体检人群早期胃癌筛查及风险评估应用研究

由科技部、 国家卫生计生委、总后勤部卫生部共同发起，上 海长海医院牵头，全国多家医院共同协作。目前 内蒙古医学院附属医院体检中心已开展此项目。
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方法
试验分组 入选总病例数2000例。将“G-17 ≤ 1pmol/L或 G-17≥15”定义为G-17（+），将“PGⅠ≤ 70ng/ml 且PGⅠ/PGⅡ≤7.0”定义为PG（+），然 后将研究对象分为A、B、C、D四组： A组：G-17（-），PG（-）； B组：G-17（+），PG（-）； B组：G-17（-），PG（+）； C组：G-17（+），PG（+）。
哪些人更应该做筛查？
我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此 建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。约半数患者 可无报警症状（消化道出血、呕吐、消瘦、上腹 部不适、上腹部肿块等），45岁以下患者发生报 警症状的比例更低，因此不应因无报警症状而排 除筛查对象。约10%的胃癌表现为家族聚集性，胃 癌患者亲属的胃癌发病率较无胃癌家族史者高4倍 。
A组：胃癌风险低、根据临床需要行胃镜检查， 定期复查G17、PG。 B组：有胃癌风险，根据临床需要行胃镜精查， 如果胃镜正常，需每年复查G17、PG，如重度萎缩 、肠化、低级别瘤，每年行胃镜精查。 C组：胃癌高风险，需要做胃镜精查。如果为非 胃癌，要定期随访。如为早期胃癌高级别瘤病变 ，需要作ESD等微创治疗。如为进展期胃癌需要外 科手术。
体检人群早期胃癌筛查及风险评估应用研究
胃癌（gastric cancer，GC）是最常见的 消化道肿瘤疾病之一。近几十年来，尽管 其发病率和死亡率逐渐下降，但全球胃癌 每年新增病例仍然在一百万以上、死亡率 位于癌症死因第2位。
我国是胃癌高发国，每年新增病例和死亡 病例约占世界一半，2012年肿瘤报告中， 我国胃癌发病率排在恶性肿瘤第2位。胃癌 预后和临床进展有关，早期胃癌的5年生存 率达到90%以上，进展期胃癌则低于20%， 我国的早期胃癌的检出率低于10%。
体检筛查标准
1、年龄40～80周岁，性别不限。 2、胃癌高危人群 3、既往幽门螺杆菌感染者：血清抗HP-IgG阳性者（＞ 30IU）,或C13、C14呼气试验阳性者，或粪HP抗原检测阳 性者。 既往有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、恶性贫血等癌前疾病 ，胃粘膜中度肠上皮化生、上皮内瘤变等癌前病变。 4、胃癌患者一级亲属（包括父母，兄弟姐妹等）。 5、高盐饮食（平均盐摄入量大于20克/天） 6、喜食腌熏煎烤炸食品（平均3顿/周） 7、吸烟（平均吸烟量大于200支/年） 8、重度饮酒（平均折合酒精量50克/天）
筛查项目
血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测： PG 浓度和（或）PG 1/PG2比值下降对于萎缩性胃炎 具有提示作用，通常使用PG浓度≤70 g/L且 PG1/PG2 ≤3.0作为诊断萎缩性胃炎的临界值，国 内高发区胃癌筛查采用PG浓度≤70 g/L且PG1 /PG2<7.0。
胃蛋白酶原，由泌酸腺的主细胞合成，在胃腔内 经盐酸或已有活性的胃蛋白酶作用变成胃蛋白酶 ，将蛋白质分解成膘、胨及少量多肽。该酶作用 的最适pH为2，进入小肠后，酶活性丧失。
胃癌时，胃泌素的变化与病变部位有关，胃体癌 时血清胃泌素明显升高，而胃窦癌时，胃泌素分 泌减少。
G-17：胃泌素17检测
血清G-17检测可反映胃窦部黏膜萎缩情况。血清 G-17水平取决于胃内酸度和胃窦部G细胞数量。因 此，高胃酸以及胃窦部萎缩患者的空腹血清 G-17 浓度较低。与血清PG检测相结合，血清G-17浓度 检测可诊断胃窦（G-17水平降低）或仅局限于胃 体（G-17水平升高）的萎缩性胃炎。因此，建议 联合检测血清G-17、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值和Hp抗 体，以增加评估胃黏膜萎缩范围和程度的准确性 。
排除标准
1.有严重的心、肝、肾功能不全，或精神疾患。 2.胃部手术史（包括外科手术、微创EMR、ESD） 。 3.正在使用或就诊前两周内使用PPI、制酸剂、 护胃剂等。 4.正在服用阿司匹林、华法林等抗凝药者，或存 在凝血功能障碍者。 5.研究人员认为不适合参加本研究者。 6.未签署知情同意书者。
胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前体，根据其生化性质 和免疫原性将其分成2个亚群，1-5组分的免疫原 性相同，称为胃蛋白酶原I，主要由胃底腺的主细 胞和黏液颈细胞分泌;组分6和7被称为胃蛋白酶原 II，除由胃底腺的主细胞和黏液颈细胞分泌外， 贲门腺和胃窦的幽门腺的黏液颈细胞以及十二指 肠上段也能产生胃蛋白酶原II。
