“XXXX”股票质押式回购业务交易申请表
质押式回购匿名点击业务应急提交质押券申请单-模板
全国银行间同业拆借中心质押式回购匿名点击业务
应急提交质押券申请单
申请单位名称：申请日期：年月日
正回购方（签章）逆回购方（签章）
注：
1、本申请单适用于质押式回购匿名点击业务的质押券应急提交，若正回购方因系统或网络故障等原因无法在规定时间内提交质押券，正回购方应与逆回购方协商一致后填写本申请单，并加盖正、逆回购双方的公章或经双方有效授权人签字。
2、单笔交易质押券总计不超过15只。
3、请将本表单在匹配成交当日16:30前扫描发送至全国银行间同业拆借中心本币场务邮箱，如无法发送邮件请传真至。
联系电话：。
4、本申请单一式两份，一份由交易中心保存，一份由申请机构保存。
证券质押登记申请表
□生产经营□补充流动资金□股权性投资□债权类投资□不动产类投资
□二级市场证券交易□偿还债务□个人消费□其他
风险管理信息
预警线
%
平仓线
%
质押双方声明：
（1）本质押双方保证上述信息及所提供的质押合同等材料真实、准确、完整、合法，本次证券质押行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因质押合同等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国证券登记结算有限责任公司及代理质押登记业务的证券公司无关。
10、如质押合同中明确本次证券质押并非融资担保，质押双方可不填写融资金额、融资期限、融资利率、融资投向；如质押双方未约定“预警线”和“平仓线”，可不填写。
11、中国证券登记结算有限责任公司对本申请表享有最终解释权。
（2）本次质押的质物包括出质的证券及该部分证券在质押登记有效期内的送股（含公积金转增股）、通过中国证券登记结算有限责任公司发放的现金红利或债券利息。本次证券质押登记不设具体期限，解除质押登记需由质权人申请办理。如双方主合同及质押合同中的约定与前述声明不符的，以前述声明为准。
（3）如本次质押证券为有限售条件证券的，质押双方已知晓质押证券处于限售期间，如质押证券属法律规定不得转让情形而导致质押登记被法院认定无效的，相关法律责任与中国证券登记结算有限责任公司及代理质押登记业务的证券公司无关。
证券质押登记申请表(本公司柜台适用)
质权人身份信息
质权人名称
证券账户
（选填）
身份证件类型□营业执照ຫໍສະໝຸດ 中国居民身份证□身份证件号码
出质人及质押证券信息
出质人名称
序号
证券账户
证券代码
证券简称
股票交易申请表
股票交易申请表欢迎您使用本证券公司的股票交易服务。
为了更好地为您提供帮助和保障您的权益，请您仔细填写以下信息，并按要求提交申请。
个人信息- 姓名：__________________________- 身份证号码：____________________- 联系______________________- 电子邮箱：______________________交易信息- 证券账户：_____________________- 股票代码：_____________________- 买卖类型：（请在适当选项前打“√”）- [ ] 买入- [ ] 卖出- 交易数量：_____________________- 交易价格：_____________________风险提示1. 股票交易存在风险，请在进行交易前仔细阅读并理解相关的风险提示文件，确保您具备相关的风险认知能力；2. 市场有风险，投资需谨慎。
投资股票可能导致本金和收益的损失，您需自行承担投资风险；3. 本证券公司不对您的投资损失负责，建议您根据自身的风险承受能力和投资目标合理安排投资组合。
申请人声明与授权本人特此向本证券公司申请进行股票交易，并针对申请内容做如下声明和授权：1. 本人已充分阅读、理解并同意遵守本证券公司的股票交易规则与制度；2. 本人在提供个人信息时保证其真实、准确和完整；3. 本人确认自愿承担本次交易所产生的全部风险和责任；4. 本人同意并授权本证券公司根据需要查询本人的相关信息。
申请人签名：___________________ 日期：_____________请您务必填写完整和准确的信息，如有任何疑问，您可以咨询我们的客户服务团队，感谢您对本公司的支持与配合！> 注意：本文档仅为股票交易申请表，以便客户提交申请。
申请成功与否将由本证券公司根据相关规定进行审核和处理。
