外科学-第二十七章 食管疾病(含案例分析)
外科学温医大肺食道疾病
3.大细胞癌
甚为少见 半数起源于大支气管 分化程度低 预后差
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4.小细胞癌
发病年龄轻 多见于男性 起源于较大支气管 中心型肺癌 恶性程度高、生长快 早期出现淋巴、血行广泛转移 对放射、化疗敏感，预后差
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肺癌的转移与扩散
直接扩散
邻近肺组织，其它肺叶、胸膜、胸壁、胸内其它器 官
临床表现
刺激性咳嗽 血痰、痰中带血 胸闷、 哮鸣、 气促、 胸痛 无任何症状而在X线检查中发现
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肺癌压迫侵犯邻近器官的征象
膈肌麻痹
膈神经受累
声音嘶哑
喉返神经受累
上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉受累
大量血胸
胸膜受累
吞咽困难
食管受累
上叶顶部肺癌
Pancoast’s tumor
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发病因素
化学因素：亚硝胺 生物性因素：真菌（促使亚硝胺形成） 缺乏某些微量元素和维生素 烟酒、过烫过硬食物及进食过快（火锅） 遗传因素
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食道解剖
颈段癌（食道入口-胸廓入口） 上胸段（胸廓入口-气管分叉） 中胸段（气管分叉-右下肺静 脉） 下胸段（右下肺静脉-贲门） 通常将腹段食道包括在下胸段
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病理
肺癌起源于支气管粘膜上皮 右肺多于左肺 ；上叶多于下叶 肉眼病理类型
中央型肺癌（主支气管和肺叶支气管；靠近肺门） 周围型肺癌（肺段支气管以下和肺的周围部分） 弥漫型（此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，
呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内）
组织学病理类型
鳞状细胞癌； 腺状细胞第癌4页；/共大60页细胞癌；小细胞癌
外科学--食管疾病
外科学--食管疾病一、贲门失弛缓症1．神经失调是病理基础。
2．食管壁肌层间神经丛节细胞有变性、减少或消失，副交感神经分布缺陷。
3．特点是食管体部缺乏蠕动，食管下括约肌不随吞咽动作而相应松弛，造成吞咽困难。
4．多见于青壮年，多数病程较长，症状时轻时重，与精神和情绪状态有关，忧虑和紧张常使症状加重。
5．热食较冷食易于通过，有时坚硬食物较黏软食物易吞咽。
6．放射学检查和食管功能测定是诊断的主要方法。
7．分期 早期 食管中下段轻度扩张，正常蠕动波减弱或消失，代之以许多无规律而紊乱的收缩运动，食管下端逐渐变细呈“鸟嘴样”，钡剂只能呈“狭带状”通过狭窄段而进入胃内中期 食管中度扩张，食管下端呈漏斗状，狭窄对称，边缘光滑，食管内钡柱需达到一定高度才能通过狭窄段，星喷射状进入胃内，由于梗阻，胃底常看不见气体晚期食管高度扩张伴迂曲、延长，严重时食管可扩张到正常横径的4-5倍，形成巨食管，食管下段扩大呈袋状横卧于横膈上，状似横结肠。
食管内有明显的潴留物。
钡剂沉积至食管下段囊内。
食管巾下段运动消失 8．治疗 药物治疗 早期服用解痉药和镇静药，部分轻症患者症状可缓解扩张疗法或外科手术治疗 ①病程的中期和晚期，常需食管下端强力扩张疗法或外科手术治疗，以解除食管远端的梗阻②扩张疗法需重复进行，且有食管穿孔的危险③扩张疗法须选择性地应用于部分病人，如儿童、不能负担开胸手术者或病人拒绝手术治疗④较为成功的内手术方式是改良Heller 手术，即食管下段贲门肌层切开术。
经腹或左胸切口做一侧食管下段贲门肌层纵向切开，长8-10cm ，其中食管段占4/5，贲门段占1/5．一般要求贲门部勿切开过多，1-2cm 即可⑤必须切断所有的食管纵形肌和环形肌，使黏膜沿切口膨出，术中需注意保护黏膜，特别是食管-胃黏膜反折处易被剥破二、食管癌★1．定义是食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。
2．男性多于女性。
3．以中段食管癌最多见，下段次之，上段最少。
4．早期食管癌包括原位癌、黏膜内癌和黏膜下癌，无淋巴转移。
第八版外科学配套课件 27 食管疾病
是重要因素，其他主要致病因素还有：①亚硝胺
类及霉菌毒素；②缺乏某些微量元素及维生素；
③不良饮食习惯；④食管癌遗传易感因素。
第27章 食管疾病
四、组织学分类(histology)
