案例选讲伤寒杂病论

医案
【原文】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍 药汤主之。（20）
【原文】若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
（21）
• 4、阳虚水停诸证
——误汗伤脾肾之阳，水气不化
【原文】發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯 苓桂枝甘草大棗湯主之。 （65）
【原文】傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，
起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，
• 【原文】太陽與陽明合病者，必自下利， 葛根湯主之。（32）

【原文】太陽病，外證未除，而數下之，遂 協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解 者，桂枝人參湯主之。（163）
——协热利（2）
——中焦阳虚兼表不解
• 3、桂枝甘草汤证 太阳误汗，心阳伤诸证
病案
• 胡梦先医案：林某，男，39岁，1960年 8月10日就诊。自诉：心悸而痛喜按，服许 多止痛药阁效，大小便正常，时有自汗出。 诊其六脉微缓，苔白滑。断为虚痛，用桂 枝甘草汤：桂枝18克，甘草9克，顿服。服 后痛即消失。 • 按语：凡痛，拒按属实，喜按局虚，又 心悸汗出，显为心阳亏虚，络脉失煦疼痛， 用桂枝甘草汤顿服，单刀直入，以振奋离 宫之阳，药少力专，果一投而中。
中医经典案例选讲
第二讲 六经兼变证
三、六经兼变证
（一）太阳兼变证 太阳中风兼证 太阳伤寒兼证
【原文】太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯， 方用前法。若不上沖者，不得與之。（15） 【原文】太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加
葛根湯主之。（14）
【原文】太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚 樸杏子湯主之。 （43）
宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给 他开了个方，两个药，焦山栀 15 克，淡豆豉 15 克。病人拿到这个方子之后说，大夫，我在你们 医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这 么少的药，这行吗？我可喘得很厉害。宋老说， 你去试试吧，你去试试吧。开了七付。过了不多 会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，说 大夫，这七包茶叶能治我的病吗？宋老也不动声 色的说，试试吧，试试吧。 一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药 呢，喘呢还是喘，但是，我觉着心里痛快了。好 像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度 呢，你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可 以不喷，忍一会儿也就过去了。
连续吃了几周之后，患者不来了。后来 在医院里，郝万山教授偶然遇到该患者， 询问才知，患者在当地自己抓药，还是栀 子豉汤，前后服用两个半月，自此不再喘。 按：栀子豉汤是治疗郁热留扰胸膈的。 如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，也可 以见到喘。患者因为走得又累又渴，喝了 大量的凉水，吃了大量的冷的食物，导致 热郁在胸膈了，不过对他说来，表现不是 烦而是喘。
太阳变证
1、栀子豉汤证 2、葛根芩连汤证
3、桂枝甘草汤证 4、阳虚饮停诸证
5、痞证
病案
患者，男，13岁，学生。2004年秋，外感发热，经输 液治疗1周，体温正常，心烦头晕，周身不适，时发呕吐， 不能上学，舌薄尖齐如刀切，色红无苔，脉数。 处以百合地黄汤合栀子豉汤：百合10克，生地30克， 栀子10克，豆豉10克，煎煮2次，混合后分2次温服，每日 1剂，并作心理开导。服2剂后，心烦、头晕大减，已不呕 吐。再服2剂，心情舒畅，继续上学去了。至今未复发。
【原文】火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍
骨牡蠣湯主之。 （118）
【原文】傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，
臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 主之。 （112）
医案
• 刘渡舟医案：宋先生与余同住一院，时常交谈 中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁， 坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其 舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神 不敛之所致。乃书：桂枝9克，炙甘草9克，龙骨 12克，牡蛎12克。凡3剂而病愈。 • 按语：舌谈苔白，脉弦而缓，按之无力，阳气 虚象端露。《素问·生气通天论》：“阳气者， 精则养神”，离宫火衰，失于潜养，神气浮越， 故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳， 龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治，三投而愈。
【原文】太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難， 四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20） （62）
【原文】發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝新加湯主之。
• 【原文】太陽病，項背強几几，無汗惡風， 葛根湯主之。（31） • 【原文】太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒， 身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之； 若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之 則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38） • 【原文】傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔， 發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不 利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。 （40）
2.葛根芩连汤证 ——协热利（1）
——邪热下迫大肠
病案
• 某患，初病时证见发热恶寒，头体俱痛之证， 乃太阳病是也。径服中药一剂后发热不退，体温 高达39度，说明表邪未解遂入里化热，临床证见 下利不止，且肛门灼热，渴欲饮冷，说明其证属 “热利”证，乃表邪入里化热，热邪内迫阳明大 肠，致大肠传导失职所致。一方面，说明热邪深 入于里；另一方面，说明其政表邪未解。综上所 述，本病乃太阳阳明合病之肠热下利证，其病机 侧重于阳明里热。诊断：太阳阳明合病之肠热下 利证；葛根芩连汤证。方药：葛根芩连汤（葛根 15g黄芩9g黄连9g炙甘草3g水煎服）