股票质押回购交易业务申请审批表(个人)
申请人签字：日期：
营业部审批栏
推荐人意见
1、本人谨此声明并确认，已向客户详细讲解股票质押回购交易业务规则及《股票质押回购交易业务协议》、《股票质押回购交易风险揭示书》的相关内容。
2、本人按公司规定，对客户进行了资质调查，详见该客户的《尽职调查报告》。
负责人：
日期：
风险管理部意见
负责人：
日期：年月日
业务公司分管领导意见
签名：
日期：年月日
风险管理公司分管领导意见
签名：
日期：年月日
信贷委员会主任意见
签名：
日期：年月日
（ ）否或从上市公司董监高职位离职已超过半年
是否拟质押标的占上市公司总股本比例
达到或超过5%、或为上市公司控股股东
（ ）是，请填写《持股情况申报》
（ ）否
是否持有招商证券（600999）股份占其总股份
比例达到或超过5%或为招商证券关联方
（ ）是
（ ）否
如客户为上市公司战略投资者、国有股股东、限售股股东、解禁限售股股东，客户有关联人、一致行动人，客户持股中有股份处于质押、担保、冻结等状态的，或客户持股中有其他情况需进行申报的，请填写《持股信息申报》。
证券代码
证券简称
证券数量
质押率
利率
购回
期限
预警线
平仓线
提取线
联系人：联系电话：
业务岗
柜台业务部经理
运营总监
联络人
营业部负责人
签名
日期
总部填写栏
融资融券部意见
□不同意该客户开展股票质押回购交易业务。原因：
股权质押登记申请表
申请日期：年月日
出质人
姓名/名称
证件类型
证件号
出质股权名称
股东账号
持股数量
法人代表
身份证号码
质权人
姓名/名称
证件类型
证件号
法人代表
身份证号码
申
报
事
项
出质股权数额Βιβλιοθήκη 万元/万股被担保债权
数额
万元
股权类型
口有限公司股权口股份公司股权
出质人类型
口公司口非公司企业法人口合伙企业
口个人独资企业口农民专业合作社口自然人口其他
质权人类型
口银行口非银行金融机构
□非金融业企业□自然人口其他
质押期限
年月日至年月日
质押双方声明
广西联合股权托管中心有限责任公司：
现经质押双方协商一致，同意办理对出质方上述股权的质押登记，在办理股权质押登记手续过程中，质押双方保证向中心提供的全部资料真实、合法、完整、准确，不存在虚假和误导性陈述和重大遗漏。因提交材料实质内容违反法律、行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和法律责任，由申请人负责。特此声明，请办理质押登记。
出质人：（签章）质权人：（签章）
法定代表人或授权代表：（签字）法定代表人或授权代表：（签字）
年月日
说明：本申请表一式三份，出质人、质权人、广西联合股权托管中心有限责任公司各执一份。
证券质押股权质押股票质押登记申请表
年月日
年月日
注：1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。
2、“股份性质”是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。
3、证券数量单位：股票为“股”
1
证券质押登记申请表
质押合同编号
质押合同签订日 2016 年月 日
质 姓名/全称
权 人 经办人姓名及联系电话 经办人：电话：
出 姓名/全称
杨茂义
质 身份证明文件号码
人
220881196803204518
及 经办人姓名及联系电话 经办人：朱长庆，电话：153-3079-3699
质序 押号 信
息1
证券账户 0184060119
证券简称及代码 股份性质 托管单元 申请质押数量
金 塔 股 份 无限售流
723700
（833272）
通股
大写： 小写：
邮 是否邮寄
□是 □否
寄 收件人姓名及联系电话 信 息 邮寄地址及邮政编码
申请人声明：
1、 本质押双方保证其所提供的质押合同等申请材料真实、准确、完整、合法，以及证券质押行 为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因质 押合同等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担， 与中国证券登记结算有限责任公司北京分公司（以下简称“中国结算北京分公司”）无关。
4、 本次质押的质物为有限售条件证券的，本质押双方声明已知晓质物处于限售期间，并承诺因 质物如属法律规定的不得转让情形导致质押登记无效而产生的法律责任由本质押双方承担， 与中国结算北京分公司无关。
