2020年呼吸内科完整病历

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呼吸内科完整病历

呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月;现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠;无气急、气喘、咯血及盗汗;每次持续约7～10天,经服四环素、枸橼酸维静宁咳必清等药即可好转;每年发作2～3次,多在秋末冬初时;工作、生活不受影响;1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急;每日痰量约10～20ml,为白色泡沫样;红青霉素等药物治疗可缓解;每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解;上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理;曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿;常服用止咳、化痰、平喘药;1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性;时有发热多在38℃左右;痰量每日50～60ml,仍为白色泡沫样;发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿;动则气急、心悸加重;去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病;经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退;出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急;今年11月23日受凉后,上述症状又发作;痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐;经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转;今日下午来我院就诊,血像：白细胞11×109/L11000/μl,中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院;过去史平素身体较差;幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”;近10年未作预防接种;五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史;牙因龋病拔除;呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史;循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史;消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史;1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”;目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感;血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史;泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”;目前尚有排尿困难,夜间尿频;神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史;运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史;内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史;外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史出生原籍,23岁来沪,至今未去外地;无血吸虫疫水接触史;吸烟40年,每日10支左右,1981年已戒烟无饮酒史;担任琴师40年,有长期松香接触史;1976年退休;妻健在;家族史父1955年病故,死因不明;母1957年死于肺气肿;否认家族中遗传病史及慢性传染病史;一子三女身体均健康;体格检查一般情况体温℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压发育正常,营养中等;神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位;呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作;皮肤色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节;淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个,质软,无压痛或粘连;其余浅表淋巴结未触及;头部头颅：无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃;眼部：眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫;眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如;睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕;巩膜无黄染;角膜透明,无溃疡、斑翳;瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏;耳部：耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常;鼻部：鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛;口腔：无特殊气味;唇发绀,无疱疹及口角糜烂;口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,缺齿;齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着;伸舌居中;扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑;颈部对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性;气管居中;甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音;胸部胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动;胸壁无静脉怒张及压痛;双乳部无压痛,未触及肿块;肺脏视诊：呼吸运动两侧对称,节律规则;触诊：两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感;叩诊：两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度不明显;听诊：两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音;未闻及胸膜摩擦音;心脏视诊：心前区无隆起;剑突下可见心尖搏动,范围较弥散;触诊：剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤;叩诊：心浊音界叩不清;听诊：心音弱,心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音;腹部视诊：腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在;触诊：腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘钝,触痛轻；脾未触及;全腹未触及包块;叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛;听诊：肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音;外阴及肛门发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛;肛门无痔、瘘;直肠指诊,前列腺Ⅱo肥大,质中,表面光滑,中央沟消失;脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊;神经系四肢运动及感觉良好;膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性;检验及其他检查血像：红细胞计数×1012/L480万/μl,血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L11000,中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%;胸部X线片：两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm;心影大小正常;小结患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院;自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7～10天即可好转,每年发作2～3次,1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解;上楼、干重活时有气急感;1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿;近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理;半月前受凉后,上述症状又发作;于今日收容入院;母因“肺气肿”于1950年病故;患者担任琴师40余年,有长期松香接触史;体检：体温℃,脉搏104/min,呼吸32/min;血压90/60mmHg;神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀;颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征;两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音;心尖搏动剑突下明显;肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及;双下肢凹陷性浮肿;血像：白细胞计数11×109/L11000,中性80%;胸片提示慢性气管炎,肺气肿；右肺下动脉干横径18mm;最后诊断2009-12-8 初步诊断1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度慢性肺源性心脏病,心力衰竭, 2.胃下垂心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大2.胃下垂4.缺齿,3.前列腺肥大4.缺齿,。

呼吸科病历范文

呼吸科病历范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这喘气就跟拉风箱似的，有好几天了，可难受了。

