色素性疾病治疗方案

损容性疾病激光治疗方案色素增加性皮肤病的激光治疗仅仅在十余年前，诸如太田痣、伊藤痣、颧部褐青色痣以及各种不满意文身等还是皮肤美容科的“不治之症”。

皮肤色素性病变的一个共同特点，就是病变和正常组织的相间存在，所以无论是物理磨削术、化学剥脱术、烧灼、冷冻，还是整形手术都无法彻底去除真皮增多的色素而不留瘢痕。

随着选择性光热作用理论的提出和激光技术的发展，90年代初期各种新型Q开关美容激光机如雨后春笋般涌现，在治疗包括上述疾病在内的色素增加性皮肤病中取得了近乎完美的效果，开创了医学美容的新纪元。

1、太田痣一般情况太田痣，又名“眼上颚褐青色痣”，是一种侵犯巩膜和三叉神经分布区皮肤科常见疾病，常分布于三叉神经第一、二支，很少分布于第三支发病率最高的人种为亚洲人和肤色较深的人种，在白人及黑人中发病人数较低。

太田痣发病多数为先天性，但也有部分为后天发生。

大多数患者在出生时即发病，其余在青春期发病。

女性多见(约占80％)。

传统的治疗方法有磨削、植皮、冷冻、化学药物剥脱术、CO2激光治疗等，但治疗效果欠佳，易产生瘢痕、色素沉着等。

自1983年Anderson和 Parrish发现某些特殊波长的激光和脉冲宽度可选择性地破坏皮肤中的色素细胞且对正常组织损伤甚微后激光逐渐被广泛运用于皮肤美容领域，从而使太田痣的治疗取得了突破性进展。

组织病理太田痣的主要病理变化是真皮中出现增生的黑素细胞，太田痣在组织病理学上的形态，光镜：梭形含色素细胞位于真皮中深层，数量较多，密集分布；电镜：确认真皮内含色素细胞为黑素细胞，黑素小体体积大，直径 250~650nm，数量较多，胞质内各期黑素小体均有，以III期多见，免疫组化染色 HMB45(+)。

太田痣的黑素细胞具有色素细胞及早期胚胎细胞的特性，黑素细胞存在性激素受体，故推测太田痣的发病受青春期的影响。

诊断及鉴别诊断根据典型的临床表现太田痣的诊断并不困难。

需与蒙古斑、蓝痣及伊藤痣等鉴别。

①蒙古斑出生即有，能自然消退。

且不波及到眼和粘膜。

组织象中真皮内黑素细胞数量较少，位置较深。

②蓝痣为蓝色的丘疹或小结节，好发于手足背及面部、臀部，组织象中黑素细胞聚集成团。

③伊藤痣的皮肤损害表现及病理与太田痣相似，但病变部位一般在锁骨上、肩胛及三角肌区域，可单独发生，也可与太田痣并发。

激光治疗波长、脉冲宽度太田痣颜色可为褐色、青灰、蓝、黑或紫色，目前治疗太田痣常用Q1046nm和Q755nm 两种波段激光，Q1046nm对黑色素效果较好，Q755nm对褐色素效果较好，因为褐色素对1064nm波长的激光吸收较差，而黑色素吸收则好。

故深蓝色或蓝黑色太田痣色素重，可选Q1 064nm的激光，棕褐色太田痣可选择Q755nm的激光治疗。

如色素浮在表皮层，可选用Q755剥脱1-2次，加快色素代谢。

脉冲宽度即激光发射的间隔时间，减小脉冲宽度能提高使用的能量极限波长和脉冲宽度两参数的有效结合可使激光选择性破坏真皮黑素小体及黑素细胞，使之碎裂成极小的微粒状以便被吞噬，达到清除目的。