出质人（签章）
质权人（签章）
法定代表人或授权代表（签章）
股票质押式回购交易业务详细介绍
股票质押式回购交易业务详细介绍股票质押式回购交易业务详细介绍股票质押式回购交易(简称“股票质押回购”)是指符合条件的资金融入方(简称“融入方”)以所持有的股票或其他证券质押，向符合条件的资金融出方(简称“融出方”)融入资金，并约定在未来返还资金、解除质押的交易。
下面是yjbys店铺为大家带来的股票质押式回购交易业务详细介绍，欢迎阅读。
一、业务定义：股票质押式回购交易(简称“股票质押回购”)是指符合条件的资金融入方(简称“融入方”)以所持有的股票或其他证券质押，向符合条件的资金融出方(简称“融出方”)融入资金，并约定在未来返还资金、解除质押的交易。
二、简要概述股票质押回购：通过交易所平台实现股票质押融资，到期回购。
融资方：符合公司规定条件的客户。
出资方：公司用自有资金或理财产品出资。
特点：场内自动质押三、业务优势放款速度快(质押效率大大提高)高端客户专享(融资规模与经济效益)操作方式灵活(像股票买卖一样)抵押范围扩大(沪深交易所的股票)资金提供方角度安全性高，违约处置灵活，保证资金安全四、交易要素标的证券：在沪深证券交易所上市的股票、基金和债券。
除公司规定的部分不得作为标的券的证券外。
交易期限：非固定期限，可到期购回.提前购回和延期购回，但购回期限最长不超过3年。
以有限售条件股份作为标的证券的，解除限售日应早于回购到期日。
质押率：用于将标的'证券市值上按一定比例折扣后确定初始交易金额，即初始交易金额与质押标的证券价值的比率。
质押率由公司按照相应制度规定来确定。
有限售条件股份作为标的证券的，其质押率在同等条件下无限售条件股份质押率基础上适度下调。
购回利率：指客户参与股票质押式回购交易业务时，向我司支付的年化资金利息率。
利率请详询营业部。
股票质押式回购交易业务知识问答一、业务模式是怎么样的?二、需满足什么条件的客户方能参与此项业务?1、开户资料齐全，账户规范且账户状态正常，交易结算资金已纳入第三方存管;2、账户资产来源合法合规，且用于股票质押回购交易的资产未设立任何抵押或担保;3、账户内总资产100万元以上(含100万元);4、信誉良好，无重大违约记录;5、具备较丰富的证券投资经验和较强的风险承受能力;6、不存在法律法规禁止参与股票质押式回购交易的情形;7、公司规定的其他条件。
证券公司股票质押回购证券交易业务简易流程(交易)
股票质押式回购简易交易流程一、初始交易二、购回交易三、提前购回交易标的证券5日签署四、延期购回交易五、补充质押交易六、部分解除质押业务协议另有约定的除外履约保障比例超过公司规定的提取线股票质押回购交易委托单日《股票质押式回购交易协议书》甲方： ______________________________证件名称：□身份证或□营业执照或□____________________证件号码（机构，填写营业执照号码）：___________________________ 法定代表人（机构客户适用）：_________________________________通信地址：__________________________________________________邮编：__________________ E-mail：___________________固定电话：_________________ 联系人电话：_______________客户代码：___________________ 普通资金账号：_____________上海证券账号：_______________ 深圳证券账号：_____________乙方：ⅩⅩ证券股分有限公司法定代表人：王常青住址：北京市朝阳区安立路66号4号楼联系电话：经甲、乙两边协商一致，现就甲、乙两边开展股票质押式回购交易，对甲、乙两边签定的《股票质押式回购交易业务协议》（协议编号：____________________,以下简称《业务协议》），作出如下补充约定：第一条甲、乙两边本次股票质押回购交易信息如下：第二条甲、乙两边约定本笔或与本笔归并管理的多笔交易履约保障比例预警线为 %，履约保障比例最低线为 %，履约保障比例提取线为 %。
第三条甲方融入资金为乙方管理的集合伙产管理计划或定向资产管理客户的，未征得乙方同意，甲方不得申请对本笔股票质押式回购交易进行提前购回或延期购回，但《业务协议》还有约定的除外。