”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道。

这喘气不顺、咳嗽的情况已经持续了大概[X]天。

三、现病史。

患者开始是觉得有点着凉了，喉咙有点痒痒的，就没太在意。

谁知道过了一天，那咳嗽就开始了，一阵一阵的，有时候咳得眼泪都出来了。

而且喘气也变得困难起来，就像有个小怪兽在胸口堵着似的。

活动的时候就更严重了，以前上楼梯不费劲，现在走几步就得停下来喘半天。

晚上睡觉也不安生，平躺着就觉得气不够用，只能垫个高枕头或者半躺着才能勉强睡着。

也没什么痰，偶尔有点也是白色的，量很少。

自己在家吃了点止咳药，可根本不管用啊，这才着急忙慌地来医院了。

四、既往史。

患者身体以前还算可以，就是小时候得过肺炎，不过早就治好了。

平时也没什么慢性病，血压、血糖啥的都正常。

不过呢，患者是个老烟民了，一天得抽个[X]根烟，这烟龄都有[X]年了。

患者有点不好意思地说：“大夫，我知道抽烟不好，可这烟啊，一时半会儿还真戒不了。

”五、家族史。

家里人身体都还算健康，没听说有什么遗传性的呼吸系统疾病。

就是患者的爷爷以前有慢性支气管炎，不过患者觉得自己应该和爷爷的病没什么关系，毕竟爷爷年纪大了才得的那病。

六、体格检查。

1. 一般状况。

患者走进诊室的时候，就有点气喘吁吁的。

神志清楚，但是精神看起来不太好，有点萎靡不振的样子。

体温是[X]℃，血压[X]mmHg，心率[X]次/分，呼吸频率[X]次/分。

2. 头颈部。

头面部无明显异常，巩膜无黄染，口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。

咽后壁有点充血，看起来红红的。

颈部淋巴结没有肿大。

3. 胸部。

胸廓对称，无畸形。

呼吸运动减弱，就像机器少了点动力似的。

双侧触觉语颤减弱，叩诊呈清音，但是肺下界有点下移。

听诊的时候，双肺呼吸音粗，能听到散在的干啰音，就像风吹过树叶发出的沙沙声，偶尔还能听到一点哮鸣音，就像小哨子在里面吹一样。

呼吸内科病历范文30份

呼吸内科病历范文30份【实用版】目录1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本构成3.呼吸内科病历的编写要点4.呼吸内科病历的范文示例正文一、呼吸内科病历的重要性呼吸内科病历是医生对患者进行诊断、治疗和康复过程中所涉及的医疗文书，具有很高的实用价值和法律地位。

一份完整的呼吸内科病历可以为临床医生提供详细的病情资料，帮助医生了解患者的病史、症状、体征以及检查结果等方面的信息，从而为正确诊断和制定合理的治疗方案提供依据。

此外，病历还对医疗质量的评估、医疗纠纷的处理以及医疗保险的报销等方面具有重要意义。

二、呼吸内科病历的基本构成一份标准的呼吸内科病历应包括以下几个部分：1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、住院号、科别、病室、床位号等信息。

2.病历首页：包括患者基本信息、入院诊断、入院情况、初步治疗方案等。

3.病程记录：包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、出院记录等。

4.检查报告：包括各种检查、检验结果，如胸片、CT、化验单等。

5.医嘱单：包括治疗、护理、饮食等方面的医嘱。

6.护理记录：包括护理过程、护理问题、护理措施、护理效果等。

三、呼吸内科病历的编写要点编写呼吸内科病历时应注意以下几点：1.保持客观、真实、准确：病历应真实反映患者的病情，不得捏造、篡改或遗漏重要信息。

2.结构清晰、层次分明：病历应按照规定的格式和内容进行编写，各部分之间应保持逻辑性和连贯性。

3.用词规范、语言简练：病历应使用专业术语，表述清晰、简洁，避免使用模糊或容易引起误解的词汇。

4.注意时间和顺序：病历中的时间应保持一致，各种记录应按照时间顺序排列。

四、呼吸内科病历的范文示例以下是一份呼吸内科病历的范文：患者姓名：张三性别：男年龄：45 岁入院时间：2021 年 10 月 15 日出院时间：2021 年 10 月 25 日住院号：A0001科别：呼吸内科病室：301床位号：1入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作入院情况：患者因咳嗽、咳痰、气促等症状入院。