• 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)：95％以上 的食管肿瘤是鳞状细胞癌。 • 腺癌(adencarcinoma）：发生率为0.8～5％，包括 单纯腺癌、腺棘癌（兼有腺癌及鳞状细胞癌的特 征）囊性腺样癌及粘液表皮样癌。 • 未分化癌（undifferentiated carcinoma)：很少 见，可能起源于鳞状上皮，癌细胞较小，类似肺 的燕麦细胞癌，恶性程度高。 • 其它罕见的癌肉瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑 色素瘤等。
第27章 食管疾病
第一节 食管癌
esophageal carcinoma
食管癌：食管癌是常见的消化道肿 瘤，全世界每年约有30万人死于食 管癌。其发病率和死亡率各国差异 很大。我国是世界上食管癌高发地 区之一，每年平均病死约15万人。 男多于女，发病年龄多在40岁以上。 食管癌典型的症状为进行性咽下困 难，先是难咽干的食物，继而是半 流质食物，最后水和唾液不能咽下。
第27章 食管疾病
问题三(Question three)
• 该患者经检查发现 Diagnosis was carcinoma of 食管下段病变长约 lower third esophagus .The 3cm，首选治疗应是： choice of treatment is : A. 放射治疗 A.Radiotherapy B. 手术治疗 B. Surgery C. 化学治疗 C. Chemotherapy D. 抗炎治疗 D. Anti-infection E. 免疫治疗 E. Immunotherapy
医学课件---食管疾病
食管疾病食管癌病因及流行病学病因仍不明确食物中的钼、锰、铁、氟等元素含量偏低，而亚硝胺的检出率高真菌污染率高食物中缺乏维生素A、B2、C，食物中动物性蛋白含量较低慢性刺激、炎症与创伤以及遗传因素存在明显高发区；山区>丘陵>平原病理：食管段的划分颈、胸、腹三部分胸部又分为上、中、下三段胸上段：胸廓上口至气管分叉平面胸中段：气管分叉至胃食管交接处上半胸下段：气管分叉至胃食管交接处下半包括腹段食管食管癌中段发生率最高，其次是下段，上段最少病理：病理形态髓质型：管状肥厚、切面灰白如脑髓，预后差缩窄型（硬化型）：环形生长，管腔狭窄蕈伞型：溃疡型：凹陷型溃疡病理：扩散及转移局部浸润：粘膜下层向食管全周及上下扩散，也向肌层浸润淋巴转移：上段癌转移至锁骨上窝及颈部淋巴结；中下段癌常转移至食管旁、气管分叉处及腹主动脉旁淋巴结，亦可转移至锁骨上淋巴结血行转移：发生较晚临床表现：早期：无吞咽困难，但可有咽下食物哽咽感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感和食管内异物感，逐渐加重典型症状：进行性吞咽困难，伴脱水及消瘦中晚期：胸痛、背痛，提示癌组织侵犯至食管外声音嘶哑，提示侵及喉返神经大呕血，提示侵及主动脉呛咳、肺炎，提示食管气管瘘辅助检查：食管吞钡X线检查食管拉网脱落细胞学检查食管镜检查胸部CT诊断：进行性吞咽困难X线钡餐：早期可见粘膜紊乱，管壁僵硬，小龛影，小充盈缺损晚期可见明显充盈缺损、管腔狭窄CT：食管周围软组织影鉴别诊断：食管静脉曲张：有门脉高压相关表现，X线钡餐可见食管粘膜串珠样改变，蠕动好贲门失迟缓症：年轻，病程长，时重时轻，X线钡餐可见食管下端呈光滑鸟嘴样狭窄食管平滑肌瘤：病史长，X线钡餐可见食管腔外压迹，粘膜光滑完整治疗：手术切除：首选，切缘至少5cm，可以代食管的脏器有胃，空肠或结肠，首选胃放射治疗：与手术治疗联合应用；或单独应用，尤其是高位颈段食管癌多用放疗；注意穿孔风险化学疗法：敏感性欠佳，一般与手术联合应用练习题：食管癌分型不包括：A.髓质型B.缩窄、硬化型C.蕈伞型D.溃疡型E.梗阻型『参考答案』E食管胃弓上吻合术后胸胃排空功能障碍，可能由以下原因造成，除了：A.吻合口狭窄B.幽门成角C.迷走神经干被切断D.长期卧床、活动减少E.低钾血症『参考答案』A食管癌的放射治疗，下列哪项是禁忌：A.病变长度是12cmB.病变上方食管高度扩张C.食管壁有窄而深的溃疡D.食管壁明显增厚E.合并隆突下淋巴结肿大『参考答案』C早中期食管癌常用的手术方式是：A.食管癌切除，空肠食管吻合术B.食管癌切除，结肠食管吻合术C.食管癌切除，胃食管吻合术D.食管胃转流术E.胃造瘘术『参考答案』C与食管癌发病因素无关的是：A.食物慢性刺激B.食物被多种真菌污染C.水及土壤中钼含量低，硝酸盐含量高D.口腔不洁或龋齿E.大气污染『参考答案』D食管癌的主要转移途径是：A.局部浸润B.淋巴转移C.血行转移D.肺内转移E.胸膜转移『参考答案』B食管癌的早期症状是：A.胸骨后疼痛B.吞咽困难C.食物或粘液反流D.进粗食时有暂时胸骨后停留或异物感E.消瘦『参考答案』D练习题（共用题干）：男性，48岁，吞咽困难1个月。
第九版食管疾病演示文稿演示
– 每年新发食管癌病例180万例，因食管癌死亡约 46万
– 我国是世界上食管癌高发地区之一，每年新发 病例约70万例，占全球新发病例的39% ，而死 亡病例更高达27万例，占全球的58%，无论是新 发病例还是死亡病例均居世界之首
• 腺癌G分期
–95%的肿瘤组织由分化好的腺体 组成