股票质押式回购交易业务表单及协议填写说明
填报说明一、填报说明事项（1）股票质押回购合同签署（2）股票质押回购业务表格填写二、填报要点解析A、股票质押回购合同签署要点解析推荐人在客户签署风险揭示书及合同前，首先确保三本合同书右上角红色标注的合同编号一致。
1、风险揭示书（1）客户签字（机构户盖章）个人客户需签字，机构客户需加盖公章。
（2）法定代表人或授权代表人签字（机构户适用）仅机构户适用。
需法定代表人签字或授权代表人签字。
（3）签署日期客户签署风险揭示书的当日日期。
2、合同封面（1）机构编码便于查找合同档案，并进行管理。
（2）资金账户即：客户普通资金账号。
（3）营业部名称即：营业部简称。
3、合同协议（1）甲方（投资者）个人客户填写姓名全称，机构客户需填写机构名称全称。
（2）证件号码（机构，填写营业部执照号码）个人客户需填写身份证号，机构客户需填写营业执照号码。
（3）法定代表人（机构客户适用）机构客户需法定代表人签署协议。
（4） E-mail需填写普通账户在柜台系统中的邮箱，便于公司及时将重要信息以邮件方式发送给客户（不要漏填）。
（5）联系人手机需填写客户在普通账户预留的联系人的手机号码，便于公司对其发送通知（不要漏填）。
（6）资金账户需填写客户的普通资金帐号。
（7）上海证券账号、深圳证券帐号需填写客户已开立的上海普通证券账号、深圳普通证券帐号。
（8）争议处理客户需选择一种方式解决。
（9）甲方（签章）个人客户需签字，机构客户需加盖公章。
（10）授信代表签字（机构客户适用）此项仅适用机构客户，需机构授权代表签字。
（11）年月日填写时，需客户填写签署合同的当日日期（注意乙方日期由营业部按照客户甲方日期进行填写，保持一致）。
4、交易协议书（1）甲方（投资者）个人客户填写姓名全称，机构客户需填写机构名称全称。
（2）证件号码个人，填写身份证号，机构填写营业执照号码。
（3） E-mail必须填写，按照普通柜台显示的Email进行填写，如没有必须先在柜台系统中进行添加，然后在交易协议书中进行填写。
执行证书申请书(股票质押式回购纠纷案)
执行证书申请书XX市XX公证处：XXXX证券股份有限公司与XXXX集团有限公司于XXXX年XX月XX日签署了《XXXX证券股份有限公司股票质押式回购交易业务协议》及《XXXX 证券股份有限公司股票质押式回购交易协议书》（以下简称主合同），约定XXXX证券股份有限公司作为融出方XXXX定向资产管理计划的管理人与融入方XXXX集团有限公司进行股票质押式回购交易。
初始交易金额为XXXX万元，初始交易日为XXXX年XX月XX日，购回交易日为XXXX年XX 月XX日；购回利率为年利率XX%。
XXXX证券股份有限公司已于XXXX年XX月XX日依照主合同约定向XXXX集团有限公司交割初始交易金额人民币XXXX万元，XXXX集团有限公司以其所持XXXX万股XXXX股份有限公司股票提供质押担保，主合同约定的股票质押式回购交易成交。
XXXX年XX月XX日，因为XXXX集团有限公司质押的XXXX股份有限公司股票被司法冻结，根据主合同的约定，XXXX证券股份有限公司有权要求XXXX集团有限公司提前回购，故XXXX证券股份有限公司向XXXX 集团有限公司发出《XXXX证券股份有限公司股份有限公司股票质押式回购交易业务提前购回通知单》，要求XXXX集团有限公司于XXXX年XX月XX日前提前购回，但XXXX集团有限公司并未能按期提前购回。
XXXX年XX月XX日，XXXX证券股份有限公司与XXXX集团有限公司签署《XXXX证券股份有限公司票质押式回购交易延期购回协议书》（以下简称延期购回协议），对主合同项下交易进行延期，延期购回交易日为XXXX年XX月XX日，延期购回期间利率为年利率XX%，质押标的证券为XXXX集团有限公司所持XXXX股XXXX股份有限公司股票，利息支付方式变更为利随本清。
延期购回协议还约定，在延期期间内，XXXX证券股份有限公司有权随时宣布延期计划终止。
XXXX集团有限公司需于XXXX证券股份有限公司宣布延期计划终止后下一个自然日支付全部本金、利息及其他费用，否则视为违约，违约金按主合同约定收取。
股权质押登记申请表
□出质人的股权账户卡□质押合同
□可以证明出质人有权设定质押权的证明材料□其他材料
审核栏
受理业务号受理时间
初审审核
备注
