临床科室医院感染管理[1]
科室医院感染管理小组职责
科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、监控护士组成，科主任、护士长分别任组长、副组长负责小组工作。
其主要职责：1.负责本科院系医院感染管理工作，根据本科院系医院感染特点，制定并实施管理制度。
2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。
3.监测医生疑似或确诊的散发性医院感染病例，督促被治疗医生积极开展病原学检查和药敏试验，做到诊断明确、及时报告、积极治疗4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。
5.监测护士应监测医院感染病例和感染环节，采取有效措施降低医院感染发生率。
6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。
7.组织和参加医院感染的培训和学习，不断提高管理水平，宣传医务人员的自我保护知识，预防各种传染病和锐器刺伤。
8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
9.监督检查本科系抗感染药物的使用情况。
10、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
临床监护医师的职责1、在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作；2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作；3.发现医院感染病例或疑似医院感染病例，及时监督采样，进行必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，定期或不定期（每周至少一次）向科长报告本科室医院感染管理的相关情况，并做好记录；4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感染管理科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查；5、负责监督本部门员工消毒、隔离和无菌技术操作的实施，发现问题及时提出改进措施；6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤；7.发现疫情趋势或医院感染暴发时，立即向科长和医院感染管理部报告，并积极协助专职人员进行流行病学调查，找出根本原因，采取有效控制措施；8、协助、配合医院感染专职人员开展医院感染专题研究，做好医院感染管理检测及其他临时工作。
临床科室医院感染管理质控标准
不能准确回答，1人次扣2分
4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资
料等
2
资料缺1项扣2分
教育培训
1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科
5
科室未派人参加培训扣当月科室院感
(20分)
室每一位医务人员。
质控分，人员未到1人次扣1分、迟
到10-30分钟，一人扣2分。
3
不符合要求1项扣1分
4、无菌物品与非无限物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破 损等不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。
3
不符合要求1项扣分
无菌物品过期每件扣10分可以倒扣
室、
处置室管理
1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2
不符合要求扣1分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小
时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
(18)分
3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换； 一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次； 多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
4
不符合要求扣2分
3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。
4
不符合要求扣2分
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒
30分钟，刷洗干净，干燥备用。
4
不符合要求扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，
医院临床科室医院感染管理小组职责
医院临床科室医院感染管理小组职责1.制定和更新医院感染管理制度和操作规范。
医院感染管理小组负责制定医院感染管理相关的制度和操作规范，确保各临床科室按照规定的程序和标准进行感染管理工作。
2.实施医院感染防控措施。
医院感染管理小组负责根据感染防控的最新科学原理和方法，制定和实施感染防控措施，包括手卫生、环境卫生、器械消毒和消毒灭菌等，以降低医院感染的风险。
3.监测和报告医院感染情况。
医院感染管理小组负责建立和完善医院感染监测系统，定期收集和分析医院感染相关的数据，及时掌握医院感染的发生情况。
同时，医院感染管理小组还负责报告医院感染的情况，向上级卫生行政部门和相关部门提供必要的数据和信息。
4.组织医院感染调查和处理工作。
医院感染管理小组负责组织医院感染的调查和处理工作。
一旦发生医院感染事件，医院感染管理小组将立即展开调查工作，搜集必要的证据和信息，确定感染的原因和责任，并采取相应的处理措施。
5.开展感染管理培训和教育。
医院感染管理小组负责组织感染管理培训和教育工作，培训医务人员对感染管理相关知识和技能，提高其在感染管理工作中的认识和应用能力。
同时，医院感染管理小组还负责宣传和普及感染管理知识，增强患者和家属的自我防护意识。
6.评估和改进医院感染管理工作。
医院感染管理小组负责评估医院感染管理工作的效果和效率，及时发现问题和不足，并提出改进措施。
同时，医院感染管理小组还负责对医院感染管理工作的成果进行总结和宣传，推广其他医院的学习和借鉴。
7.开展医学科研和学术交流。
医院感染管理小组负责开展医学科研和学术交流活动，推动医院感染管理工作的科学化和规范化。
通过参与学术会议、发表科研成果和与国内外同行交流，提高医院感染管理水平和学术影响力。