中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）
【原文】傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者， 梔子厚朴湯主之。 （79）
【原文】傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去， 微煩者，梔子幹姜湯主之。 （80）
栀子配豆豉，有很好的除烦作用。虽然两味 药非常便宜，又很常见，但它们的效力却不应 忽视。老师曾给我讲过这么一个故事，丹波元 简乃是日本名医，诊费也相当可观。一天诊治 一女子，诊为栀子豉汤证。丹波怜其家贫，特 不收诊费。不料其母见药只2味，又不收诊费， 以为病重，医生敷衍，大哭不肯取药。丹波闻 之，只好照收诊费，并许此病可治，母女才离 去。患者、家属皆以价贵者为良药，古今中外 皆然。
按：栀子，色赤形圆似心，豆豉色黑形似肾，两味联 用，有交通心肾之功。《中药学》言栀子清心除烦。日本 学者吉益东洞言豆豉“主治懊恼”，可见，此方为主治烦 躁的方剂。
1、栀子豉汤证 • 【原文】發汗後，水藥不得入口為逆。若更發汗， 必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠；若劇者， 必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣 者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯 主之。（76） • 【原文】發汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子 豉湯主之。（77） • 【原文】傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心
• 【原文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利
遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，
葛根黃芩黃連湯主之。（34）
医案
• 胡献国医案：车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主 诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利 尿、维持水电解平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频， 临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还 纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益 气汤治疗月余未见起色。诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重， 疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉 弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所 致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30克，黄芩10克， 黄连10克，甘草5克，木香5克，麻仁15克，杏仁10克，5剂。 • 一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能 自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。 随访一年，末见复发。 • 按语；本案患者因框患肝硬化腹水，利尿后损伤律液，使 肠道失润，大便秘结。又观其脉证，一派湿热之象，故断本案 为湿热下注，气机升降失调所致，有是证使用是方，不可落升 提中气之巢臼，经用葛根芩连汤清利肠中湿热，并加麻仁、杏 仁、木香等以润肠通便，果获良效。
郝万山讲伤寒论——宋耀志病案 某患者，过敏性哮喘两三年。每年的五一开 始发作，国庆节结束。冬天不发作，夏天发作。 中西药都用，但始终不能够让他不发作。到宋老 处求诊。 发病原因：五一劳动节游行的时候，从通县 就步行到天安门广场，头天晚上十一点就开始集 合，然后零点就开始走，走到天安门广场的时候， 走得又热又累又渴。咕咚咕咚喝的自来水是管子 的凉水啊，喝了很多，他自己怀里揣着油饼呢， 又吃了好多。结果，游行没有结束他就开始喘了。 从那以后，每年五一节开始喘，喘到国庆节为止。
茯苓桂枝白術甘草湯主之。（67）
【原文】太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱， 心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯 主之。（82）
医案
• 刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳 动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心 慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五 次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡， 苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方： • 茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6 克，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便 畅通而病愈。 • 按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔 豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得 以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者， 用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘 枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之 证机合，用之果获捷效。
【原文】發汗過多，其人叉手自冒心，心
下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64）
——发汗过多，损伤心阳，心失所养
医案
• 李白召医案：李某，女，21岁，1983年8月17日初 诊。其母代诉：年前与母吵嘴而病，开始郁郁寡欢， 不欲多言，后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或 语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下 之品、病无起色，迁延至今。见患者发育正常，面容 呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中 如物阻塞，脉浮大，舌淡苔白。病为癫疾，证届心阳 虚损。处方：桂枝45克，甘草20克，2剂，水煎。 • 服1剂，精神好转。2剂而嗜睡除，言语增，病情 稳定耳塞消失，自云如梦一场。效不更方，继服2剂， 彻愈。 • 按语：癫疾属阴，非阳药不化。本案原为肝郁， 怎奈屡经泻下，心阳必伤。证见叉手按胸，心悸耳聋， 乃桂枝甘草汤证无疑。然沉疴久病，又非重剂而不能 起，故倍增药量，功专力宏，单刀直入，效如桴鼓。 经方之妙，莫过于此矣。