股东股权质押登记业务流程
在北登中心办理股权质押登记，应提交下列材料：
（一）《股权质押登记申请表》；
（二）质押双方法人营业执照或自然人身份证原件和复印件；
（三）质押双方法定代表人身份证及复印件；
（四）质押双方法定代表人授权委托书及双方授权经办人身份证原件和复印件；（五）被担保的主债权合同；
（六）股权质押合同；。
股份回购申请书
股份回购申请书尊敬的相关部门/负责人：我谨以申请人姓名/单位名称的身份，郑重地向您提交这份股份回购申请书。
首先，让我简要介绍一下我持有股份的背景情况。
阐述当初获取股份的方式、时间、金额等相关背景信息然而，由于一系列的原因，我目前强烈希望能够申请股份回购。
以下是促使我提出这一申请的主要因素：一、个人财务状况的变化近期，我的个人财务状况发生了重大变化。
详细说明财务状况变化的原因，如家庭突发状况、投资失利、债务压力等这使得我迫切需要资金来应对当前的困难局面。
而手中持有的股份在此时成为了我可能获取资金的重要途径。
二、公司战略调整与个人发展规划的不匹配随着公司战略的不断调整和发展方向的转变，具体描述公司战略调整的内容和方向我发现自己的个人发展规划与公司的未来走向难以契合。
继续持有股份可能无法为我带来预期的收益和价值，反而可能会限制我的个人发展空间和机会。
三、对公司未来前景的担忧尽管公司在过去取得了一定的成绩，但在当前的市场环境和竞争格局下，分析市场环境和竞争状况，指出公司面临的挑战和潜在风险我对公司未来的盈利能力和发展前景存在一定的担忧。
这种不确定性让我认为及时退出股份持有是一种较为明智的选择。
基于以上原因，我诚恳地希望能够申请公司回购我所持有的股份。
我认为，股份回购对于我个人和公司都具有一定的积极意义。
对于我个人而言，能够及时解决目前面临的财务困境，为个人的生活和发展提供必要的资金支持。
同时，也能够让我有机会重新规划个人的投资和发展方向，以适应不断变化的市场环境。
对于公司而言，股份回购可以优化公司的股本结构，提高公司的每股收益和股东权益。
此外，也有助于增强公司在市场上的形象和信心，为公司未来的发展创造更为有利的条件。
为了顺利推进股份回购事宜，我愿意积极配合公司的相关工作和程序。
我相信，在双方的共同努力下，能够达成一个公平、合理、互利的股份回购方案。
再次感谢您在百忙之中审阅我的申请。
期待能够得到您的理解和支持。
通用质押式回购交易权限开通表-模板
机构全称
联系人信息
姓名
部门
职务
电话
传真
通用质押式回购人员配备信息
姓名
部门
岗位ห้องสมุดไป่ตู้
电话
是否已签署《中国银行间市场债券回购交易主协议（2013年版）》
□已签署 □未签署
是否已参与质押式回购匿名点击业务（X-Repo）
□已参与 □未参与
本机构在此向全国银行间同业拆借中心提交通用质押式回购交易权限开通表。本机构承诺按照全国银行间同业拆借中心发布的交易规则、业务通知等文件要求开展通用质押式回购业务。
法定代表人或授权签字人：
申请机构盖章：
申请日期： 年 月 日
备注：
质押式回购交易申请书
申请人：[申请人全名]身份证号码：[身份证号码]联系方式：[联系电话]联系地址：[联系地址]申请人依据《中华人民共和国证券法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，自愿向[融出方全名]申请进行质押式回购交易，现将相关事项说明如下：一、交易背景1. 申请人持有[具体股票名称或债券名称]股票（或债券），现需融入资金，用于[简要说明资金用途，如：企业经营、项目投资等]。
2. 申请人已充分了解质押式回购交易的风险，并愿意承担相应的风险。
二、交易内容1. 融入资金金额：[具体金额]元。
2. 质押证券品种：[具体股票名称或债券名称]。
3. 质押证券数量：[具体数量]股（或份）。
4. 交易期限：[具体期限，如：1个月、3个月等]。
5. 回购利率：[具体利率，如：年化利率5%]。
6. 交易费用：[具体费用，如：交易手续费、保证金等]。
三、申请人承诺1. 申请人保证所提供的信息真实、准确、完整，并承担由此产生的法律责任。
2. 申请人保证在交易期间，质押证券的权益归申请人所有，并承担相应的法律责任。
3. 申请人保证在交易期限内，不得将质押证券进行转让、抵押等行为。
4. 申请人保证在交易期满后，按照约定归还融出方资金，并支付相应的利息。
5. 申请人保证在交易过程中，遵守相关法律法规和交易规则。
