新的病案首页填写要求

关于《住院病案首页》填写的说明

一、病案首页（共两页）

为卫生部要求填写的基本数据项。

二、一般项目（前五行）

与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。

三、列有方格的填写项目

需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。

四、职业

须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。

五、工作单位及地址

指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。

六、户口地址

按户口所在地填写

七、转科科别

如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

八、实际住院天数

入院日与出院日只计算一天。

九、门（急）诊诊断

指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。

十、入院时情况

1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。

2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。

3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。

十一、入院诊断

指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期

指明确入院诊断的具体日期。

十三、出院诊断

指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。

1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。

产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其

他诊断。

3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。

4、要求病案首页填写完整，主要诊断正确率达到100%。

5、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

6、病案首页中的疾病诊断在病程、检验化验报告中要有支持依据。

7、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检验检查报告所获得的诊断应规范的填写在病案首页中，无遗漏。

十四、出院情况

由医师根据治疗结果判定。

1.治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完成恢复。当

疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转；如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈。

2.好转：指疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

3.未愈：指疾病经过治疗后未见好转（无变化）或恶化。

4.死亡：指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并收容入

院后死亡者及未办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者。

5.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。

十五、ICD-10

医师填写的疾病诊断，按照国际疾病分类第十版进行编码并填写，由病案室编码员监管指导。

十六、病理诊断

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

十七、损伤和中毒的外部原因

指造成损伤（死亡）的外部原因及引起中毒的物资，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、误服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。

十八、药物过敏

须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。

十九、HBsAg □ HCV-Ag □ HIV-Ag □ 0.未做 1.阴性 2.阳性

按照项目填写。

二十、诊断符合情况

1.符合：指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的诊断的前三个之一相符时，计为符合。

2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判断的。

4.临床与病理：符合与否的标准如下

⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。

⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。

⑶病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。

⑷指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

二十一、抢救次数及成功次数

1.对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

2.经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

3.如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。

4.慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

5.每次抢救都要有抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

二十二、医师签名

要能体现三级医师负责制。必须亲自签名，主管医师、主治医师、副主任医师不能为同一个人。

二十三、手术、操作编码

指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称的ICD-9-CM3编码，由病案室编码员监管指导。

二十四、手术、操作名称

指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。按手术的主、次顺序填写，每项手术填写一行。

二十五、麻醉

指麻醉的方式，例如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

二十六、切口等级/愈合类别如下表：

切口分级切口等级/愈合类别切口等级/愈合意义

Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙无菌切口/切口愈合化脓

Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳

Ⅲ/丙感染切口/切口化脓

二十七、住院费用

由科室护士将住院结算打印收据及时交给病人。

二十八、血型、输血反应、输血品种