麻醉深度监测及临床意义

麻醉深度监测
麻醉深度监测概况
麻醉深度的临床判断
麻醉深度临床判断
• 是判断麻醉深度的基本方法 • BP、HR可准确测量，其他临床体征不易 定量 • 临床体征是机体对手术刺激反应和麻醉药 抑制反应的综合结果，从而增加了以此来 判断麻醉深度的难度
临床判断体征
• • • • • • 心血管系统 眼征 呼吸系统 骨骼肌反应 皮肤体征 消化道体征
麻醉状态
• • • • 麻醉的定义随着麻醉学发展而不断演化 现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义 因此，提出麻醉状态的概念 麻醉状态包含两个层面的含义，即哲学意 义上的麻醉状态，与临床麻醉状态。
哲学意义麻醉状态
• 是指药物引起的可逆性的意识消失状态 • 不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引 起的疼痛 • 只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉 记忆，并能于清醒后复述这一记忆 • 无意识状态是阈值性的，故麻醉是“全或 无”的“开关”状态，不存在深度
麻醉深度监测及临床意义
上海瑞金医院麻醉科 于布为
麻醉及麻醉状态定义 麻醉深度 麻醉深度监测
临床判断
仪器监测
麻醉及麻醉状态定义
麻醉的定义
• 1846年Oliver Wendell Holmes 首先定义麻醉：病人对外科手术创伤不能 感知的状态。
• 1957年Woodbridge 将麻醉分为四种成分：感觉阻滞，运动阻 滞，心血管、呼吸和消化系统反射阻滞， 以及意识消失。
麻醉深度
• 1942年 开始应用肌肉松弛药，使经典的乙醚麻醉分期不 再适用 • 1954年Artusio 将经典乙醚分期的第一期扩展为三级： 第一级无记忆缺失和镇痛 第二级完全记忆缺失、部分镇痛 第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、 基本无反射抑制
麻醉深度
• 哲学意义麻醉状态：无麻醉深度 • 临床意义麻醉状态：麻醉深度反映麻醉不 同成分是否合适，没有简单统一的定义， 也难以用一种指标对麻醉深度进行量化。
AEPindex存在的问题
• • • AEPindex监测仪对使用环境要求较高。 由于诱发电位弱，易受干扰 AEPindex监测不适用于听力障碍的病人
BIS与AEPindex比较
• BIS监测的是皮层自发脑电位， AEPindex 监测的是诱发脑电位 • BIS不能预测伤害性刺激的体动反应，而 AEPindex可预测 • BIS和AEPindex监测意识消失具有类似特 异性，但灵敏度AEPindex高于BIS • AEPindex较BIS能更加可靠地反映意识的 存在与消失
• AEPindex ≈45.5 ，50%病人发生体动 • <33时，发生体动的可能性小于5%
AEPindex的优点
1. 使麻醉维持更平稳 2. 减少麻醉药的用量 3. 确保病人术中无知晓、术后无记忆 4. 可更准确地判断意识的有或无 5. 可监测手术伤害性刺激的反应、镇痛 等成分，预测病人体动 6. 更全面的反映麻醉深度 7. 可瞬时监测麻醉深度变化
AEPindex
• AEPindex是AEP形态的数量化 • 由MLAEP波形每2个连续0.56ms节段之间的绝对 差平方根的和计算而来 • 经典AEPindex采用MTA模式提取诱发电位，处理 时间长，对预测术中知晓和体动将发生延迟 • A-Line AEP监测仪，采用ARX模式提取诱发电位， 分析时间仅需2~6秒。结果更直观、更简便，并 且能迅速、实时反映麻醉深度的变化
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谢 谢
麻醉深度仪器监测
大多数方法被淘汰或需进一步完善 BIS和AEP是目前较有希望监测 Entropy最新的监测
Baidu Nhomakorabea
理想麻醉深度监测的标准
1. 2. 3. 4. 5. 6. – 显示知晓前浅麻醉阶段 准确反映麻醉药体内不同浓度 对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感 即时显示结果 在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度 经济、使用方便。 目前所有麻醉深度监测仪均未达到理想标准， 但这些标准可作为麻醉深度监测发展的目标。
• BAEP与吸入麻醉药的作用有一定程度关，但在临 床剂量静脉麻醉作用下无明显变化 • LLAEP则过于敏感，在小剂量麻醉药作用下即可 完全消失 • MLAEP与麻醉深度有较好的相关性，与大多数麻 醉作用呈剂量依赖性变化，适于麻醉深度的监测 • MLAEP原始波形变化不易观察，且易受干扰，故 Mantzaridis等提出以AEPindex监测麻醉深度
麻醉的定义
• 1986年Pinsker 将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应 激反应降低。 • 1987年Prys-Roberts 麻醉包含两方面：对意识的抑制是麻醉的 本质部分；对伤害性刺激反应的抑制必需 的辅助措施
麻醉的定义
• 1990年Stanski 认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无 回忆，不包括麻痹和意识存在下的无 痛。
Entropy 的概念
• Entropy首先由德国物理学家Rudolf Clausius 于1850年提出，指物理系统不能用于作功的 能量的度量，是一种广延量。 • Entropy现已成为模糊数学方法的内容之一 • 医学上entropy常用于生物电的采集和处理 • Datex-Ohmeda公司从1999年开始研究用 entropy 的方法采集和处理原始EEG和 FEMG的电信号用于监测麻醉深度。并于 2002年研制出entropy麻醉深度监测
BIS存在的问题
1. BIS监测意识水平时，尚无一个意识消失 和恢复的绝对值 2. BIS监测意识水平存在滞后现象 3. BIS监测意识水平缺乏敏感性
AEP的概念与原理