总之，医院临床科室医院感染管理小组的职责是确保医院感染管理工作的规范化和科学化，促进医院感染的预防和控制工作的顺利进行，降低医院感染的风险，保障患者的安全和健康。
医院感染管理小组的工作对于医院的长期发展和社会的发展都具有重要意义。
临床科室医院感染管理小组职责
临床科室医院感染管理小组职责
1、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。
2、负责本科室医院感染管理、传染病疫情管理、医疗废物管理、职业暴露、一次性医疗用品等管理的各项工作，根据本科室医院感染特点，制定管理制度与措施，落实本科室医院感染管理、控制、人员分工及经常性的管理教育工作。
3、组织科内人员认真学习和执行医院制定的有关医院感染管理的相关文件、制度及通知精神。
4、审核和监督本科室内发生的医院感染散发病例的报告工作，降低医院感染漏报率。
5、对医院感染病例及感染环节进行监测、分析，采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
6、监督本科室抗感染药物使用情况及治疗性使用抗感染药物患者治疗前的病原学送检。
7、督促本科室人员严格执行无菌技术操作与标准隔离技术应用。
8、做好对护工、保洁员、配膳员、陪护、探视人员的卫生学知识宣传与管理。
临床科室负责人医院感染管理职责
临床科室医院感染管理人员职责
一、科主任医院感染管理职责：
1、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。
2、带领科室医院感染管理小组成员根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准，全面管理监督感染计划的落实。
3、组织本科开展医院感染风险评估、感染性疾病MDT诊疗、本专业感染专题讨论，宣传预防感染的知识。
4、了解本科室/病区医院感染情况、主要医院感染监测指标，指导本科室/病区采取有效措施落实指标的控制与改善。
5、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。
6、发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感管理部、医务部报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。
7、选派并支持培养科室优秀的医院感染管理兼职医师。
二、护士长医院感染管理职责：
1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。
2、督促并支持监测护士做好医院感染各项监控、风险评估工作。
3、组织开展对科室人员进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。
4、发现有医院感染问题及时向院感管理部反映或提出建议。
5、组织科室医院感染管理小组开展本科室专项医院感染持续改进项目。
6、发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感管理部、护理部报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。
7、选派并支持培养科室优秀的医院感染管理兼职护士。
临床科室医院感染管理小组会议
临床科室医院感染管理小组会议会议时间：2023年8月25日上午9:00-11:00会议地点：内科大楼会议室主持人：李主任参会人员：内科全体医护人员、感染管理科相关人员一、会议议程1. 分析近期内科医院感染情况及存在的问题2. 讨论改进措施和解决方案3. 培训医院感染防控知识4. 布置下一步感染管理工作二、会议内容1. 李主任首先对近期内科医院感染情况进行了详细的分析，指出了存在的问题和不足。
他强调，医院感染防控是关系到患者安全和医疗质量的重要工作，全体医护人员要提高认识，加强感染防控意识。
2. 感染管理科张科长就改进措施和解决方案提出了建议。
他建议，一是要加强患者入院前的评估，二是要加强医护人员的手卫生管理，三是提高感染病例的上报和监测力度，四是严格执行消毒隔离制度。
3. 张护士长就医院感染防控知识进行了培训。
她讲解了感染防控的基本知识、操作技能和注意事项，重点强调了无菌技术操作、手卫生、医用物品的消毒和灭菌等方面的内容。
4. 最后，李主任对下一步感染管理工作进行了布置。
他强调，一是要严格落实感染管理制度，二是要加强感染防控知识的培训，三是要提高感染病例的识别和处理能力，四是加强科室间的协作和沟通。
三、会议总结本次会议对近期内科医院感染情况进行了全面的分析和讨论，提出了改进措施和解决方案。
通过培训，全体医护人员的感染防控意识得到了提高，对感染防控知识有了更深入的了解。
下一步，内科将严格按照感染管理制度开展工作，加强感染防控知识的培训和实践，提高感染病例的识别和处理能力，确保患者安全和医疗质量。
会议记录人：张护士日期：2023年8月25日。
医院各部门在医院感染管理中职责
医院各部门在医院感染管理中职责医院感染管理是医疗机构保障患者安全的重要工作之一。
为了有效防控医院感染，各个部门在医院感染管理中都承担着不同的职责。
下面将详细介绍各个部门在医院感染管理中的职责。
1. 医务部门：医务部门是医院感染管理的核心部门，负责制定和实施医院感染管理的相关政策和制度。
他们负责组织开展医院感染监测和调查工作，制定感染防控的技术指南和操作规范，并进行培训和指导。
医务部门还负责协调各科室之间的合作，确保医院感染管理工作的顺利进行。
2. 护理部门：护理部门在医院感染管理中起着重要的作用。
他们负责制定和实施感染预防和控制的标准操作程序，确保医护人员的手卫生、穿戴防护用品等操作符合规范。
护理部门还负责监督患者的个人卫生，定期进行患者感染风险评估，并制定相应的防控措施。
此外，护理部门还负责对患者进行感染控制的教育和宣传工作，提高患者的自我保护意识。
3. 感染控制科：感染控制科是医院感染管理的专业部门，负责监测和预防医院感染。
他们负责采集、分析医院感染的相关数据，制定感染控制策略，并对医院感染进行调查和处理。
感染控制科还负责监督医院各科室的感染控制工作，提供技术支持和指导，确保医院感染管理工作的有效实施。
4. 临床科室：临床科室是医院感染管理的直接执行者。
他们负责患者的诊疗和护理工作，是医院感染发生和传播的主要场所。
临床科室应严格执行医院感染防控制度，包括手卫生、穿戴防护用品、消毒灭菌等方面的操作。
临床科室还应对感染高危患者进行识别和评估，制定个性化的感染防控措施，并定期进行感染风险评估。
5. 医学检验科：医学检验科在医院感染管理中承担着重要的角色。
他们负责对患者进行病原微生物的检测和鉴定工作，及时发现和诊断感染病例。