方法
采用安全，无创经济的胃泌素17 联合胃蛋白酶 原在体检人群中进行多中心胃癌早期筛查应用研 究，建立胃癌早期筛查资料库；为早期胃癌的预 防和健康管理提供科学依据，并探索部分早期胃 癌的健康干预措施。
哪些人更应该做筛查？ 胃癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以下人 群发病率较低。多数亚洲国家设定40～45岁为胃 癌筛查的起始临界年龄，在胃癌高发地区，如日 本、韩国等将胃癌筛查年龄提前至40岁。
方法
（三）阳性结果行胃镜检查 （四）样本量估计：3年达到2000例 （五）研究数据的统计分析方法 采用SPSS19.0统计软件。用卡方检验比较各组早 期胃癌、胃癌的检出率；用特异度、敏感度、准 确度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数评价 胃泌素-17联合胃蛋白酶原对胃癌筛查价值。
总结
采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群， 继而进行有目的的内镜精查（intensive endoscopic examination ）是较为可行的诊断策 略。
胃蛋白酶原的临床意义
血清PG水平反映了不同部位胃粘膜的形态和功能 :PGI是检测胃泌酸腺细胞功能的指针，胃酸分泌 增多PGI升高，分泌减少或胃粘膜腺体萎缩PGI降 低;PGII与胃底粘膜病变的相关性较大(相对于胃 窦粘膜)，其升高与胃底腺管萎缩、胃上皮化生或 假幽门腺化生、异型增值有关;PGI/II比值进行性 降低与胃粘膜萎缩进展相关。因此，联合测定PGI 和PGII比值可起到胃底腺粘膜"血清学活检"的作 用。
血清胃蛋白酶原与HP感染 根据血清PG检测和H.pylori抗体检测结果可以有 效对患者的胃癌患病风险进行分层，并决定进一 步的检查策略。根据胃癌风险分级，A级，PG（— ）H.pylori（—）患者可不行内镜检查，B级，PG （—）H.pylori （+）患者至少每3年行1次内镜 检查；C级，PG（+）H.pylori（+）患者至少每2 年行1次内镜检查；D级，PG（+）H.pylori（-） 患 者应每年行1次内镜检查。
但需要注意的是当萎缩仅局限于胃窦时，PG及 PG1 /PG2 比值正常。血清PG水平在短时间内较为 稳定，可每5年左右重复进行检测。本部分检测不 针对胃食管交界部癌（贲门癌）。
胃泌素17
胃泌素是由胃窦部及十二指肠近端黏膜中G细胞 分泌的一种胃肠激素，主要刺激壁细胞分泌盐酸 ，还能刺激胰液和胆汁的分泌，也有轻微地刺激 主细胞分泌胃蛋白酶原等作用。
在消化内镜检查普及率方面，与发达国家相比， 我国胃镜开展率为美国的2/3，肠镜开展率仅为美 国的1/10，与我国作为消化道肿瘤高发病率国家 的现状不相匹配，导致消化道肿瘤的诊断偏晚。 因此，用简便易行的方法对胃癌高危人群进行胃 癌筛查，提高早期胃癌的检出率是胃癌防控的重 要策略之一。
胃癌筛查技术包括胃镜、钡餐影像学和血清学等 方法。随着内镜诊疗技术的发展，胃镜筛查运用 越来越广泛，其敏感度比钡餐影像学更高。然而 “痛苦、需要一定的技术设备”等缺点，限制了 胃镜检查在大规模的胃癌筛查中的应用。钡餐影 像学或结合胃镜运用于胃癌筛查，从1960 年运用 至今，日本的胃癌死亡率降低了40%-60%。然而， 影像学筛查由于存在一定放射性，患者依从性差 ，且容易漏掉平坦和非凹陷性等病变。
胃癌筛查（gastric cancer screening），作为 胃癌高发地区的肿瘤防控策略，已经在日本、韩 国等东亚国家陆续开展。在日本，每年参加胃癌 筛查人数约3，000，000-5,000,000，胃癌检出总 病例数约3000-6000，其中早期胃癌占50%-70%。 自2002 年韩国实施胃癌普查计划以来，无症状人 群的胃癌早期诊断率达到70%以上。在国内某些胃 癌高发地区采用“胃蛋白酶原-胃镜”序贯筛查方 法，胃癌早期诊断率也达到50%以上。
事实上，早期胃肠癌的检出率越高，则肿瘤的病 死率会显著降低，可间接节约大量医疗资源。
最好的胃肠癌普查方法是内镜检查，发达国家内 镜普查的工作开展较好，故早期胃肠癌诊断率较 高。
日本和欧美国家长期重视消化道肿瘤的早期筛查 工作，例如日本制定了50岁以上人群的胃癌内镜 筛查策略，将早期胃癌的诊断率提高到70%以上； 美国制定了45岁以上人群的结肠癌筛查策略（粪 便隐血+结肠镜），尽管其发病率比我国高一倍， 但结肠癌的病死率低至9.2/10万。
血清学ABC 法早期胃癌筛查，即胃泌素17，胃蛋 白酶原（PGⅠ、PGⅡ和PGR）血清学检测，具有无 创、简便易行和花费少等优点，已广泛运用于胃 癌和癌前病变的筛查，在日本、韩国、芬兰、挪 威等国家已经列入国家胃癌防控计划。2015 年1 月在上海举办的“中国早期胃癌筛查国际研讨会 ”上，经过与会专家的热烈讨论，达成共识，明 确了该筛查国内试行界值、随访策略。