科应用抗菌药的原则：

1.可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。

2.可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。

3.有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。

4.对全身情况不良的患者应尽量使用杀菌性抗菌素。

学长笔记：

1、破伤风痉挛顺序:一嚼二面三颈肌,四背五肢六膈肌，张口困难常出现最早

2、破伤风的诊断主要根据临床表现和外伤史，实验室检查很难诊断破伤风。

3、早期清创是预防破伤风发生的关键

4、破伤风治疗的关键是控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。

5、气性坏疽早期诊断的重要依据是局部表现。