医学检验科还负责对医院环境、医疗器械和消毒灭菌过程进行监测，确保医院环境的清洁和无菌。
6. 药学部门：药学部门在医院感染管理中负责合理使用抗生素和其他抗感染药物。
他们负责制定和实施抗生素管理制度，监测抗生素的使用情况，并对医院内的耐药菌进行监测和评估。
临床科室医院感染管理制度
第一章总则第一条为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合本科室实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于临床科室所有医护人员、患者及其家属。
第三条临床科室医院感染管理工作遵循“预防为主、防治结合”的原则，确保患者和医护人员安全。
第二章组织与管理第四条成立临床科室医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等担任成员。
第五条临床科室医院感染管理小组负责：1. 组织实施本制度，监督、检查各项措施落实情况；2. 定期开展医院感染知识培训，提高医护人员防控意识；3. 调查、分析医院感染病例，及时采取控制措施；4. 协助医院感染管理科完成相关工作。
第六条临床科室医院感染管理小组下设：1. 感染监控组：负责监测、报告、调查、分析医院感染病例；2. 消毒隔离组：负责消毒、灭菌、隔离等工作的实施；3. 消毒培训组：负责医院感染知识的培训、考核。
第三章预防与控制措施第七条加强医护人员手卫生管理：1. 医护人员应按照《医院感染管理办法》要求，严格执行手卫生规范；2. 定期对手卫生情况进行检查，发现问题及时纠正。
第八条严格执行消毒、灭菌制度：1. 按照消毒、灭菌技术规范，对医疗器械、器具、物品等进行消毒、灭菌；2. 定期对消毒、灭菌效果进行监测。
第九条加强隔离措施：1. 根据患者病情，合理使用隔离措施，防止交叉感染；2. 严格执行隔离区域管理制度，确保隔离效果。
第十条加强环境卫生管理：1. 定期清洁、消毒科室环境，保持空气流通；2. 定期对地面、墙壁、门窗、家具等进行清洁、消毒。
第十一条加强医院感染病例管理：1. 及时报告、登记医院感染病例；2. 调查、分析医院感染病例，查找原因，采取措施；3. 对医院感染病例进行追踪管理，确保治愈。
第四章培训与考核第十二条定期对医护人员进行医院感染知识培训，提高防控意识。
第十三条定期对医护人员进行消毒、隔离技术操作考核，确保操作规范。
医院感染管理手册
临床科室医院感染管理工作手册科室：年度:填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。
2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。
3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。
4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。
5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。
6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。
体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。
7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。
原始资料妥善保存，以备查验。
8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。
9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。
10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。
（每季度结束后进行打印）11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。
目录1.医院感染管理组织架构 (1)2.科室院感管理小组成员 (1)3.临床科室院感管理小组工作职 (1)4.临床兼职感染管理监控医师职责 (2)5.临床兼职感染管理监控护士职责 (2)6.医务人员在医院感染管理中的职责 (3)8.医院感染管理小组年度计划 (4)9.第一季度（1）一季度医院感染管理小组会议记录 (5)（2）1-3月感染管理小组自查记录.......................................6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录....................................12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录....................................18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况 (21)（7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记 (22)（8）一季度医院感染管理数据登记表 (23)10.第二季度（1）二季度医院感染管理小组会议记录 (24)（2）4-6月感染管理小组自查记录....................................25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录....................................31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录....................................37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况 (40)（7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记 (40)（8）二季度医院感染管理数据登记表 (41)11.第三季度（1）三季度医院感染管理小组会议记录 (42)（2）7-9月感染管理小组自查记录………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录………………………………55-57（6）三季度手卫生用品使用情况 (58)（7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记 (58)（8）三季度医院感染管理数据登记表 (59)12.