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呼吸内科完整病历模板姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄岁入院日期婚否已病史采集日期籍贯浙江省嵊县病史记录日期民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰年，心悸、气急、浮肿年，加重半月.现病史患者自年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗.每次持续约～天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转.每年发作～次，多在秋末冬初时.工作、生活不受影响.年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急.每日痰量约～，为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约个月以上，天气转暖时上述症状缓解.上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理.曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药.年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性.时有发热（多在℃左右）.痰量每日～，仍为白色泡沫样.发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿.动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退.出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.b5E2R。

今年月日受凉后，上述症状又发作.痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐.经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转.今日下午来我院就诊，血像：白细胞×(μ)，中性，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院.p1Ean。

过去史平素身体较差.幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，岁患“流脑”，年患“流感”.近年未作预防接种.DXDiT。

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史.牙因龋病拔除.呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史.循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史.消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史.年经线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”.目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感.RTCrp。

呼吸内科病历书写范文

呼吸内科病历书写范文
体格检查：
全身皮肤、黏膜无黄染，无后项或颈部淋巴结肿大，无桶状胸，呼吸表浅速，见两侧颈静脉未呈怒张。

双侧肺门未扩大，有细緻的皮肤皲裂，胸廓活动度未受限制，双侧胸部扩大，胸壁有明显凹陷情况，触电复触电胸壁膨起痉挛脉搏正，双乳对称正常，胸骨同中线，无心尖搏动。

双肺呼吸音稍实，双肺呼吸音粉碎，呼气音略响，双肺纤细增强了了度传出，双肺颤音。

左侧乳腺区无明显肿块，胃、脾符合正常。

辅助检查：
1. 血常规：WBC 8.9x10^9/L，Hb 131g/L，PLT 270x10^9/L。

2. 肝肾功能：谷草转氨酶(GOT) 18U/L，谷丙转氨酶(GPT)
20U/L，总胆红素(TBIL) 9.2μmol/L，直接胆红素(DBIL)
2.4μmol/L，间接胆红素(IBIL) 6.8μmol/L，尿素氮(BUN)
4.8mmol/L，肌酐(Cr) 72μmol/L。

3. 心电图：窦性心律，心电图正常。

4. 胸部X线片：右肺阴影增多，两肺纹理增多，右侧胸膜下
小腺病灶。

诊断与治疗：
1. 临床诊断：慢性气管炎伴肺气肿。

2. 治疗原则：卧床休息，肺部通气，支持性治疗，防止感染。

处方：
1. 双氧水夜疗
2. 小剂量哮喘灵吸入，3次/日
3. 复方银黄颗粒，3袋/日
4. 布地奈德龙气雾剂，1次/日
5. 阿托品片，3次/日
随访计划：
1. 天安排复诊，观察症状是否好转。

2. 肺功能检查，评估治疗效果。

3. 动态观察病情变化，调整用药方案。

呼吸内科完整病历范文(合集5篇)

呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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呼吸内科大病历

呼吸内科大病历入院记录住院号011 姓名：性别：年龄：职业：民族：婚姻：出生地：住址：入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：病史主诉：反复胸骨后疼痛一年。

现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。

本人已详细阅读以上内容，情况属实，患者/家属签名：既往史平素健康状况：良好一般√较差传染病史：无预防接种史：不详过敏史无√有过敏原：临床表现：外伤史及手术史：无系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟（无√有）约年，平均支日。

