无痛病房建设流程及核心

• 缺点 – 镇痛效果不确定 – 镇痛方法不规范 – 药物配伍不科学 – 药量控制难度较大
定时镇痛
• 优点 – 镇痛效果确定 – 降低给药剂量 – 降低副作用
• 缺点 – 疼痛特别剧烈者可能还 需要辅助使用其他镇痛 方法
建立“无痛病房”的获益
减少疼痛，提高生活质量 • 更好康复锻炼，改善手术预 后 • 医患关系和谐，提高满意度 • 提高手术顺应性
骨科疼痛处理的原则和目的
1.重视健康宣教； 2.选择合理评估； 3.尽早治疗疼痛； 4.提倡多模式镇痛； 5.注重个体化镇痛。
1.解除或者缓解疼痛； 2.改善功能； 3.减少药物的不良反应； 4.提高生活质量。
五大原则
四大目的
疼痛管理的方法和措施
临床镇痛方式的改变
按需镇痛
• 这种镇痛方式目前逐渐 被淘汰
次
患者 全体 全体
患者 全体
护长/辉瑞 主任，医生 主任，医生
辉瑞/护长 主任，医生，护士
规范化疼痛关爱病房建立7步法
RPM与DM
1 确定病房名 单，经市场 部审核
2 拜访主任， 征得科主任 同意
3 科主任挂帅，护士长配合成立筹备小组，确定疼痛
关爱病房项目的责任医生1人、责任护士1人
4
与科主任和护士长根据疼痛关爱病房疼痛管理流程、表格和工 具（具体内容参见下面幻灯中的详细介绍），落实为科室可执
患者层面
• 提高整体镇痛水平 • 成为管理创新的突破口 • 增加科室凝聚力 • 提高科室在行业内的知名度
科室建设层面
建立无痛病房获益
内容简介
无痛病房创建的背景
无痛病房的核心及围术期镇痛新理念 无痛病房的疼痛管理措施 疼痛评估流程 疼痛处理流程
疼痛处理的目标
1 患者疼痛评分≤3分 2 24小时疼痛频率≤3次
➢ 医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施
➢ 医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治 疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、 疼痛科等)会诊
无痛病房管理流程总则(二)
➢ 疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历 中
➢ 在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在 制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求
➢ 医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使 患者及家属配合并参与疼痛治疗过程
疼痛评估流程
➢ 患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对 患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血 压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并 记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛 时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评 估表》中
➢ 医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对 患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程 度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病 历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估
疼痛评估流程
➢ 对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将评估结果报告医 生，由医生决定处理措施
➢ 对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理 后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特 殊情况时遵医嘱进行疼痛评估
能锻炼有很大帮助或有帮助
上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10
内容简介
无痛病房创建的背景
无痛病房的核心及围术期镇痛新理念 无痛病房的疼痛管理措施
疼痛评估流程 疼痛处理流程
无痛病房疼痛管理新模式
最新的镇痛理念 最标准的镇痛方案 最全面的镇痛服务 最好的镇痛效果 ……
疼痛评估记录表
姓名
性别
年龄
床号
住院号
诊断
NRS 评估表：
日期 时间 部位 疼痛 持续 评分 时间
睡眠 影响
处理措施
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________
13%
21%
18%
0%
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 所有疼痛
Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40
术后疼痛是患者最关心的问题
流 ➢ 57%的患者认为术后疼痛是他们术前最
行
为关注的问题1
病
学 ➢ 89%认为手术后将出现中度-重度疼痛2
疼痛评估注意事项
➢ 在给患者进行疼痛评估是应注意：
以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还 应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度， 以及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等
➢ 护士将入院患者的疼痛评估均记录于《疼痛评估表》中 ➢ 表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写 ➢ 此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据
• 制定出院后疼 痛管理方案
• 患者教育①
护士 • 给患者发放 《康复手册》
• 患者教育②
• 执行镇痛医嘱
• 患者教育③
• 填写《疼痛关爱病 房疼痛评估表》
• 患者教育④
标有红色星号的内容：代表疼痛管理流程中的关键环节，建议必做 未标红色星号的内容：请结合疼痛关爱病房的实际情况，酌情选择开展
1.术后镇痛根据三阶梯镇痛模式制定镇痛方案（图2）
疼痛评估
疼痛评分≤3 即轻度疼痛
NSAIDs(如西乐葆) 非药物治疗1 （心理疏导）
疼痛评分4~6 即中度疼痛
弱阿片类药物+ NSAIDs(如西乐葆、 特耐)非药物治疗等
疼痛评分≥7 即重度疼痛
强阿片类药物+ NSAIDs(如 西乐葆、特耐) /+-辅助药物 2 非药物治疗等
反复评估，及时按阶梯调整用药 、剂量及给药方式，确定患者保 持无痛状态，提高生活质量
✓2010年9月启动骨科在 线网站--疼痛专区 ✓2010年11月COA—无痛 病房专刊 ✓2011年树立样板，进 行推广
关于“JCI”
▪ JCI (Joint Commission International，国际医疗机构认证 联合委员会)。
▪ JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医 院管理的最高水平。
调
查
➢ 仅仅36%相信止疼药会解除疼痛2
1.Wareld CA, Anesthesiology 1995;83:1090–4 2.Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain
患者对疼痛认知不足 有待提高