第四季度（1）四季度医院感染管理小组会议记录 (60)（2）10-12月感染管理小组自查记录……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录……………………………67-69 （4）10-12月医院感染病例登记、分析及整改记录………………70-72（5）四季度医院感染培训考核记录....................................73-75 （6）四季度手卫生用品使用情况 (76)（7）四季度科室医务人员发生职业暴露登记 (76)（8）四季度医院感染管理数据登记表 (77)13.全年医院感染管理数据统计表汇总 (78)14.病原微生物送检记录……………………………………………79-8015.消毒灭菌及环境卫生学监测记录………………………………81-8416.医院感染管理质量检查反馈、整改措施单 (85)17.上半年科室医院感染管理工作总结 (86)18.全年科室医院感染管理工作总结 (87)19.附页(1)消毒灭菌及环境卫生学监测标准 (88)(2)医院感染质量控制指标计算方法.................................89-91 （3）2018年患者十大安全目标之（七）：减少医院相关性感染 (91)医院感染管理三级组织机构图（分管院长任主任委员）（专职人员）（临床、医技、护士）科室医院感染管理小组成员组长（科主任)：副组长(护士长）：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室特点，制定本科室管理制度，计划并组织实施。
临床科室医院感染管理小组感染管理职责
对改进措施进行跟踪和评估
设立监测指标
设立科学的监测指标，对改进措施的实施效果进行监测和评估 。
数据分析和反馈
定期对监测数据进行统计和分析，及时反馈实施情况，调整改 进措施。
定期评估和报告
定期对改进措施进行评估，撰写评估报告，向医院感染管理委 员会报告。
06
临床科室医院感染管理小组对外交流 与合作
与患者及其家属沟通协作
小组需与患者及其家属保持良好的沟通协作关系，及时解答患者及其家属的疑问和困惑， 提高患者的依从性和满意度。
02
临床科室医院感染管理小组感染预防 与控制
制定和执行感染预防与控制政策
结合医院感染防控要求，制定并完善本科室感染防控规章 制度和操作流程。
针对本科室常况。
调查感染原因
对感染病例进行调查，分析感染发 生的原因。
提出针对性的改进措施
01
制定改进计划
根据监测、分析和调查的结果，制定改进计划，明确改进目标和措施
。
02
组织培训和教育
针对感染管理中的薄弱环节，组织相关人员进行培训和教育，提高感
染管理水平。
03
优化流程和规范
通过对感染管理流程的优化和规范，完善感染管理制度和操作规范。
对不规范行为及时予以纠正
在监督和评估过程中，如发现医务人员的感染管理行为不符合规范和标准，及时 予以纠正。
对纠正情况进行跟踪和评估，确保问题得到有效解决。
05
临床科室医院感染管理小组质量改进
分析感染管理中的问题
监测感染病例
对感染病例进行监测，发现感 染管理的薄弱环节。
分析感染趋势
通过对感染数据的统计和分析， 了解感染情况的走向和影响因素 。
临床科室医院感染管理小组由哪些人员组成？职责是什么？会议制度包括哪些内容？
临床科室医院感染管理小组由哪些人员组成？职责是什么？会议制度包括哪些内容？
1.临床科室医院感染管理小组的人员组成
临床科室医院感染管理小组主要由医生和护士组成，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，要求小组人员相对固定，医生宜具有主治医师以上职称。
2.临床科室医院感染管理小组的职责
根据《病区医院感染管理规范》(WS/T510- 2016)中4.1.3要求做好医院感染管理的各项工作。
3.会议制度
(1)定期召开科室感染管理会议，解决医院感染相关问题。
遇特殊问题随时召开。
(2)会议由组长主持，小组成员全部参加并签名。
(3)指定专人记录会议内容并存档。
临床科室医院感染管理考核标准(2024)
人管理 9.2 手 生。
1
（9项） 术病人 9.2.4 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
1
管理
9.2.5 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
1
9.2.6 外科医生要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培 养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
1
5.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗 器械、器具和物品应进行灭菌。
1
5.1 诊
疗用品 5.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
1
感控要 5.1.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
1
求 5.1.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
8.2.4 置管时间大于3d者，可持续夹闭，定时开放尿管。长期留置导尿管定期更换尿 管，普通导尿管7d〜10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿
1 1
袋同时更换。
8.2.5 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其 他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。
3.标准预 防措施
3.3 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口 罩等医用防护用品，并保证光线充足。
1
（7项） 3.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染
的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐 1
标准分 得分
4.1 应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒
临床科室医院感染管理ppt课件
.