• 听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是 清醒时恢复的第一个感觉 • 听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然 消失 • AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳 蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动
70
60 50 40 30 20 10
深度镇静
全麻状态
深麻醉状态
深睡眠阶段
0
平坦的脑电波
BIS的临床意义
• BIS≈63， 95%病人不发生术中知晓 • BIS<53，99%病人不发生术中知晓 • BIS<50，确保术中无知晓，术后无记忆
BIS的优点
1. 更精确地使用麻醉药，使麻醉更平稳，同时减 少麻醉药用量 2. 确保病人术中无知晓、术后无记忆 3. 提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间 4. 使术后意识恢复更完全 5. 降低术后恶心、呕吐发生率 6. 指导ICU镇静药用量，维持更平稳的镇静水平 7. 用于门诊手术麻醉，可缩短术后留院观察时间
BIS的临床意义
• 反映主要抑制大脑皮质麻醉药的镇静或麻 醉深度 硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯、咪唑安定 挥发性吸入麻醉药 • 与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性
BIS与睡眠、镇静及麻醉深度的关系
BIS 100 90 80 病人状态 清醒 轻中度镇静 浅睡眠阶段 （快眼运动） 中睡眠阶段 高幅低频的EEG信号，δ 波和θ 波 高频低幅的EEG信号，α 波和β 波 睡眠阶段 EEG表现
麻醉深度
麻醉深度
• 1847年Plomley 首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度 分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深 的麻醉
• 1847年Snow 将乙醚麻醉分为五级。
麻醉深度
• 1937年Guedel 经典乙醚麻醉分期： 第一期→痛觉消失期 第二期→兴奋期 第三期→外科手术期，又分为四级 第四期→为延髓麻痹期
BIS与AEPindex比较
• AEPindex和BIS反映病人麻醉深度的变化趋 势是一致 • 麻醉诱导、气管插管、切皮时AEPindex反应 比BIS快 • 术中AEPindex和BIS的改变与临床反应一致 • 苏醒期BIS的变化稍缓慢，数值逐渐升高，而 AEPindex则是瞬时反应 • BIS可预测麻醉苏醒过程中意识的恢复； AEPindex则是测定麻醉清醒的可靠指标
Entropy 临床意义
• • • • • Entropy以0-100表示 100 →完全清醒，反应灵敏 60 →临床意义麻醉深度 40 →有意识的概率很小 0 →皮质脑电抑制
Entropy 临床意义
• Entropy的本质是监测EEG和FEMG，只 是对电信号的采集和处理方法不同。因 此，它在麻醉深度监测中的应用价值与 BIS、AEP类似
AEP的概念与原理
• AEP共11个波形，分3个部分 • BAEP，刺激后0~10ms出现，主要反映刺 激传至脑干及脑干的处理过程 • MLAEP，刺激后10~100ms出现，主要反 映中间膝状体和颞叶原始皮层的电活动 • LLAEP，刺激100ms后出现，主要反映前 额皮质的神经活动
AEP的概念与原理
BIS的概念和原理
• BIS是频率、振幅、位相三种特性脑电图定 量指标 • 用0-100定量不同脑电信号频率的联系程度 • BIS值高：低频和高频在同相→大脑皮层功 能完整性良好→清醒状态 • BIS值低：低频和高频成分相异→ 皮层功能 的完整性下降→麻醉状态
BIS的临床意义
• • • • • 反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 与镇静、意识、记忆有高度相关 监测麻醉深度中的镇静成分 与正常生理睡眠密切相关 对镇痛成分监测不敏感。
Entropy 临床意义
• Entropy测定是EEG和FEMG的不规则性， 其值与病人的麻醉状态相关 • Entropy值高→ EEG和FEMG的电信号呈高 度不规则性→清醒状态。 Entropy值低→电 信号越规则麻醉状态
Entropy 临床意义
• Entropy的2个参数 • fast-reacting entropy,RE：对面肌的活动敏 感，即FEMG，反应时间快(<2秒)，常是镇 痛不足的信号；当RE快速升高时，表明麻醉 恢复 • state entropy,SE： SE总是低于或等于RE， 反映麻醉药的镇静效应，不受面肌突然反应 的影响
麻醉深度监测的前景
– – 迄今为止临床体征仍是监测临床麻醉深度的基本方法。 BIS和AEPindex是临床麻醉深度监测较理想的指标， 但仍存在很多局限，需不断完善。而Entropy的临床 价值仍需进一步观察。 期望一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中觉醒的问 题并不现实。 麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等 指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相 同，所以麻醉深度监测必须是多指标、多方法综合监 测的结果。
AEPindex临床意义
• 反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的 镇静成分 • 反映皮层下脑电活动，监测手术伤害性刺 激、镇痛和体动等成分
AEPindex临床意义
• • • • • AEPindex数值为0~100 60~100 →清醒状态 40~60 →睡眠状态 30~40 →浅麻醉状态 <30 →临床麻醉状态
临床意义麻醉状态
• 尚无界定严格、逻辑严密的定义 • 通常包括： 意识消失（无痛） 对伤害性刺激引起的应激反应有适度抑制 肌肉松弛 生命体征平稳 对术中刺激无记忆
麻醉状态
• 首先满足哲学意义麻醉状态 ---确保病人无意识 ---对术中刺激无记忆 • 其次满足临床意义麻醉状态 ---维持生命体征正常 ---满足手术需要