持续性房颤的消融策略进展

前上壁Box隔离示例
Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879
持续性房颤个体化基质改良的方法
Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879
Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879
Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879
• N=3 • 成功率 • 44％～50 ％
• N=5 • 成功率 • 24％～63 ％
• N=6 • 成功率 • 36％～68 ％
消融术式繁杂 同一术式结果差异性大 无法评价孰优孰劣
Brook AG et al. Heart Rhythm. 2010;7:835-846
欧洲心律学会持续性房颤消融技术最新调查
• 消融术式：序贯消融 • 单次消融3年随访结果：房颤房速复发率71.6％ • CHADS2积分≥3或者左房内径≥44 mm • 1年内复发率100％ • 三次消融后总成功率51％
Chen SA, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:514-520.
• 归因于病例LAD相对较小？ • 归因于2C3L线性消融阻滞成功率更高？
一项meta分析显示肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消 融或线性消融不能增加消融成功率，反而增加消融时 间和X线时间
• • • •
多中心随机对照研究 线性消融阻断率：顶部线90%，二尖瓣峡部83%，三尖瓣峡部96% 消融复发率PVI32%，PVI+line 38% 手术时间、放电时间、曝光时间PVI+line组显著延长
激进消融伴随的风险不可轻视
Takahashi. J Cardiovasc Electropysiol, 2005,16: 1104 Takahashi Y, et al. J Am Coll Cardiol,2007,49:1306–1314 Weerasooriva R. JACC 2011;57:160
延迟增强MRI技术（延迟增强部位代表疤痕区域） Utah I～IV代表心房纤维化不断加重 可见随着心房纤维化加重，房颤消融复发率明显上升
Mahnkopf C. Hear t Rhythm;2010;7:1475-1481
不同房颤个体的基质是不一样的
年龄、器质性心脏病匹配的阵发性房颤患者：前者尽管病史12年，但 房颤最长发作2h，心房无病变；后者尽管病史7m，但房颤发作24~36h， 左房明显纤维化
Spragg D. Heartrhythm 2012;9:2003
心房基质评价的替代方法
Oakes RS. Circulation 2010;21:1085-1093
JCE 2015; doi:10.1111/jce.12830
个体化基质改良——纤维化区Box隔离
Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879
二次消融无房性心律失常复发率
PVI组61% PVI+CFAE组50% PVI+Linear组48% （p=0.24）
生存曲线
结论：肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消 融或线性消融不能减少术后房颤复发率
德国汉堡中心经验：CPVI效果取决于病人选择
Tilz RR. JACC 2012;6ຫໍສະໝຸດ Baidu:1921-9
持续性房颤消融——各领风骚
32项LPAF消融荟萃分析（累计成功率）
单纯PVI
CPVA(I)
CPVA(I)+Linear
Box ablation
CFAE
CPVI+Linear＋ CFAE
• N＝4 • 成功率 • 20％
• N＝4 • 成功率 • 37％～56 ％
• N＝10 • 成功率 • 11％～74 ％
持续性房颤心房病变明显
对照组
LPAF
TeH AW. JCE 2012;23:232 Stiles MK. JACC 2009;53:1182
心房基质评价的作用
• 目前心房基质评价的可重复性（MRI软件） • 心房基质评价的作用：
• 根据心房纤维化预测消融效果 • 根据心房基质设计个体化的消融策略
谢谢聆听！
STAR AF II Trial (The Substrate and Trigger Ablation Reduction of Atrial Fibrillation Trial Part II)
N=589
R
1:4:4
Verma A, et al. N Engl J Med 2015;372:1812-22
针对心房基质的个体化术式:Stable SR
LVZ
Individualized Substrate Modification(ISM)
Wang XH. Int J Cardiol 2014
总结
• 持续性房颤机制不清，最佳导管消融术式仍处于 探索中 • 肺静脉隔离是根本术式，附加碎裂电位和（或） 线性消融、Rotor消融不一定能提高首次成功率 • 心房基质研究越来越被重视，针对不同心房基质 采取个体化的消融方法，可能是有希望的发展方 向
Less is more？
• 近期几项研究显示肺静脉隔离基础上附加消融 并不能增加成功率
• Dixit, S. et al. Randomized ablation strategies for the treatment of persistent atrial fibrillation: RASTA study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5: 287–294 • Verma A, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;372:1812-22 • ……
Wynn G. Heartrhythm 2015 in press
Rotor消融——昙花一现还是希望所在？
Rotor定义：围绕某个中心旋转的顺钟向或 逆钟向激动，向外发散并控制局部房颤的 激动
Rotor标测系统
Rotor标测——问题多 多
Ouyang F中心资料
其它术式7字消融——可重复性？
房颤心房基质的研究
Kottkamp H提出人类房颤基质的新概念：纤维化性心房心肌病
延迟增强MRI评价左房纤维化分级
Mahnkopf C. Hear t Rhythm;2010;7:1475-1481 Oakes RS. Circuation 2010;21:1085-1093
心房基质与LPAF消融成功率密切相关
各组基线资料
主要结果
术中参数
• PVI隔离成功率三组类似（97%） • PVI+CFAE组：80%病例CFAE完全消除率 • PVI+线性消融组：74%消融线径阻滞率
随访18个月，首次消融无房颤复发率
• PVI组59% • PVI+CFAE组49% • PVI+线性消融组46% （P=0.15）
持续性房颤导管消融进展
王新华 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科
2014 AHA/ACC/HRS Guildeline
• Class IIa • AF catheter ablation is reasonable for selected patients with symptomatic persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication (388, 392-394). (Level of Evidence: A) • Class IIb • 1. AF catheter ablation may be considered for symptomatic long-standing (>12 months) persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication, when a rhythm control strategy is desired (356, 398). (Level of Evidence: B) • 2. AF catheter ablation may be considered prior to initiation of antiarrhythmic drug therapy with a class I or III antiarrhythmic medication for symptomatic persistent AF, when a rhythm control strategy is desired. (Level of Evidence: C)
生存曲线
单次消融 二次消融
结论：2c3l术与SA术临床效果相近，而X线时间和手术时间缩短
比较上述两项研究
• 两项研究入选的房颤病人基线资料（病程，左房内 径，合并症）大致相仿 • 4种术式单次消融1~2年成功率在46%~67%之间 • 二次消融总成功率：2C3L明显高于STAR AF II，是否
PVI+线性消融术式——2C3L
基线数据
主要结果
术中主要结果 • 肺静脉隔离成功率100% • 消融线径阻断成功率86%（MI），顶部线97%， CTI 92% 随访12个月单次成功率 • 2C3L组：67% • SA组：60% （p=0.16） 随访21个月总成功率（平均1.4次手术） • 2C3L组：84.9% • SA组：80.8% （p=0.60）
主要结论：持续性房颤倾向于PVI作为首次消融术式。附加消融步骤和消融终点 不统一反映了最优消融术式的不确定性
激进消融术式的代表——stepwise ablation
Mark D. O’Neill, J Interv Card Electrophysiol (2006) 16:153–167
Stepwise ablation不是终极术式