四、申请人要求1. 融出方在收到本申请书后，尽快完成审核，并给予答复。
2. 融出方在交易过程中，为申请人提供优质、高效的服务。
3. 融出方在交易结束后，协助申请人办理相关手续。
申请人郑重承诺，如因申请人原因导致交易出现违约情况，愿意承担一切法律责任。
特此申请，请予批准。
申请人：[申请人全名]日期：[申请日期]。
股权质押登记申请表精选2篇
股权质押登记申请表___年____月____日出质人名称：______________股东账户号码：____________股权托管凭证号：__________股权发行企业股权数量：大写：_____股小写：_____股股权性质：持股比例：___％质权人名称：___________________________股权质押期间：____年____月____日至____年____月____日出质人意见：___________________________________________________________________________________ _____法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日股权发行企业意见：__________________________________________________________________________________法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日质权人意见：___________________________________________________________________________________ _____法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日股权登记机构意见：__________________________________________________________________________________法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日备注：本申请表一式四份，出质人、股权发行企业、质权人、股权登记机构各执一份。
采矿权变更申请登记书采矿权人：________（章）______年______月______日填写说明采矿权人：取得采矿权的法人单位、个体或个人。
地址：采矿权人单位所在地地址（填至县级）。
国元证券约定购回式证券交易业务申请表(个人)
7、本人承诺在行使标的对证券发行人的权利，进行意愿投票行使表决权时，如实回答是否与该上市公司审议事项存在关联关系，如果存在关联关系，国元证券有权不对投票结果进行汇总。
营业部副总经理/运营总监意见：
年月日
营业部总经理意见：
年月日
联系人：电话：传真：
公司总部填写
客户信用等级
对应最大交易额度系数
客户账户自有总资产
（万元）
最大交易额度
（万元）
权益融资部业务受理岗意见：
年月日
权益融资部业务审核岗意见：
年月日
权益融资部副总经理审核意见：
年月日
权益融资部总经理审核意见：
年月日
证券信用总部总经理审核意见：
年月日
风险监管部专员审核意见：
年月日
风险监管部负责人审核意见：
年月日
合规管理部负责人审核意见：
年月日
分管高管审核意见：
年月日
总裁审核意见：
年月日
我部对该客户提供的联系电话、地址等通讯方式进行了核对，并将同步更新该客户资料，确保客户资料完整有效，并与业务系统资料一致。
该客户申请约定购回式证券交易业务获准后，我部将通过投资者教育、账户监控等有效手段为客户遵守监管规定、履行协议约定提供必要保障。
营业部业务经理意见：
年月日
营业部业务专员意见：
年月日
2、本人承诺已经仔细阅读《约定购回式证券交易业务风险揭示书》、《国元证券约定购回式证券交易业务协议》、《国元证券约定购回式证券交易业务客户须知》的全部内容，自愿承担一切风险。
3、本人承诺持有的标的证券来源合法，未设定其他担保，不存在任何权利瑕疵并愿意承担相关法律责任。
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业务承揽单位审核意见
业务承揽单位应认真审核交易申请表、交易协议相关信息的真实、准确、完整，并对审核结果负责.