戒烟（未已）约年嗜酒（无√偶有经常）约年，平均两/日。

其它：无婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康月经及生育史初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天经量（少一般√多）痛经（无√有）经期（规则√不规则）妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎难产及病情：无家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在√患病已故死因母：健在√患病已故死因兄弟姐妹：健康子女及其他：健康体格检查体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质面容：无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑恐惧淡漠）体位：自主√半卧位其它（）步态正常√不正常神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着皮疹：无√有（类型及分布：）皮下出血：无√有（类型及分布：）毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：（无√有部位及程度：）肝掌：无√有蜘蛛痣：无√有（部位数目）其它：无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）眼球：正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）角膜：正常√异常（左右）瞳孔：等圆√等大√不等左mm 右3 mm对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：无耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）听力粗试障碍无√有（左右）鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它无异常口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐√缺牙-│-龋齿-│义牙-│-扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常√嘶哑颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性√阳性甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称√ 异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常√ 异常：左右（增强减弱）肋间隙正常√ 增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常√ 异常：左右（增强减弱胸膜摩擦感无√ 有（部位：）皮下捻发感无√ 有（部位：）叩诊：正常清音√ 异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右 7 肋间，左 7 肋间移动度：右 6 cm ，左 6 cm 听诊：呼吸规整√ 不规整呼吸音正常√ 异常（性质、部位描写：啰音无√ 有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常√ 异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无√ 有（部位：）心视诊：心前区隆起无√ 有心尖搏动正常√ 未见增强弥散心尖搏动位置正常√ 移位（距左锁骨中线内√ 外 0.5cm ）其他部位搏动无√ 有（部位：）触诊：心尖搏动正常√ 增强抬举感触不清震颤无√ 有（部位时期）心包摩擦感无√ 有叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小扩大（右左听诊：心率 82次/分心律（齐√ 不齐绝对不齐）心音 S 1正常√ 增强减弱分裂 S 2正常√ 增强减弱分裂 S 3无√ 有 S 4无√ 有 A 2＝P 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音无√ 奔马律（舒张早期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音无√ 有（描述强度、传导）周围血管无异常血管征√ 枪击音 Durozie 二重杂音水冲脉右左肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.2.5 3毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他无腹部视诊：外形正常√膨隆蛙腹（腹围cm 舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在√消失脐正常√凸出分泌物（性质）其他异常：无√有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软√腹肌紧张部位压痛无有√反跳痛无有√（见图）液波震颤无√振水声无√有腹部包块无√有（部位大小见图示）特征描述：肝：未触及√可触及：大小cm 剑突下0cm特征描述：胆囊：未触及√可触及：大小cm压痛无√有Murphy征阴性√阳性脾：未触及√可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无√有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间移动性浊音无√有肾区叩痛无√有（左右）听诊：肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：）生殖器未查√正常异常：肛门直肠未查√正常异常：脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常√受限四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉曲张部位及特征：神经系统腹壁反谢（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）肌力（ 5 级）肢体瘫痪无√有（左右上下）肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）Kerning征阴性√阳性（左右）其他：专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

呼吸内科住院病历书写范文

呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[工作类型，如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]一、主诉。

喘不上气、咳嗽老不好，都快把我折腾“散架”了，大概有[X]天了。

就感觉这胸口像被啥东西给堵住了似的，喘气那叫一个费劲，这咳嗽也是，一阵接一阵的，就没个停的时候。

二、现病史。

患者在入院前[X]天，也没个啥明显的诱因，就突然开始咳嗽了。

这咳嗽一开始还比较轻，就偶尔咳几声，患者想着可能是着凉了，多喝点热水就好了，就没太在意。

谁知道这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，从偶尔咳变成了频繁地咳，白天咳晚上也咳，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，患者说那感觉就像是喉咙里有只小爪子在挠，痒得不行。

跟着这咳嗽，喘气也开始不顺畅了。

刚开始只是稍微有点胸闷，就像有个小棉花团堵在胸口似的，慢慢地，这胸闷的感觉越来越强烈，到后来就变成了喘不上气。

稍微活动一下，像走个几步路啊，或者上个小坡啥的，就喘得像刚跑完马拉松一样，大口大口地喘气，喉咙里还发出那种“嘶嘶”的声音，可吓人了。

患者自己在家吃了点止咳药（[药名]），可是吃了好几天，一点效果都没有，就像把药扔进了无底洞。

这才意识到问题可能比较严重，赶紧来咱们医院了。

患者发病以来，精神也不好了，整个人就像霜打的茄子，吃饭也没什么胃口，吃一点点就觉得饱了，体重感觉也掉了几斤，就像身体里的“小秤砣”被偷偷拿走了几个。

大小便倒是还正常，没有发现什么特别的地方。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，不过也有些小毛病。