光斑大小和能量激光治疗前需对光斑大小和能量进行调节。

光斑大小和能量的选择对治疗效果有较大影响。

小光斑效率低，易引起皮肤质地改变；大光斑可明显提高疗效并减少并发症，但光斑太大会减低能量。

能量密度应根据病变颜色、部位及患者年龄、性别、皮肤类型及对激光的反应等具体情况而定。

以能打出轻度点状出血样反应的最大光斑为准，光斑小、能量大，容易使局部皮肤肤质发生点状凹陷。

能量的大小与其效果也有密切联系，建议采用较低的能量(4．5 J／cm2)比较高的能量(7．5 J／cm2)更可取。

因为高能量能产生较多的不利影响，如：皮肤质地改变或产生瘢痕以及增加炎症后色素沉着的程度等。

目前通常选择能量为5 J／cm2就能取得较好疗效，尤其是那些以往被认为难以治疗的色素密集的皮损区域。

治疗次数激光治疗太田痣常需多次治疗，一次治疗常常只能破坏一部分黑素细胞。

研究表明随着治疗次数的增加，痊愈率明显增高。

经一次治疗后绝大部分病例色素无明显变化，治疗2～3次后，大部分病例色素开始变淡，显效多见于治疗3次后，随着治疗次数的增加治疗效果会更加明显。

治疗间隔时间激光治疗后需要一定的间隔时间才能进行第二次治疗。

因为治疗后皮损处被击碎的黑素颗粒并不能立即被清除，需要一段时间通过机体的防御系统将其代谢。

通常每次治疗间隔时间应为 3～6个月，间隔时间过短会影响治疗效果，5～6个月的治疗间隔对大多数患者是最佳时间，但尚需根据患者皮损处皮肤的具体情况而定 (如：存在皮肤炎症等禁忌证时应延期治疗)。

年龄、性别与疗效关系有报道太田痣激光治疗效果男性优于女性，其原因尚不清楚，推测可能与男女患者全身状况、内分泌、皮肤类型等有关，且年龄也与疗效有关，年龄越小，效果越好，越能缩短治疗次数。

这是因为幼儿皮肤薄，皮损表浅，且新陈代谢更旺盛。

但尚存争议，有统计分析认为：年龄与疗效无绝对关系。

皮损特点、部位与患者肤色众所周知太田痣变化主要体现在颜色上，从褐色、青、蓝、紫到黑色，主要是因为皮损处的黑素细胞的分布密度不同，密度越大颜色越深。

颜色与疗效密切相关，有报道褐色皮损治疗次数少于青色及黑色，即颜色越深治疗次数越多。

治疗效果与色素位置的深度有关，色素越浅效果越好，治疗次数越少。

但国内有学者认为灰色或褐色皮损的色素位置往往更深，且对1064nm波长的激光吸收较差，故能增加治疗次数。

皮损部位也与疗效有关，相关研究表明：额、颧部等突出部位皮损治疗效果最好，而眼睑处皮损治疗效果相对较差，可能与眼睑部组织疏松、色素细胞分布散在及组织含水量多有关。

另外，肤色浅的患者常比肤色深的患者治疗效果好，且治疗次数减少。

因为肤色偏黑者皮肤黑素吸收了较多的激光，削弱了穿透到皮肤深层组织的激光强度，从而减弱了激光的效能。

术后护理预防感染、促进修复、预防色素沉着、防晒。

不良反应色素沉着、色素脱失、局部肤质改变、瘢痕形成。

最佳治疗效果局部皮肤肤质正常，肤色和正常皮肤一致。

注意事项最主要注意防止色素脱失导致斑驳皮肤，关键是间隔时间需要足够长，从而减少激光治疗次数，也就减少色素脱失几率。

需要进一步解决问题1 如果色素对激光反应不佳，如何提高治疗效果？2 由于太田痣整个治疗周期较长，如何缩短治疗周期？众所周知，随着激光被广泛运用于皮肤美容领域，真皮色素性皮肤病，如：太田痣、获得性太田痣样斑、色素性文身等的治疗取得了突破性进展。

激光治疗真皮色素性皮肤病是基于选择性光热作用原理，对其机制的研究表明黑素细胞、成熟黑素小体及色素颗粒是激光作用的靶点。

近年来，国内、外常用的激光有Q开关红宝石、Q开关翠绿宝石和 Q开关 Nd：YAG激光等，这几种激光的波长分别为 694nm、755nm、1064nm，均能在极短时间内被皮肤黑素细胞中的黑素小体及色素颗粒选择性吸收，并使黑素细胞爆炸、粉碎，变成细小的碎片，被真皮内的巨噬细胞吞噬，转移，清除。

