医疗机构分级管理评定标准及申请表

附件1：新农合定点医疗机构分级管理等级评定标准序评审主要内容评审办法分值备注号项目 1、组织体系及制度建设：实行“院领导负责制”，明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作，设置新农合管听取汇报，查阅有关理职能科室，配备专职管理人员和工作人员，有专门的办公文件资料及会议记3分场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履录，查看现场。行协议的具体措施。2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管基础查看日常报表资料，理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供 1 管理通过各级经办机构3分需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处 (10) 了解。理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。 3、便民医疗服务：在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌，设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等，公听取汇报，查阅有关布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目文件资料，查看现4分和价格，有专人负责新农合政策咨询及意见投诉，公布咨询场。和投诉电话，对投诉问题及时调查处理，并及时反馈。 4、参合身份核实：实行“首问负责制”，审核参合人员新农听取汇报，查阅有关合证(卡)，核实参合患者身份信息，在医院信息管理系统及文件资料，查看现4分参合患者病历上标注新农合类别，按照要求认真填写新农合场。病人相关信息核查表，如《外伤性质认定申请表》。就医5、严格执行出入院标准：严格执行各类疾病出入院标准和抽查病历资料，通过 2 管理重症监护病床收治标准；不推诿、拒诊参合患者，特别是符6分各级经办机构了解。

(14) 合单病种付费标准的参合患者。6、充分保障参合患者知情权:按照

规定为参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院费用一日清单、入院证明、出抽查病历及参合患4分院小结、发票等资料；建立自费项目参合患者知情签字确认者报销资料。制度。7、处方、病历书写规范：按照要求规范书写处方、病历，保证清晰、准确、完整;严格执行《处方管理办法》,药品使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性抽查一定比例处方6分化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称,且每张处方不和病历。医疗得超过5种药；病历记录规范，检查治疗与疾病诊断及病程质量记录相符。 3 管理8、诊疗规范：严格执行各类疾病的临床路径、《抗菌药物临 (12) 床应用指导原则》，以及其他诊疗服务规范，保证合理检查、抽查一定比例处方合理治疗、合理用药，防止服务过度，同时对于限额付费、6分和病历。定额付费患者要严格执行出院标准，防止提供服务不足；出入院诊断符合率较高。 1

9、严格执行物价标准：严格执行市、市物价部门规定的收抽查一定比例处方4分费标准，不私立项目收费或提高收费标准，并将检查、治疗、和病历,查看文件资药品各项项目的收费标准对外公布。料及现场。 10、门诊管理：次均门(急)诊费用、人均门(急)诊费用、次均门(急)诊费用增长率、人年均门诊大病(慢性病)费用等合抽查处方，统计日常具体指标详见市理控制。门诊用药实行定量管理，单张门诊处方用药量急诊报表及信息管理系3分合管办相关文件和普通患者分别不超过3和7天，同类药无重复开方。规统资料。及规定范门诊统筹管理（详见门诊统筹管理办法）11、住院管理：积极开展支付方式改革，“五大目标管理”抽查病历，统计日常具体指标详见市医疗控制在范围内。出院带药执行处方规定，

一般急性疾病和慢15报表及信息管理系合管办相关文件费用性疾病出院带药分别不超过 3和 7天用量，品种和数量适分 4 统资料。及规定管理当。 (37) 12、药品管理：严格执行宜都市新农合报销药品目录及抗生抽查处方、病历，统具体指标详见市素使用有关规定，目录外药品费用占药品总费用的比例和药计日常报表及信息5分合管办相关文件费占住院总费用的比例控制在合理范围内，无大处方、人情管理系统资料。及规定方，在保证患者救治需要的前提下实行梯度用药。13、大型检查等管理：严格掌握入院、治疗、手术、大型设具体指标详见市5分合管办相关文件备检查、出院等指征和标准，大型设备检查主要诊断阳性率、抽查病历。及规定一般疾病检查检验费用占总医疗费用的比例等指标合理。

14、参合患者受益情况：符合报销范围内医疗费用占总医疗统计日常报表及信5分费用比例较高，参合患者自费比例较低。息管理系统资料。

15、系统对接：有完善的医院内部信息管理系统( HIS)，且听取汇报，查阅有关满足新农合信息管理工作需要，按要求实现HIS与新农合信文件资料，查看现4分息管理系统的对接，并能顺利实施即时结报，数据准确、详场。细，信息传输通畅。信息化管16、数据提供：按新农合管理经办机构要求及时上报相关统查看相关报表资料， 5 理计报表及结算数据资料，整理完善报销资料，保证上报资料、通过各级经办机构4分了解。

(12) 数据的真实性、完整性、准确性、条理性。听取汇报,查阅有关17、安全性：维护参合患者就医、报销数据信息的安全性，文件资料,查看现4分定期维护信息管理系统，做好数据安全备份。场。制定调查表，调查一18、参合人员对医疗机构医疗服务质量满意度较高。 5分社会定数

量参合患者。满意制定调查表，调查管19、新农合管理经办机构对医疗机构服务参合人员满意度较 6 度评5分理经办人员。高。价查阅有关文件资料，20、相关部门审计、专项检查无违规、违纪情况。举报投诉(15) 5分查看现场。经查实后无违反新农合政策规定的问题存在。注：按照各评审项目内容，在规定的分值要求内对评审内容酌情扣分。2

附件2：新农合定点医疗机构分级管理等级评定申请表单位名称申请评定的类别与等级(AAA、AA、A) 组织机构代码法定代表人所有制形式机构类别医院等级联系人及 (三甲、三乙等) 联系电话新农合管理科室单位地址医疗机构执业许可证号(需附复印件) 获得的专项医疗技术和 (需附批准文件) 专项诊疗科目许可其中 / 总人数高级职称中级职称初级职称卫生医生技术护士人员医技人员构成其他人员合计科室床位数科室床位数科室床位数临床科室设置及病床数其中(单位：万元) 住院总收入 / 出院人次药品检查治疗其他（万元）医疗费用费用费用费用费用 2009年情况2010年大型设备检平均实际住院例均实际住目录外药 / 查阳性率住院日费用院发生费用品占总费新农合 (%) (天/人) 补偿率(%) (元) 用比例(%) 补偿 2009年情况 2010年 3

申请内容 (申请单位印章) 法定代表人签字：年月日评审组评审意见评审组组长签字：年月日县级卫生行政管理部门 (单位印章) 意见年月日市(州)级卫生行政管理部门 (单位印章) 意