大概在[具体年份]的时候得过一次肺炎，当时也是咳嗽、发烧，在社区医院输了好几天液才好的。

还说自己有高血压，已经有[X]年了，平时一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算马马虎虎，就像骑着一辆有点小毛病的自行车，虽然能走，但时不时得调整一下。

呼吸内科病历范文30份

呼吸内科病历范文30份【实用版】目录1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本结构3.呼吸内科病历的写作要点4.呼吸内科病历的范例分析5.总结正文一、呼吸内科病历的重要性呼吸内科病历是医生对患者进行诊断、治疗和跟踪病情的重要记录，对于提高医疗质量和病案管理具有重要意义。

一份完整的呼吸内科病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和病情变化等方面的内容，以便医生全面了解患者的病情，制定合理的治疗方案。

二、呼吸内科病历的基本结构一份标准的呼吸内科病历应包括以下几个部分：1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、住院号等基本信息。

2.病历记录页：包括入院记录、病史和既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、会诊记录、手术记录等。

3.病历附件：包括各种检查报告单、影像学资料、实验室检查结果等。

三、呼吸内科病历的写作要点1.病史和既往史：详细记录患者的症状、病程、发病原因、家族史、药物过敏史等，以便医生全面了解患者的病情。

2.体格检查：详细记录患者的一般情况、生命体征、肺部听诊、影像学检查等结果，以便医生对病情进行评估。

3.辅助检查：详细记录患者的各项检查结果，如胸部 X 光片、CT、MRI、实验室检查等，以便医生对病情进行判断。

4.诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确患者的诊断，并注明诊断依据。

5.治疗：根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、氧疗、机械通气等。

6.病情变化：记录患者在治疗过程中的病情变化，以及对治疗方案的调整情况。

四、呼吸内科病历的范例分析以下是一份呼吸内科病历的范例：患者，男，45 岁，因“咳嗽、咳痰伴气促 2 周”入院。

病史：患者 2 周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量不多，色黄，伴气促，活动后加重。

无发热、胸痛、咯血等。

体格检查：体温 36.5℃，呼吸频率 24 次/分，心率 110 次/分，血压 125/80mmHg。

呼吸内科病例范文

1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

呼吸内科完整病历模板1

呼吸内科完整病历模板1呼吸内科完整病历模板1病案首页住院号：姓名：性别：年龄：住址：婚姻：职业：病种：入院日期：出院日期：现病：主述患者于○○年○月○日开始出现咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，伴有低热不退。

其咳嗽呈阵发性，痰多，白色带黄，稀薄。

胸闷气急时加重，呼吸急促。

近期显著加重，活动耐受明显下降。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

没有类似病史。

体检：神清；面无苍白、发绀；皮肤：色泽正常，无黄染；淋巴结未触及异常肿大；呼吸道：左UN指，清音。

心尖搏动于第5肋间，无过远过近，心音清晰，未闻及杂音。

呼吸音粗，双肺底部可闻及湿啰音。

肺力：正常；肝脏：肝大于肋缘1cm，质中、边界清楚，未触及压痛；脾脏未触及压痛，质软；双肾区：未触及异常；腹部：轻压无痛加重征；四肢：无浮肿。

初步诊断：1.支气管哮喘，稳定期；2.慢性支气管炎辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞75%；尿常规：阴性；心电图：窦性心律，心室正常；胸部X线片：双肺纹理增多，左肺底部可见片状阴影；肺功能检查：FEV1/FVC74%，FEV11.8L，降低；动脉血气分析：pH 7.42，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg；初步诊断：支气管哮喘，稳定期；慢性支气管炎主要治疗措施：1.积极控制炎症：糖皮质激素吸入，布地奈德气雾剂，每日吸入2次，每次100μg；2.支持治疗：补充液体，维持水电解负平衡；3. 症状缓解：沐舒坦口服液，每日3次，每次10ml，减轻咳嗽、咳痰等症状；治疗结果：患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰减少，胸闷气急明显好转。