– G2中分化癌，50% ~95%的肿瘤组织显示腺体形 成
– G3低分化癌，肿瘤组织由片状和巢状细胞组成 ，其中形成腺体结构的细胞成分<50%
• 鳞癌G分期
– Gx分化程度不能确定
– G1高分化癌，有明显的角化珠结构及较少量的非角化基底样细胞 成分，肿瘤细胞呈片状分布，有丝分裂少
②蕈伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突 起。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚， 瘤体表面 多有浅表溃疡，其底部凹凸不平
第27章 食管疾病
病理分型
• 按病理形态，临床上食管癌可分为四型:
– ③溃疡型:瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡 的大小 和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻
– ④缩窄型:瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周 径，较早 出现阻塞症状
• 未分化癌（undifferentiated carcinoma)：很少见，可 能起源于鳞状上皮，癌细胞较小，类似肺的燕麦细胞癌， 恶性程度高。
• 其它罕见的癌肉瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。
第27章 食管疾病
病理(pathology)
• 早期病变多限于黏膜（原位癌），表现为黏 膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块
• 山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的 高发区
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外科学PPT课件 食管疾病食管其它疾病
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
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食管上括约肌 食管下括约肌
第一节
食管癌
外科学（第9版）
概述
• 食管癌是一种常见上消化道恶性肿瘤，被列为全球第八大恶性肿瘤，发病数仅次于胃癌。 • 我国属高发病国家之一。我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进
行了多方面的探索，取得了一定的成效。
外科学（第9版）
流行病学
• 食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低，约为2～5/10万。 • 我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要在太行山南段的河南、河北、山西三省
第二十七章
食管疾病
目录
第一节 食管癌 第二节 食管良性肿瘤 第三节 腐蚀性食管灼伤 第四节 食管运动功能障碍 第五节 食管憩室
重点难点
掌握
食管癌的病理、临床分期、病理形态、转移方式； 食管癌的临床表现（早期及晚期典型表现）； 食管癌的诊断及鉴别诊断； 食管癌的治疗原则。
熟悉 食管良性肿瘤的诊断和治疗； 贲门失弛症的诊断和治疗。
治疗
• 强调早发现、早诊断、早治疗。 • 原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：包括手术、放疗、化疗等。
外科学（第9版）
临床表现
• 早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有 梗噎或异物感，大部分病人有轻度剌痛感。症状时轻时重。
外科学（第9版）
临床表现
• 中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食， 终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨 上区出现淋巴结转移灶。
中晚期食管癌X线
外科学（第9版）
中晚期食管癌X线
外科学（第9版）
内镜检查
• 内镜检查+活检能直接观察食管黏膜的 病变情况并确诊，为诊断金标准。通过 刷检及活体组织切片能明确诊断，对于 中晚期食管癌的确诊率可达100％，早 期食管癌的诊断也比X线检查有明显优 越性。
食管癌内镜检查
外科学（第9版）
早期食管癌
• 早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴透视， 注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、迂曲、小 溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损）可能发现早期 食管癌。
早期食管癌X线
外科学（第9版）
