深静脉血栓PPT课件
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VET= DVT +PTE
DVT 与PTE在发病上的一致性
同一疾病在不同阶段，不同部位的表现
致病因素
血流缓慢 静脉壁损伤 高凝状态
与手术最为密切
DVT临床研究
容易引起静脉血栓的致病因素--VIRCHOE
静脉淤血 血流缓慢
高凝状态
V壁损伤
VIRCHOE三角
静脉淤血
下肢体位扭曲 使用止血带 伤/术后活动减少 伤/术后组织水肿
DVT与PE的危险因素
原发性 继发性
原
• 抗凝血酶缺乏
发
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 活化的蛋白C抵抗Leiden因子
性 危 险 因 素
（apc-r）中国人低 • 先天性异常纤维蛋白原血症 • 血栓调节蛋白 • 高半胱氨酸血症 • 抗心肌碱脂抗体
原 • 纤溶酶原激活抑制剂过量 发 • 前凝血酶20210A突变 性 • 蛋白C缺乏 危 • 纤溶酶原缺乏 险 • 异常纤溶酶原血症 因 • 蛋白S缺乏 素 • Ⅻ因子缺乏
45-57 40-84 36-60
23-36 9-20 17-36
PE 总发生率% 致敏性%
0.7-30
0.1-0.4
1.8-7 4.3-24
0.2-0.7 3.6-12.9
国内
• 邱贵兴等报道 THR,TKR术后DVT发生率
低分子肝素预防组术后DVT发生率11.8%（8/68） 未干预组术后DVT发生率30.8%（16/52）
• 周围型
DVT分类
腘静脉以下，血液倒灌为主
• 中央型 髂、股静脉 血液回流障碍为主
• 混合型 二者兼有
深静脉血栓诊断
• 加压超声成像 • 静脉造影 • 阻抗体积描记法 • 血浆D二聚体测定
超声
• 敏感性>90% • 阳性预测值>90% • 无创 • 首选
静脉造影
确定性诊断 有创检查 费用高
有症状与体征的DVT的临床特点
• 多见于 术后外伤，肿瘤晚期 昏迷 长期卧床
• 起病较急 • 患肢肿胀发硬，疼痛，活动后加重 • 伴发热，脉快
• 血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物 • 血栓远侧肢体或全肢体肿胀 • 皮肤青紫色 皮温降低
• 足背动脉胫后动脉搏动减弱后消失，出现 静脉性坏疽
• 下腔静脉血栓双下肢，下腹外生殖器明显 水肿
• 少数 并发肺梗塞 （pulmonary embolism）
后果严重，甚至死亡 围手术期对高危患者采取有效预防措施
未广泛开展DVT预防的原因
• 以为发生率低，当成术后肿胀 • 恐惧出血的副作用，担心术后出血 • 担忧增加医疗费用 • 未计算DVT所带来的高额费用 • 抗凝的益处很难直接感知 • DVT后果估计不足 • 高估了术后早期活动或物理预防的效果 • 国内指导原则未推广
静脉壁损伤
骨水泥热反应 使用电刀 使用止血带 术中体位扭曲
高凝状态
术后 烧伤 肿瘤 妊娠
损伤 感染 肾病综合征 口服避孕药
血栓发生部位
下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总与股浅静脉 腘静脉 胫前后静脉
血栓形成后果
• 少数 自行消融或局限于发生部位 • 大部分扩展至整个肢体深静脉主干
不及时诊断和处理 血栓形成后遗症影响肢体功能
骨科大手术后DVT发病率
• 1996年，Nevelsteen
未采取预防措施 DVT发病率50%
大多发生于术中或术后早期
术后5-9天发病者占10%
• 1996-2002
Liew
亚洲人骨科术后发生率10-63%
THR TKR 髋部骨折
术后DVT发病率
术式
THR TKR 髋部手术
DVT 总发生率% 近端发生率%
深静脉血栓
骨科疾患
本建议中特指 髋部骨折/手术 下肢骨折长时间制动 人工髋关节置换 人工膝关节置换
深静脉血栓形成---肺栓塞 -------一个需要整体理解的概念
• 静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism VET） • 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis DVT) • 肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism PTE）
40-60有危险因素 （既往VET病史 肿瘤 高凝状态）的大手术 极高风险 >40岁 既往VET病史 大手术
髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤 脊髓损伤
DVT诊断
只有10---17%的DVT 有明显的临床症状
20%
最严重的是PE
死亡率高达9---50% 6/7病人几分钟到几小时内快速死亡
• 小腿肌肉静脉丛血栓Homans 征Neuho征
Homans 征
• 患者下肢伸直，踝关节背伸 ---腓肠肌与比目鱼肌被动拉长 ---刺激小腿肌肉内病变的静脉 ---小腿肌肉深部疼痛
肿胀
• 后期血栓吸收机化
遗留静脉功能不全
浅静脉曲张
色素沉着
溃疡 肿胀
• 血栓脱落
肺栓塞
DVT形成后综合征
溃 疡
继
• 既往DVT
发
• 严重感染
性
• 瘫痪
危
• 创伤/骨折
险
• 卒中30%-60%
因
• 高龄
素
• 中心静脉导管
• 慢性静脉功能不全
继 • 吸烟 发 • 妊娠/产后期 性 • 肾病综合征 危 • 粘滞性过高 险 • 血小板异常
因 • 外科手术
素
髋骨骨折50---75%
脊髓损伤50---100%
• 制动
继 • 恶性肿瘤化疗
发 • 肥胖
性 • 心力衰竭
危 • 长途旅行
险 • 口服避孕药
因
狼疮抗凝剂
素 • 心肌梗死5——35%
• 慢性呼吸性疾病
根据风险程度将患者分类
低风险 <40岁的较小手术（<30min） 无其他区危险因素
中风险 有危险因素的较小手术 40-60岁无危险因素的非大手术
高风险 >60岁 有危险因素的非大手术
• 余楠生等报道2001-2005
髋关节置换术后术后DVT发生率20.6%（83/402） 膝关节置换术后术后DVT发生率58.2%（109/187）
外伤与骨科手术后DVT发生率
• 脊髓损伤 • 膝关节成形术 • 截肢手术 • 髋关节骨折手术/成形术 • 下肢骨折 • 开放性半月板切除术
75-80% 20-25%
• 人工髋关节 • 股骨头置换 • 全膝关节置换 • 髋部手术
阻抗体积描记法
• 对无症状的敏感性差，阳性率低 • 有症状的近端DVT敏感性高，特异性高
血浆D二聚体测定
对DVT的诊断与鉴别诊断价值不大 可用于术前DVT高危病人的筛查
预防
• 找出预测术后DVT的遗传 临床与生化特性 • 根据危险因素对病人分层
针对性的预防高危人群 • 下肢大型骨科手术行一级预防
DVT 与PTE在发病上的一致性
同一疾病在不同阶段，不同部位的表现
致病因素
血流缓慢 静脉壁损伤 高凝状态
与手术最为密切
DVT临床研究
容易引起静脉血栓的致病因素--VIRCHOE
静脉淤血 血流缓慢
高凝状态
V壁损伤
VIRCHOE三角
静脉淤血
下肢体位扭曲 使用止血带 伤/术后活动减少 伤/术后组织水肿
DVT与PE的危险因素
原发性 继发性
原
• 抗凝血酶缺乏
发
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 活化的蛋白C抵抗Leiden因子
性 危 险 因 素
（apc-r）中国人低 • 先天性异常纤维蛋白原血症 • 血栓调节蛋白 • 高半胱氨酸血症 • 抗心肌碱脂抗体
原 • 纤溶酶原激活抑制剂过量 发 • 前凝血酶20210A突变 性 • 蛋白C缺乏 危 • 纤溶酶原缺乏 险 • 异常纤溶酶原血症 因 • 蛋白S缺乏 素 • Ⅻ因子缺乏
45-57 40-84 36-60
23-36 9-20 17-36
PE 总发生率% 致敏性%
0.7-30
0.1-0.4
1.8-7 4.3-24
0.2-0.7 3.6-12.9
国内
• 邱贵兴等报道 THR,TKR术后DVT发生率
低分子肝素预防组术后DVT发生率11.8%（8/68） 未干预组术后DVT发生率30.8%（16/52）
• 周围型
DVT分类
腘静脉以下，血液倒灌为主
• 中央型 髂、股静脉 血液回流障碍为主
• 混合型 二者兼有
深静脉血栓诊断
• 加压超声成像 • 静脉造影 • 阻抗体积描记法 • 血浆D二聚体测定
超声
• 敏感性>90% • 阳性预测值>90% • 无创 • 首选
静脉造影
确定性诊断 有创检查 费用高
有症状与体征的DVT的临床特点
• 多见于 术后外伤，肿瘤晚期 昏迷 长期卧床
• 起病较急 • 患肢肿胀发硬，疼痛，活动后加重 • 伴发热，脉快
• 血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物 • 血栓远侧肢体或全肢体肿胀 • 皮肤青紫色 皮温降低