体温正常，呼吸平稳。

复查血常规：WBC9.0×10^9/L，中性粒细胞70%；尿常规：阴性；重复胸片：片状阴影明显减轻。

出院指导：1.过敏源避免：避免接触和吸入容易引起过敏的物质；2.室内空气清洁：保持室内空气清洁，避免尘螨、花粉等过敏原；3.规律作息：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠；4.饮食调理：避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；5.定期复查：定期复查肺功能，掌握病情变化；6.如有不适，请及时就医。

呼吸内科首次病程记录范文

呼吸内科首次病程记录范文# 呼吸内科首次病程记录。

一、病例特点。

1. 基本信息。

患者李某，男，45岁，是一位出租车司机，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰1周，加重伴发热3天”入院。

2. 现病史。

这大哥说啊，1周前开始就没缘由地咳嗽，咳痰，痰是白色黏痰，量不是特别多。

他想着可能是跑车的时候开窗吹风着凉了，就没太在意。

结果呢，3天前咳嗽突然加重了，痰量也增多了，变得有点黄，而且还发起烧来，体温最高能到38.5℃。

这可把他折腾坏了，自己吃了点退烧药，体温能暂时降下来，但是过一会儿又烧上去了，还觉得有点喘不上气，这才决定来咱们医院看看。

3. 既往史。

既往身体还算不错，就是有点老烟枪了，烟龄得有20多年了，平均每天得抽个20来根。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有药物过敏史。

4. 体格检查。

体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压120/80 mmHg。

这大哥看起来有点没精神，面色有点红。

咽部充血明显，双侧扁桃体不大。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在的湿啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

5. 辅助检查。

血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白130g/L，血小板150×10⁹/L。

提示存在细菌感染。

C 反应蛋白（CRP）：50mg/L（升高）。

胸部X线：右肺下叶可见斑片状阴影，边缘模糊，考虑肺部感染。

二、拟诊讨论。

1. 初步诊断。

肺部感染：根据患者咳嗽、咳痰、发热，查体双肺呼吸音粗，右肺有湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，胸部X线右肺下叶斑片状阴影，这些证据都指向肺部感染。

慢性支气管炎急性发作（考虑因素）：患者有长期大量吸烟史，此次发病前有咳嗽、咳痰症状，此次病情加重也可能是慢性支气管炎在某些诱因（如着凉、劳累等）下的急性发作。

呼吸内科完整病历范文

呼吸内科完整病历范文
《呼吸内科完整病历范文》
姓名：张三年龄：52岁性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气促1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、胸闷、气促，伴有低热，无畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差等症状。

症状较前加重，就诊于我科门诊。

既往史：患者高血压病史10年，平时不规律服药，无手术史
及输血史，无外伤史。

个人史：饮食起居习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：患者父亲有高血压史，否认其他遗传病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，T37.2℃，BP
150/90mmHg，HR 96次/分，RR 22次/分。

可闻及双肺底可闻
及干、湿性啰音。

辅助检查：CT示：两肺多发感染性病变。

动脉血气：PH 7.36，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，SaO2 93%。

血常规：白细
胞计数12.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，淋巴细胞
3.5×109/L，红细胞计数
4.5×1012/L，血红蛋白120g/L.
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2. 支气管扩张。