被击碎的细胞和色素颗粒的清除主要是靠皮肤中的巨噬细胞来完成的。

咪喹莫特其在机体免疫，特别是抗原提呈及 T、B淋巴细胞激活方面的机制和应用就倍受关注。

然而其在促进巨噬细胞吞噬功能方面的机制却很少被提及，其在真皮色素性皮肤病治疗中的疗效也尚未明确。

国外R，dmirez等在豚鼠模型上外用咪喹莫特辅助绿宝石激光祛除黑色文身，结果证实疗效优于单用激光治疗组。

甚至有单用咪喹莫特就能去除新鲜色素}生文身的报道。

但另一方面，Ricotti等对 20例文身患者采取了外用咪喹莫特联合激光治疗及安慰剂联合激光治疗的对照研究，认为外用咪喹莫特没有辅助激光去除色素性文身的作用。

上述实验结果的相悖究竟是人鼠不同属还是其他因素所致尚未可知。

目前国内外未见其他相关的临床研究结果报道，但咪喹莫特通过活化途径及自噬信号途径加强巨噬细胞吞噬功能，为其辅助治疗真皮色素性皮肤病提供了可能。

我们可以在真皮色素性皮肤病激光治疗中，于间隔期在皮肤上涂抹一定剂量的咪喹莫特，加快黑素小体和色素颗粒的清除，从而缩短激光治疗的间隔时间和疗程。

基于此，咪喹莫特在真皮色素性皮肤病的激光联合治疗中将可能有较好的应用前景。

2、褐青色痣一般情况波长选择：一般首选Q1064，如色素浮在表皮层，可选用Q755剥脱1-2次，但能量不能太大，以免色素脱失，同时加快色素代谢。

光斑选择：以能打出紫癜样皮内出血反应的最大光斑为准，不提倡能量过大。

能量选择：紫癜样皮内出血反应为准。

治疗间隔：起码3月以上，最好能在6月左右一次，这样可以减少治疗次数，同时也减少色素沉着或色素减退的发生。

术后护理：促进修复、预防色素沉着、防晒不良反应：色素沉着、色素脱失、局部肤质改变。

最佳治疗效果：局部皮肤肤质正常，肤色和正常皮肤一致。

提示：如同时伴有黄褐斑，治疗时需要注意治疗范围不要过大，以免黄褐斑加重。

最主要注意防止色素脱失导致斑驳皮肤，关键是间隔时间需要足够长，从而减少激光治疗次数，也就减少色素脱失几率。

3、雀斑一般情况雀斑是常见的好发于中青年女性的色素沉着病。

本病是常染色体显性遗传性疾病。

雀斑皮肤黑素细胞内的酪氨酸酶活性增加，在日光、X线、紫外线甚至日光灯照射后，产生大量的黑素，形成斑点状色素沉着。

雀斑通常在幼儿期至学龄儿童发病，青春期常可增多。

女性多于男性。

本病常发生在暴露部位，特别是面部，尤以鼻和颊最为常见，少见于手背、前臂、颈、肩部。

皮损为 1 mm～4 mm，圆形、椭圆形或多角形，边缘不规则的淡褐色至深褐色斑点，表面可略有凹陷，境界清楚，不融合，分布可疏密不一，对称或不对称。

雀斑与日晒关系密切，其色素斑点的数目、大小、颜色取决于吸收阳光的量及个体对阳光的耐受性，夏季雀斑的数目多、形体大，为深褐色，冬季则相反。

不同人种斑点色素可有不同。

组织病理皮损黑素细胞数目没有增加，用多巴染色可见雀斑的黑素细胞密度较周围正常皮肤减少，但雀斑的黑素细胞较周围皮肤的黑素细胞大而且有更多更长的树状突，染色比正常皮肤深。

用电镜观察，雀斑的黑素细胞产生大量椭圆形全黑素化颗粒，类似于黑种人的黑素细胞，相邻正常皮肤的黑素颗粒小、量少，两者有明显的差异。

诊断及鉴别诊断根据本病发生在暴露部位，孤立而不融合的棕褐色小斑点，日晒后加重，Wood灯下皮损色素更加明显等特点，易于诊断。

主要与雀斑样痣、面正中雀斑样痣，早期着色干皮病及色素沉着一肠道息肉综合征区别。

1. 单纯雀斑样痣皮损颜色常较雀斑深，呈黑褐色至黑色，与日晒无关，无夏重冬轻的变化，可发生在任何部位，但集簇于一定范围。

病理示黑素细胞数目增加。

2. 面正中雀斑样痣罕见，常在1岁左右发病，褐色斑仅集中在面部中央，伴有其他先天性畸形，如癫痫、智力缺陷等。

3. 着色性干皮病早期着色性干皮病有雀斑样黑褐色斑点，常伴有毛细血管扩张，色素斑通常大小不等，深浅不匀，分布不均。