• 足背动脉胫后动脉搏动减弱后消失，出现 静脉性坏疽
• 下腔静脉血栓双下肢，下腹外生殖器明显 水肿
• 少数 并发肺梗塞 （pulmonary embolism）
后果严重，甚至死亡 围手术期对高危患者采取有效预防措施
未广泛开展DVT预防的原因
• 以为发生率低，当成术后肿胀 • 恐惧出血的副作用，担心术后出血 • 担忧增加医疗费用 • 未计算DVT所带来的高额费用 • 抗凝的益处很难直接感知 • DVT后果估计不足 • 高估了术后早期活动或物理预防的效果 • 国内指导原则未推广
静脉壁损伤
骨水泥热反应 使用电刀 使用止血带 术中体位扭曲
高凝状态
术后 烧伤 肿瘤 妊娠
损伤 感染 肾病综合征 口服避孕药
血栓发生部位
下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总与股浅静脉 腘静脉 胫前后静脉
血栓形成后果
• 少数 自行消融或局限于发生部位 • 大部分扩展至整个肢体深静脉主干
不及时诊断和处理 血栓形成后遗症影响肢体功能
骨科大手术后DVT发病率
• 1996年，Nevelsteen
未采取预防措施 DVT发病率50%
大多发生于术中或术后早期
术后5-9天发病者占10%
• 1996-2002
Liew
亚洲人骨科术后发生率10-63%
THR TKR 髋部骨折
术后DVT发病率
术式
THR TKR 髋部手术
DVT 总发生率% 近端发生率%
深静脉血栓
骨科疾患
本建议中特指 髋部骨折/手术 下肢骨折长时间制动 人工髋关节置换 人工膝关节置换
深静脉血栓形成---肺栓塞 -------一个需要整体理解的概念
• 静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism VET） • 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis DVT) • 肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism PTE）
40-60有危险因素 （既往VET病史 肿瘤 高凝状态）的大手术 极高风险 >40岁 既往VET病史 大手术
髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤 脊髓损伤
DVT诊断
只有10---17%的DVT 有明显的临床症状
20%
最严重的是PE
死亡率高达9---50% 6/7病人几分钟到几小时内快速死亡
• 小腿肌肉静脉丛血栓Homans 征Neuho征
Homans 征
• 患者下肢伸直，踝关节背伸 ---腓肠肌与比目鱼肌被动拉长 ---刺激小腿肌肉内病变的静脉 ---小腿肌肉深部疼痛
肿胀
• 后期血栓吸收机化
遗留静脉功能不全
浅静脉曲张
色素沉着
溃疡 肿胀
• 血栓脱落
肺栓塞
DVT形成后综合征
溃 疡
继
• 既往DVT
发
• 严重感染
性
• 瘫痪
危
• 创伤/骨折
险
• 卒中30%-60%
因
• 高龄
素
• 中心静脉导管
• 慢性静脉功能不全
继 • 吸烟 发 • 妊娠/产后期 性 • 肾病综合征 危 • 粘滞性过高 险 • 血小板异常
因 • 外科手术
素
髋骨骨折50---75%
脊髓损伤50---100%
• 制动
继 • 恶性肿瘤化疗
发 • 肥胖
性 • 心力衰竭
危 • 长途旅行
险 • 口服避孕药
因
狼疮抗凝剂
素 • 心肌梗死5——35%
• 慢性呼吸性疾病
根据风险程度将患者分类
低风险 <40岁的较小手术（<30min） 无其他区危险因素
中风险 有危险因素的较小手术 40-60岁无危险因素的非大手术
高风险 >60岁 有危险因素的非大手术
• 余楠生等报道2001-2005
髋关节置换术后术后DVT发生率20.6%（83/402） 膝关节置换术后术后DVT发生率58.2%（109/187）
外伤与骨科手术后DVT发生率
• 脊髓损伤 • 膝关节成形术 • 截肢手术 • 髋关节骨折手术/成形术 • 下肢骨折 • 开放性半月板切除术
75-80% 20-25%
• 人工髋关节 • 股骨头置换 • 全膝关节置换 • 髋部手术
阻抗体积描记法
• 对无症状的敏感性差，阳性率低 • 有症状的近端DVT敏感性高，特异性高
血浆D二聚体测定
对DVT的诊断与鉴别诊断价值不大 可用于术前DVT高危病人的筛查
预防
• 找出预测术后DVT的遗传 临床与生化特性 • 根据危险因素对病人分层
针对性的预防高危人群 • 下肢大型骨科手术行一级预防