治疗方案：1. 复合抗生素联合吸入支气管扩张剂。

2. 氧疗。

3. 对症治疗。

随访计划：1周后复查。

备注：患者为支气管炎合并COPD急性加重期，需规范用药，注意休息和避免劳累。

签名：主治医师：李四时间：2022年1月1日。

呼吸科初步病程病历资料汇编

呼吸科初步病程病历资料汇编患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 入院日期：[患者入院日期]
主诉
- [患者主诉]
现病史
- [患者详细的现病史]
既往史
- [患者既往病史，包括手术、疾病等]
个人史
- [患者个人使用药物史、饮食史、吸烟史等]
体格检查
- 一般情况：[患者一般情况的描述，如意识、精神状态等] - 体温：[患者体温]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸频率：[患者呼吸频率]
- 血压：[患者血压]
- 皮肤：[对患者皮肤的检查结果]
- 其他：[其他体格检查结果]
辅助检查
- 血常规：[患者血常规检查结果]
- 胸部X光：[患者胸部X光检查结果]
- 血气分析：[患者血气分析检查结果]
- 支气管镜检查：[患者支气管镜检查结果] - 其他辅助检查：[其他辅助检查结果]
诊断
- 主要诊断：[患者的主要诊断]
- 次要诊断：[患者的次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[患者的药物治疗方案]
- 支持治疗：[患者的支持治疗方案]
- 其他治疗：[其他治疗方案]
注意事项
- [对患者的注意事项，如饮食、安全等]
随访计划
- [对患者的随访计划，包括日期、内容等] 医师签名
- [医师签名]。

呼吸内科大病历

戒烟（未已）约年嗜酒（无√偶有经常）约年，平均两/日。

其它：无婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康月经及生育史初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天经量（少一般√多）痛经（无√有）经期（规则√不规则）妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎难产及病情：无家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在√患病已故死因母：健在√患病已故死因兄弟姐妹：健康子女及其他：健康体格检查体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg 一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质面容：无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑恐惧淡漠）体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着皮疹：无√有（类型及分布：）皮下出血：无√有（类型及分布：）毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：（无√有部位及程度：）肝掌：无√有蜘蛛痣：无√有（部位数目）其它：无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）眼球：正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）角膜：正常√异常（左右）瞳孔：等圆√等大√不等左3 mm 右 3 mm对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：无耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）听力粗试障碍无√有（左右）鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它无异常口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐√缺牙-│-龋齿-│-义牙-│-扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常√嘶哑颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性√阳性甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）胸廓：正常√ 桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称√ 异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常√ 异常：左右（增强减弱）肋间隙正常√ 增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常√ 异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无√ 有（部位：）皮下捻发感无√ 有（部位：）叩诊：正常清音√ 异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右 7 肋间，左 7 肋间移动度：右 6 cm ，左 6 cm听诊：呼吸规整√ 不规整呼吸音正常√ 异常（性质、部位描写：）啰音无√ 有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常√ 异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无√ 有（部位：）心视诊：心前区隆起无√ 有心尖搏动正常√ 未见增强弥散心尖搏动位置正常√ 移位（距左锁骨中线内√ 外 0.5cm ）其他部位搏动无√ 有（部位：）触诊：心尖搏动正常√ 增强抬举感触不清震颤无√ 有（部位时期）心包摩擦感无√ 有叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小扩大（右左）听诊：心率 82次/分心律（齐√ 不齐绝对不齐）心音 S 1正常√ 增强减弱分裂 S 2正常√ 增强减弱分裂S 3无√ 有 S 4无√ 有 A 2＝P 2 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音无√ 奔马律（舒张早期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音无√ 有（描述强度、传导）周围血管无异常血管征√ 枪击音 Duroziez 二重杂音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他无腹部视诊：外形正常√ 膨隆蛙腹（腹围 cm ）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在√ 消失脐正常√凸出分泌物（性质）其他异常：无√ 有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软√ 腹肌紧张部位压痛无有√反跳痛无有√ （见图）液波震颤无√ 振水声无√ 有腹部包块无√ 有（部位大小见图示）右(cm) 左(cm) 肋间Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.0 2.0 3.5 2.5 3.5 5.5 7.5特征描述：肝：未触及√可触及：大小cm 剑突下0 cm特征描述：胆囊：未触及√可触及：大小cm压痛无√有Murphy征阴性√阳性脾：未触及√可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无√有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间移动性浊音无√有肾区叩痛无√有（左右）听诊：肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：）生殖器未查√正常异常：肛门直肠未查√正常异常：脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常√受限四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉曲张部位及特征：神经系统腹壁反谢（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）肌力（5 级）肢体瘫痪无√有（左右上下）肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）Kerning征阴性√阳性（左右）其他：专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

呼吸内科病历

呼吸内科病历第一篇：呼吸内科病历呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。

要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。

吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。

口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。

注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。

胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。

住院病人应每天检查，观察变化情况。

由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。

老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。

但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。

注意听颈静脉回流情况。

背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。

检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。

不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。