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没有治疗价值。
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硝酸甘油抗心绞痛的机制？
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1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量
心室壁 压力↓
前负荷↓ 后负荷↓
心室壁 张力↓
心室容积↓
心肌射血 阻力↓
回心血量↓
扩张静脉 (容量血管)
↓ 耗氧↓
外周阻力↓
扩张小动脉 (阻力血管)
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2.扩张冠状动脉，增加缺血区血流量
Why？ ①选择性扩张较大的心外膜血管和输送血管
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3.快速耐受性
连续用药1-2周左右可产生，但停药1-2周后耐受性可消失。 机制：可能与体内-SH耗竭有关。
◈预防：
①采用小剂量间歇给药； ②补充-SH 供体,如：N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸； ③联合应用ACEI及利尿药。
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4.其他：
硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时间3-6个月。 如在含服时舌下无烧灼感，头不发胀，可能药物已失 效，应予更换。
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【不良反应及耐受性】
1.血管舒张反应
搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血压和晕厥、反 射性心率加快（加重病情）。
注：
①不能立位给药； ②不宜卧位给药； ③宜坐位或半卧位给药；
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2.高铁血红蛋白症
硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时→Hb(Fe2+→Fe3+)→→ 携带O2的能力↓→病人出现紫绀、呕吐； ●必要时给予亚甲蓝（美蓝）静脉注射。
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β受体阻断药与硝苯地平是否能合用？
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β受体阻断药与硝苯地平合用
优点： ①协同降低耗氧量，提高疗效→协同作用 ②β受体阻断药可对抗钙通道阻滞药引起的反射性心动过速。 ③硝苯地平可抵消β受体阻断药的收缩血管作用。
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【心绞痛的用药原则】
1、迅速救治急性发作，防止心肌梗死。 2、长期用药防治： 硝酸甘油：各型心绞痛 硝苯地平：各型心绞痛，变异型疗效好 普萘洛尔：主要用于稳定型，禁用于变异型 3、合理配伍，提高疗效 硝酸酯类(硝酸甘油) ＋ 受体阻断药(普萘洛尔) 受体阻断药(普萘洛尔) ＋ 钙通道阻滞药(氨氯地平)
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二、β受体阻断药
代表药物： 普萘洛尔 噻吗洛尔 美托洛尔 醋丁洛尔 吲哚洛尔 阿替洛尔
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【药理作用】
1.降低心肌耗氧量
阻断心肌β受体，心率↓，心肌收缩力↓，耗氧量↓↓。
抑制心肌收缩力
心室容积↑ 射血时间↑
→综合来看，心肌耗氧是减少。
耗氧量↑
● β受体阻断药-缺点：心室容积↑，射血时间↑
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而对阻力血管的舒张作用较弱； ②开放侧支循环； ③阻力差，增加缺血区血供。
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心肌局部缺血时
输 送 血 管
阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
给硝酸甘油后
非缺血区
缺血区
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3.降低左心室充盈压，增加心内膜供血
原因： 扩张静脉血管，↓回心血量，↓心室内压； 扩张动脉血管，↓室壁张力； →→→降低左心室充盈压→→→促使血流从心外膜流向心内膜。
吸收
口服 因受“首关效应”的影响，生物利用度仅8%。 舌下含服 极易由口腔粘膜吸收，生物利用度达80%。 该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢且持久。
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【药理作用】
基本作用：松弛各种平滑肌。 对血管平滑肌最为明显，能舒张全身静脉和动脉，尤其是静脉。 对胃肠道、胆道、支气管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱。
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第二节 抗心绞痛药的作用方式与分类
抗心绞痛药作用方式
①舒张动、静脉血管，降低心脏前后负荷↓，心率↓→↓耗氧 ②舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加侧支循环→
冠脉供血↑→↑供氧。 ③抗血小板，抗血栓形成。
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抗心绞痛药物分类：
1.硝酸酯类： 硝酸甘油（nitroglycerin） 2.β-受体阻断药：普萘洛尔（propranolol） 3.钙通道阻滞药：
②变异型心绞痛（variant angina pectoris）
③梗死后心绞痛（postinfarction angina pectoris）
④中间综合症（intermediate syndrome）
3.混合型心绞痛
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1、劳累型心绞痛
特点： ※ 劳累、激动诱发； ※ 心率↑，收缩力↑，心肌耗氧↑ ； ※ 休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。
内脏系统药物
第二十二章
抗心绞痛药
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前瞻思考？
遇到心肌缺血（冠心病、心绞痛）的病人，怎么办？
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【内容提要】
讲授内容：
概述 抗心绞痛药的作用方式与分类 常用的抗心绞痛药