25
ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点
考核：各项质量管理与改进制度、措施落实情况
了解对“病人收入、转出ICU标准与原则”的执行情况 查看护理记录本内容与病历记录一致性 ICU医护文书的书写规范与质量管理制度 对“有创操作”有制度、有记录、有知情同意书 有合理使用“抗生素”“胃肠道外营养”制度并能认真执
伤口依次进行 特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等就地严格隔离，
处置后进行 严格终末消毒 有每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫
.
15
病区
产房
布局合理，严格分区且标志明确 设隔离病房、隔离待产室（床） 清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室 污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车
.
13
治疗室、处置室、换药室、注射室 医院感染管理
室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚 有人员流动状态下空气消毒设施 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌 设有流动水洗手设施，配备消毒洗手液 医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须一人一用一灭菌 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体是否注明时间，
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28
ICU建筑设施的布局
ICU建筑布局 必须科学、合理、符合卫生学要求 ICU位置 建设在医院清洁的区域内，远离人流量大的交通
要口，门口有风淋设施 卫生设备 ICU应设有缓冲间，备有更衣柜、鞋柜、浴室、
手的清洗与消毒设备，洗（刷）手池的水龙头 开关应为脚踏式或感应式自动开关 空气消毒装置 每个床单位应安装空气净. 化安装装置或紫外线灯29
.
22
ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点
医院感染管理制度_1
医院感染管理制度医院感染管理制度11、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。
2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。
对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是载手套。
6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。
7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。
8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。
产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。
对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。
11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。
在感染性疾病流行期间，禁止探视。
13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
临床科室医院感染管理小组职责
临床科室医院传染办理小组职责之樊仲川亿创作一、认真落实医院传染的有关规章制度、尺度.二、担任本科室医院传染办理的各项任务,督促本科医院传染各项规章制度的落实.三、对医院传染病例及传染环节进行监测,采纳有效预防与控制措施,降低本科室医院传染病发率.发明有医院传染流行趋势时,及时陈述医院传染办理科,并积极协助调查.四、发明医院传染病例督促主管医生及时陈述并送病原学检验及药敏试验.五、担任监督本科室医师合理使用抗菌药物,严格掌握使用指征,分级使用抗菌药物；护士应按照各类抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,不雅察病人用药后的反响,需要时向经治医师陈述.六、每月组织一次本科室预防、控制医院传染知识的培训,并做好记录.七、督促本科室人员严格执行无菌操纵技术、消毒隔离制度、医务人员手卫生规范,每月将质控结果上报至医院传染办理科.八、在医院传染办理科的指导下,具体做好各项监测任务,并做好记录.临床科室医院传染办理监控医生职责一、检查督促本科室医院传染监控计划的落实、抗菌药物合理使用、无菌技术操纵及医务人员手卫生规范.二、了解掌握本科住院病人的基本情况,疑似传染产生时,督促主管医生及时做细菌培养、药敏试验及其它有关检查.三、担任本科室传染病例的监测和诊断,督促主管医生陈述传染病例,检查医院传染漏报任务.四、担任办理住院医师填报医院传染病例登记本和医院传染病例陈述卡.五、担任对新上岗人员进行有关医院传染预防控制知识和各项规章制度的教育培训.六、全面了解科室医院传染动态,发明问题及时陈述科主任并提出意见和建议,定期进行总结.经常与院感科联系,出现医院传染流行迸发或疑似迸发时,要立即上报并协助调查,落实、检查控制情况.临床科室医院传染办理监控护士职责一、协助护士长做好本科各项消毒隔离任务,传染病人的办理.二、指导本科医务人员正确、合理使用消毒剂,做好手卫生规范及团体防护任务.三、定期督查各类消毒、灭菌物品的储存和使用；对过期、不合格物品应及时改换,重新进行清洗、消毒或灭菌.四、担任本科空气、物体概略、医务人员手、消毒灭菌剂等的微生物学监测,每月上报监测结果,对发明的问题及时反响医院传染办理科,并积极配合,采纳有效控制措施.五、指导和协助本科护士对微生物标本的正确收集和运送,确保送检标本的质量.六、及时了解本科医院传染产生情况.对出现流行或迸发时,在医院传染办理科的指导下做好各项控制任务.七、担任督促落实本科室医疗废料的分类办理.八、担任本科护理人员的医院传染办理知识培训任务.。