《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》显示： • 39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解 • 40.2%的患者疼痛时会自己尽量忍耐 • 63.7%的患者希望从医生那获得疼痛知识 • 83.1%的患者认为家属了解疼痛护理知识对出院后功
▪ 也是世界卫生组织认可的认证模式。
JCI关于疼痛管理的建议
2000年 疼痛管理建议： ▪ 减少疼痛是病人权利 ▪ 疼痛控制不充分是一种医疗过失 ▪ 强调进行病人宣教 ▪ 对医务工作者进行培训 ▪ 进行系统量化评估和再评估、监测和记录 ▪ 根据评估结果选择合理治疗 ▪ 根据治疗结果调整治疗方案 ▪ 出院后随访沟通 ▪ 全面认识术后疼痛管理
无痛病房的核心及围术期镇痛新理念 无痛病房的疼痛管理措施
疼痛评估流程 疼痛处理流程
“无痛病房”理念的由来
2000年 JCI公布 疼痛管理
标准
2010年已有近100家 医院开始建立医、护、 患结合的疼痛管理体 系
2001年 1月1日 开始执行
2008年 中国医学会
骨科分会 发表《骨科 常见疼痛专家 处理建议》
病例分享及阶段性小结讨论（可行性，改良？受益 全体 点）
护理工作对骨科病人术后康复的意义
护士
主任，医生 主任，医生 主任，护长，医生
护长
患者疼痛知识培训
第三阶段
超前镇痛在围手术期的应用
（1个月后） 病例分享及阶段性小结讨论（受益点） 特别：总结并
庆祝短期获益 患者疼痛知识培训
第四阶段
总结及分享
每 个 月 总 结 一 宣传：微信朋友圈/媒体/学术会议
注： 1.非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散 注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事 项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。 2.辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等
内容简介
无痛病房创建的背景
疼痛管理模式更新
越来越多的医疗工作者参与到疼痛管理过程中
麻醉医师
手术科室医生
护士
急性疼痛管理组 (APS)
无痛病房
要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立有效的术后疼痛管理体系， 而不是镇痛技术本身。
疼痛处理 五原则 多模式镇痛 合理评估疼痛
超前镇痛
优化术后疼痛管理
健康宣教
个体化镇痛
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.
Donald M. Phillips. JAMA, July 26, 2000,Vol 284, No. 4
不容乐观的术后疼痛现状
不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)
82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 100% 这些患者中的86%为中到极重度疼痛
82% 80%
86%
60% 47%
40%
20%
2
术前疼痛 评估与患教
3
围术期 镇痛方案
制定
4
围术期 镇痛方案 实施/调整
5
术后疼痛 评估与患教
6
出院后镇痛 方案的制定 和出院患教
入院后8小时内
护士+医生
术前1天
术前当日
围术期
疼痛评估
术后当日-出院
出院当天
医生
• 填写《疼痛关爱病房术 后康复评估表》
• 制定镇痛方案
• 根据查房和护士反 馈内容调整镇痛方案
流
程 术前准备： (1) 药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3) 作为多模式镇痛
的组成部分之一，术前镇痛； (4) 患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）
围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。
多模式镇痛：（1）用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等； （2）药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂(术前3天应用塞来昔布，术
无痛病房的核心
疼痛评估
• 每日按时评估疼痛 • 记录疼痛评分
• >3分告知医生处理
完善的疼痛 评估体系
治疗
• 个体化、多模式、超前镇痛 • 关注疗效与安全性
个体化、多模式、 超前镇痛方案
病人教育
• 教育患者和家人，能评估疼 痛，及时报告，配合治疗
患者教育 (展板、患 教手册)
“无痛病房”就是医疼护痛紧规密范配化合管的理规病范房化，疼通痛过医/护/患共 同努力，将疼痛控制在管微理痛流，程甚至无痛的范围内
行的具体执行措施
召开PIM会
5 介绍疼痛关爱病房项目（采用市场部提供的 PIM会幻灯），发放疼痛关爱病房疼痛管理表 格和工具
6 对执行情况，进行定期跟进和沟通
7 2个月总结一 次
无 痛
评估疼痛 包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分
病
房 围手术期镇痛方案原则：
实 施
(1) 参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。 (2) 疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛
无痛病房建设
时间段
第一阶段 (人员培训)
佛山市第一人民医院骨科
无Baidu Nhomakorabea病房初步计划安排
会议内容
参会人员
无痛病房简介
全体
围手术期镇痛的意义
全体
无痛病房启动会
全体
讲者 辉瑞 辉瑞/主任 主任/护长/院长？
护士在无痛病房中的重要作用
护士
护长
第二阶段 （第2周）
合理选择镇痛药物
全体
炎性与骨科患者的长期康复
全体
➢ 进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静 脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结 果
疼痛评估方法
➢ 主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评估 ➢ 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不
清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情 量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估
后3天内应用帕瑞昔布，随后应用塞来昔布)或对乙酰氨基酚联合应用； （3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。
关注特殊人群：（1）儿童；（2）老年人；（3）疾病晚期；（4）认知、交流有障碍者。
再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。
疼痛关爱病房疼痛管理的流程
1
入院疼痛 评估与教育
目标
3 24小时内需要解救药物≤3次 4 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪
5 术后患者尽早进行无痛功能锻炼 6 降低术后并发症
无痛病房管理流程总则(一)
➢ 医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和 护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加 强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需 要