动脉导管未闭

手术治疗原则及禁忌症
1）早产儿动脉导管未闭：早产儿动脉导管未闭发生率远较足月产儿高，但自然闭合率亦较 高，首选消炎痛治疗常可见效。对于不适宜消炎痛治疗或消炎治疗失败且伴有不能控 制的心衰和/或呼吸窘迫者，以往对于采用保守治疗（机械通气支持、输液限制、强心 利尿）还是手术治疗存在争议，目前多主张积极手术，可减少对呼吸机支持及氧疗的 依赖，缩短住院时间。
• 肺动脉高压虽然可在2岁以下的新生儿动脉导管未闭患儿中出现，但明显的 肺动脉高压征候大都在年龄较大才表现出头晕、气促、咯血。活动后发绀(多 以下半身发绀明显)。若并发亚急性心内膜炎，则有发热、食欲不振、出汗等 全身症状。心内膜炎在儿童期很少发生，而以青年期多见。
体征：
• 1．最突出的体征是在胸骨左缘第二肋间有响亮的连续性机器声样杂音，占 据几乎整个收缩期与舒张期，在收缩末期最响并伴有震颤，向左上胸及背部 传播。个别病人杂音最响位置可能在第一肋间或第三肋间。在婴儿期、伴有 肺动脉高压或并发充血性心力衰竭者，由于主动脉与肺动脉之间压力阶差发 生变化，以致可能并无此连续性杂音，而只有收缩期杂音或无显著杂音。
但是对于有赘生物形成（常在其肺动脉端）并脱落形成栓塞、有假性动脉瘤形成，或 者感染难以控制，应限期在体外循环下手术。 5）合并严重肺动脉高压、形成右向左分流为主，出现紫绀和杵状指，即发展为艾森曼格综 合征者为手术禁忌。此时未闭的动脉导管已经成为了病人的生命安全阀，如果将未闭 的动脉导管结扎，将使病人立即发生右心功能衰竭而死亡；有的病人如果动脉导管呈 瘤样改变，也不可用结扎的方法治疗，术中易发生无法处理的大出血。
2）婴儿动脉导管未闭：一般不考虑在1岁之内手术，因为仍有自然闭合的可能性。在先心 病并发心衰者中以动脉导管未闭居多。粗大动脉导管未闭反复发生心衰、肺炎，且难 以控制者即应手术，但也尽可能推迟至3月龄以后。
3）幼儿以上年龄病人：一经确诊，即应进行动脉导管未闭手术，不受年龄限制。 4）合并细菌性心内膜炎：原则上应先经抗生素治疗，待感染控制2~3个月以后再行手术，
病理解剖：
• 未闭动脉导管的大小、长短和形态不一，一般分为三型：
•
①管型：导管长度多在1cm左边，直径粗细不等
•
②漏斗型：长度与管型相似，但其近主动脉端粗大、向
肺动脉端逐渐变窄
•
③窗型：肺动脉与主动脉紧贴，两者之间为一孔道，直
径往往大。出生后动脉导管关闭的机制包括多种因素，在组
织结构方面，动脉导管的肌层丰富，含有大量凹凸不平的螺
旋状弹性纤维组织，易于收缩闭塞。而出生后提循环中氧分
压的增高，强烈刺激动脉导管平滑肌收缩。
发病机理：
• 先天动脉导管未闭发病机理是主动脉收缩压与舒张压均比 肺动脉的收缩压与舒张压要高，故发生连续的血液左向右 的分流。动脉导管未闭肺循环要同时接受右心室排出的血 液和从动脉导管分流来的主动脉血液，因此血流量加大。 肺静脉回流左心室的血液也增加，左心室负荷增加，肺循 环压力重，左右心室肥厚，肺动脉高压。动脉导管未闭当 脉动脉压力超过主动脉的压力时又可发生血液右向左的分 流，临床上即出现紫绀。
• 2．分流量较大的病人可有心脏浊音界增大，心尖搏动增强，心尖区有舒张 期杂音（相对性二尖瓣狭窄），肺动脉瓣区第二心音增强或分裂（但多被杂 音所掩没而不易听到），类似主动脉瓣关闭不全的周围循环体征，包括脉压 增宽、水冲脉、毛细血管搏动和周围动脉枪击声等。
• 3．少数并发显著肺动脉高压引起右至左分流的病人，可能仅在肺动脉瓣区 听到舒张期的吹风样杂音（相对性肺动脉瓣关闭不全），并有紫绀，此种紫 闭的症状表现为：早产儿患新生儿动脉导管未闭常引起心 衰，加重呼吸困难，特别是巨大的未闭导管在婴儿时期即可因左心衰竭而产 生气促、心动过速和急性呼吸困难，哺乳时更明显，且易患感冒以及上呼吸 道感染、肺炎等,另外绝大多数患儿体重不增。在新生儿动脉导管未闭并发肺 动肺高压和逆向分流的病儿，则出现劳累后气急，口唇等紫绀，以下半身紫 绀较上半身明显, 而左上肢较右上肢为重。当病人并发心内膜炎或导管内膜 炎时，则出现体温升高, 出汗，肝大，心力衰竭，食欲不振，体重减轻，胸 痛和周围血管栓塞等症状。
辅助检查
• 心电图检查，轻者可无明显异常变化，典型表现示电轴电偏、左心室高电压 或左心室肥大。肺动脉高压明显者，示左、右心室均肥大。晚期则以右心室 肥大为主，并有心肥损害表现。
• 超声显像检查，可见动脉导管及其与主动脉、肺动脉沟通的情况。 • 胸部X线检查，示心影增大，早期为左心室增大，晚期时右心室亦增大，分
流量较多者左心房亦扩大。升主动脉和主动脉弓阴影增宽。肺动脉段突出。 肺动脉分支增粗，肺野充血。有时透视下可见肺门“舞蹈”征。 • 心导管检查：典型的动脉导管未闭一般可不必做心导管检查，只是在确诊困 难时选用。肺动脉血氧含量高于右室血氧含量0．5％以上，部分病例心导管 可通过动脉导管进入降主动脉，逆行主动脉造影可见主动脉与肺动脉同时显 影，未闭动脉导管也能显影。
手术方式
• 一般手术法和体外循环手术法。前者又分为结扎法、钳闭 法和切断缝合法，可据患者年龄、导管类型、肺动脉压高 低、技术设备条件等加以选择。小儿动脉导管细长管型者 可采用结扎法和钳闭法，简便安全有效，是最常用的方法。 导管粗短窗型者，结扎不易完全闭合管腔，且易撕破管壁， 宜作切断缝合。18岁以上成人伴有肺动脉高压或血管壁钙 化，粗大动脉导管以及导管再通，都应考虑施行体外循环 缝闭术，虽然比较复杂，手术创伤也较大，但安全可靠。
动脉导管未闭
胚胎学原理:
动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。由于该 时肺不主呼吸功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而 左心室的血液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式 所必需。出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司 其职，不久导管因废用即自选闭合。 • 动脉导管未闭是小儿先天性心脏病常见类型之一，占先天性心脏病发 病总数的15％，出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80％在生后 3个月解剖性关闭。到一年，在解剖学上应完全关闭。若持续开放， 并产生病理，生理改变，即称动脉导管未闭。