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【学习要点】
了解 影响心肌供氧和耗氧因素和心绞痛发生的机制。 掌握 硝酸酯类、β受体阻断药，钙通道阻滞药的药理作用、
临床运用和不良反应（重点） 掌握 各类抗心绞痛药物合用的理论依据（难点）
长期使用可使血脂升高，血脂异常患者禁用。
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β受体阻断药与硝酸酯类是否能合用？
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β受体阻断药与硝酸酯类合用 ●优点：
协同降低耗氧量，提高疗效→协同作用。 β受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强。 硝酸酯类缩小β受体阻断药引起的心室容积增大、射血时间延长。
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【小结】
影响心肌 心室壁 心室容积 心室压力 心率 心肌收 射血时间
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【口 诀】
舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。
硝酸甘油
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硝酸异山梨酯（消心痛）
与硝酸甘油机制和作用相似，但作用较弱、较慢、较持久。 其代谢产物仍具有扩张血管和抗心绞痛作用。 个体差异大。 ●主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗。
体力活动（最直接的原 因）、情绪激动、饱食、 受寒等。
阵发性的前胸压榨性疼痛，可放射 至心前区和左上肢尺侧。持续数分钟， 休息或用硝酸酯类药物后消失。
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稳定型心绞痛
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2.不稳定型心绞痛
定义 诱因 特点：
冠脉内不稳定的粥样斑块继 发病理改变。 (如：斑块内 出血，斑块纤维出现裂隙、 可因劳表力面负上荷有诱血发小，板但聚集或刺激 劳力负冠荷脉中痉止挛后)胸痛并 不缓解。
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2.舒张冠状血管：
扩张输送血管，显著解除痉挛的作用，从而 增加缺血区的血液灌注。
增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。
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3.保护缺血心肌细胞：
心肌缺血时： 胞内Ca2+积聚，特别是线粒体内Ca2+超负荷→从而失去氧化
磷酸化的能力→促使细胞死亡；
钙通道阻滞药： 通过阻滞细胞外Ca2+内流→减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负
硝酸酯类
β受体阻断药
钙拮抗药
血压 心肌收缩力 心率 心脏体积 心室内压力 心内膜下供血 灌注时间 射血时间 总血管阻力 侧支血流
下降 增加 加快 缩小 降低 增加 缩短 缩短 降低 增加
下降 降低 减慢 增大 增加 增加 增加 延长 增加 增加
下降 降低 减慢（有反射性反应↑） (±) 降低 增加 增加 (±) 降低 增加
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【第心一绞节痛发概病述机制】
心肌收缩力 心率
耗氧
心室壁张力
心室 内压
心室 容积
供氧
冠脉 口径
动静脉血氧 分压差
血液粘滞度
冠脉血流量
心动 周期
灌注 压
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【心绞痛发病机制】
心肌供氧与心肌耗氧平衡失调 心肌暂时性缺血缺氧 代谢产物聚积 刺激心肌自主神经
传入纤维末梢引起疼痛
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【心绞痛分型】
世界卫生组织的分型（1979）： 1.劳累性心绞痛（angina pectoris of effort）
耗氧↓
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【舒张血管作用机制】
硝酸酯 类药物
NO
血管舒张因子
激动鸟苷酸环化酶
GC
GTP
三磷酸鸟苷
CGMP

激活蛋白激酶PKG
舒张血管
Ca2+↓
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【临床应用】
1.心绞痛 用于各型心绞痛发作，稳定型心绞痛及预防发作 （首选），与β受体阻断药合用能提高疗效。 2.急性心肌梗塞 及早小剂量、短时间静脉注射给药。 3.心功能不全 降低心脏前、后负荷。要配合强心苷和利尿药。
①稳定型心绞痛（stable angina pectoris） ②初发型心绞痛（recent onset angina pectoris） ③恶化型心绞痛（accelerated angina pectoris）
2.自发性心绞痛（angina pectoris at rest） ①卧位型心绞痛（angina decubitus）
在安静时发作，可因卧床休息而缓解， 并伴有ST段抬高的一种特殊类型。
能导致急性心肌梗死、严重心律失常 （包括室速、室颤）和猝死。
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变 异 型 心 绞 痛
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冠 状 动 脉 痉 挛 处
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【心绞痛的治疗】
1.饮食治疗 2.药物治疗 3.介入治疗 4.手术治疗
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冠状动脉扩张术
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主动脉-冠状动脉旁路移植术
2.改善缺血区供血
阻断β受体，心率↓，舒张期↑， 冠脉灌注时间↑，有利于血液从心 外膜血管流向易缺血的心内膜。
开放侧支循环； 阻力差，增加缺血区血供。
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3.改善心肌代谢
①抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸含量； ②促进氧从血红蛋白上解离下来，而增加全身组织包括心肌的供氧。
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【临床应用】
疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就 可诱发，休息时也可自发出现(卧位心绞痛)。
在发作后3月内可能发生心肌梗死。猝死少见。