合规与风控专员意见：
签章：日期：
负责人意见：
签章：日期：
经办人（签章）复核人（签章）业务章
“
交易编号：申请日期：年月日
交易类型：□原交易□补充交易（指定关联的原交易协议编号：）
客户基本信息
客户名称
资金账号
证件类型
证件号码
沪A证券账号
深A证券账号
客户身份
□国有股股东□标的证券所属上市公司董监高
□标的证券所属上市公司持股5%以上股东□无以上身份事项
客户交易意向
标的证券1
标的证券名称
标的证券代码
2、本人/机构承诺交易涉及法定信息披露义务的，将按照规定履行信息披露义务。
3、本人/机构承诺账户中拥有与交易申报相对应的证券或资金。
4、本人/机构若为标的证券所属上市公司董事、监事、高级管理人员及持股5%以上股东的，承诺在待购回期间不得买入该标的证券。
5、本人/机构已知晓兴业证券股份有限公司收取本交易申请表不代表其必然接受本交易申请并进行交易申报，兴业证券股份有限公司可根据内部审批结果接受或不接受本交易申请。兴业证券股份有限公司根据审批结果进行交易申报的，本人（本机构）均予以认可。股票质押式回购交易要素以兴业证券股份有限公司审批并系统记录的结果为准。若发生提前购回、延期购回或部分解除质押情形，上述回购期限、回购交易日及购回成交金额可能变更。兴业证券股份有限公司可根据变更后的相关情形进行相关委托申报。
标的证券数量
□股/□份/□手（大写：□股/□份/□手）
初始交易金额
元（大写金额：亿仟佰拾万仟佰拾元角分）
购回交易金额
元（大写金额：亿仟佰拾万仟佰拾元角分）
购回期限
天
质押回购利率
8.3%
初始交易日
年月日
购回交易日
年月日
警戒履约保障比例（%）
150%
最低履约保障比例（%）
130%
提前购回罚息
按照《“XXXR”股票质押式回购交易业务协议》约定执行
标的证券2
标的证券名称
标的证券代码
标的证券数量
□股/□份/□手（大写：□股/□份/□手）
初始交易金额
元（大写金额：亿仟佰拾万仟佰拾元角分）
购回交易金额
元（大写金额：亿仟佰拾万仟佰拾元角分）
购回期限
天
质押回购利率
8.3%
初始交易日
年月日
购回交易日
年月日
警戒履约保障比例（%）
150%
最低履约保障比例（%）
130%
提前购回罚息
按照《“XXXR”股票质押式回购交易业务协议》约定执行
备注
若发生提前、延期购回、部分解除质押或权益处理情形时，乙方将另行计算购回交易成交金额和购回交易标的证券数量，因此购回期限、购回交易日、购回交易成交金额及购回交易标的证券数量可能发生变更。
其他约定事项：
声明和承诺
1、本人/机构承诺以上填写内容完全属实，此申请表作为向兴业证券股份有限公司申请股票质押式回购交易的依据。
6、本人/机构承诺交易的标的证券来源合法合规，且无任何权利瑕疵并愿意承担相关法律责任。
7、本人/机构承诺所获得的资金不得用于违法违规用途。若本人资金用于从事违法、违规或监管部门禁止资金投向的活动或不符合协议约定，兴业证券股份有限公司可提前解除《客户协议》。
8、本人/机构承诺交易所支付的利息应不低于初始交易成交金额×0.15%。