中晚期食管癌
• 对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95％ 以上。X线主要表现为食管充盈缺损，黏膜纹理破坏， 管腔狭窄、不规则，近端食管扩张等征象。
外科学（第9版）
国际TNM分期
• 国际上采用TNM分期，为了与国际同步，应该逐步采用国际TNM分期。食管癌和胃食管 交界癌国际TNM分期标准第8版：
T——原发肿瘤 Tis 重度不典型增生（定义为恶性细胞未突破基底膜） T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管外膜 T4 肿瘤侵及食管周围结构
外科学（第9版）
食管分段
• 在解剖学上，一般将食管划分为颈段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三个部分。 食管三个狭窄，即咽部、食管与左主气管处及膈肌。
外科学（第9版）
病理特点
• 我国鳞癌为主（80%），美国和欧洲以腺癌为主（70%以上）。 • 胸中段食管癌最常见，下段次之，上段较少。 • 病理形态分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。 • 以黏膜下扩散为最早，继而全层浸润，而后侵犯邻近器官。转移主要通过淋巴途径。
胸部CT扫描
• 显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对 于肿瘤浸润与粘连难以辨别，CT在诊断食管癌的病人中无明显优越性，更非绝对需要。
外科学（第9版）
胸、腹部CT扫描（CT scan）
外科学（第9版）
经食管超声内镜检查（EUS）
• 判断肿瘤侵犯深度，评估T分期。 • 淋巴结穿刺活检。
交界处为中心，向四周呈同心圆状扩展。该区域年平均发病率可达32/10万。
外科学（第9版）
病因学
• 食管癌的发病原因尚无定论，但吸烟和重度饮酒已证明是其重要原因。研究显示，吸烟者 食管癌的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。
• 致癌危险因素：①亚硝胺类及霉菌、毒素；②遗传因素；③营养不良及微量元素缺乏；④ 饮食习惯；⑤食管癌遗传易感因素等与食管癌的发生发展有关。
外科学（第9版）
国际TNM分期
• N——区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2枚区域淋巴结转移 N2 3~6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结
• 局部淋巴结包括： 颈段：颈部淋巴结，锁骨上淋巴结 胸段：纵隔淋巴结，胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结
• M——远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
外科学（第9版）
临床表现
• 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现 刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大 血管可出现致死性大呕血。
外科学（第9版）
X线检查
• 食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一。
外科学（第9版）
EUS
外科学（第9版）
PET（positron emission tomography）
外科学（第9版）
鉴别诊断
• 食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病进行鉴别： 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤
上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠X线及食管镜检查来作出明确诊断。
外科学（第9版）
了解 腐蚀性食管灼伤的诊断和治疗原则； 食管憩室的诊断和治疗原则。
外科学（第9版）
组织结构
• 食管壁具有四层组织结构，即：黏膜 层、黏膜下层、肌层与外膜。
• 食管肌层由横纹肌和平滑肌构成。 • 食管外膜为疏松结缔组织，而非典型
消化道的浆肌层。
食管壁组织结构
外科学（第9版）
解剖
• 食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官， 长约25~30cm，门齿距食管入口约15cm， 终止于腹腔内的胃食管连接部。
食管的解剖
外科学（第9版）
血液供应
• 食管的动脉血液供应非常丰富，其特点是：分段 性、多支性、多源性、分支细小，来自颈、胸、 腹不同来源的血管，在食管壁内和壁外互相吻合。
食管的血液供应内。 • 食管上、下两端分别存在食管上括
约肌和食管下括约肌。其功能分别 为阻止空气由咽进入食管和防止胃 内容物反流到食管。