下腰痛的康复

下腰痛的康复下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。

本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。

下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。

近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。

据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。

多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。

因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。

本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。

一、概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。

病因1、脊柱本身的疾患（1）脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、脊柱滑脱、椎弓崩裂等。

（2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。

（3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。

（4）脊柱炎症、结核、肿瘤。

2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。

3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。

4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。

5、内脏疾病牵涉痛类疾病（1）妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。

（2）肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。

（3）前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。

二、康复问题1、疼痛2、功能障碍3、心理障碍4、反复发作三、康复治疗技术及原理下腰痛是多种疾病的共有症状。

临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。

部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病，以及内、外、妇科、神经科等疾病，应及时作原发病因治疗。

多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致，为康复治疗的主要对象。

对此类患者也需明确病因，详细检查，制定正确治疗方案。

（一）康复评定下腰痛患者多有不同程度的功能障碍，对此，于治疗前、中、后均应做详细的康复评定，包括腰椎活动度测量，下肢感觉、反射、肌力检查，步态分析，ADL评定，电诊断及肌电图等。

（二）治疗原则在病程急性期以消除或缓解疼痛为首要目的，为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。

随着症状的缓解，治疗目的转向恢复功能，方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。

（三）方法及原理1、卧床休息及限制体力活动卧床休息及限制体力活动为下腰痛急性发作早期常用措施，可减轻腰椎应力负荷，放松肌肉，改善局部血循环，减轻炎症水肿及加快损伤的修复。

近来的研究结果显示，卧床时间过长可延缓功能恢复，引起失用性改变，因此主张缩短卧床期。

卧床休息时不宜用过厚过软的床垫，可采用不同卧姿及改变姿势，以患者自觉舒适为准。

2、腰椎牵引对腰椎间盘突出症有较好疗效，对其它下腰痛也有效。

作用机制：:增加椎间隙，降低椎间盘内压，促进突出物回缩；调整神经根与突出物之间的关系；改善血循环，缓解肌痉挛。

腰椎牵引的方法很多，临床多用自动牵引床平卧牵引。

牵引重量一般取自身体重的50%逐渐增至80%，以能产生疗效的最轻重量为宜。

牵引时间每次30 min，每天1～2次。

3、推拿中医推拿又称按摩，是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。

推拿手法丰富，有擦、摩、揉、推、滚、一指禅推等手法，对不同深度的组织起不同强度的局部作用；有按、点、拿等手法作用于经络穴位，起远距离的治疗作用；有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用；又有摇、扳等手法起被动运动及整复作用。

推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。

作用机制（1）中医机制疼痛主要由于气血壅滞，经络不通，即所谓“不通则痛”。

推拿治疗能行气活血、疏通经络，做到“通则不痛”。

（2）现代医学机制放松肌肉，移痛止痛，提高痛阈，整骨复位。

有实验发现推拿后血浆内去甲肾上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度与疼痛减轻程度相关。

4、手法治疗手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。

按治疗的强度和作用部位, 手法治疗包含按摩术、关节松动术、推拿术三种技术。

手法治疗适合大部分下腰痛患者, 每次进行20 min。

要求患者放松局部，配合治疗。

每日一次，10次为一疗程。

5、运动疗法下腰痛病者常有躯干肌力减弱。

疼痛与肌力减弱可能互为因果，使下腰痛迁延难愈，故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。

但训练方案的具体实施，至今尚无一致观点，McKenzie 等主张重点训练伸肌，Williams等则主张重点训练屈肌，也有人主张伸肌训练与屈肌训练结合进行。

至于实际训练效果，各家报告也不一致。

训练方法制定下腰痛患者躯干肌训练方案时，宜将伸、屈肌作综合考虑。

可根据肌力测试结果，对较弱一方作重点训练；也可考虑腰椎前凸弧度，前凸过小，需要增大时宜偏重伸肌训练。

前凸过大，需要纠正并减小骶骨前倾角度时，需着重屈肌训练。

在下腰痛的不同阶段，训练方法应有针对性。

①急性下腰痛此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变，属于减轻疼痛的保护性机制，不可强行矫正。

②脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后此阶段需要及早进行腹背肌训练，又不宜使脊柱屈曲或过伸，以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。

因此宜作腹背肌的等长收缩练习，或以恢复生理曲度为终止点的小幅度动力性练习。

③无神经根刺激或当神经根刺激症状基本消除此时应作腰椎柔韧性练习，牵引挛缩粘连的组织，恢复腰椎活动度。

练习包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。

训练以平稳、缓慢节奏进行，幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。

④症状消失后在以上运动疗法训练基础上逐步进行增加躯干用力运动及提举重物的练习，以逐步重建从事体力劳动的能力，亦称工作强化练习。

⑤康复后期增加有氧训练，以纠正运动不足，增强身体机能。

6、电疗，冷热疗可改变组织温度，改善血液循环及组织代谢，加速损伤修复，并有助于消炎、消肿、放松肌肉、提高痛阈，直接或间接地达到消除疼痛的目的，在下腰痛的治疗中应用广泛。

较常用的方法有中频电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。

7、药物治疗临床常用三类止痛药物治疗下腰痛。

（1）非甾体消炎镇痛药（NSAIDs） NSAIDs主要作用机理是抑制前列腺素的合成，使其对组织的致敏作用减弱，同时还可降低组织对缓激肽的敏感性，抑制组织胺的释放，降低血管通透性等。

除此，这类药物还有退热、消肿、改善僵硬等消炎作用。

NASIDs常见的副作用有胃肠道反应，其次是对造血系统、肾脏、肝脏有不同程度的毒性反应以及变态反应。

其中COX2选择性抑制剂的不良反应较小。

NSAIDs常用于轻中度急慢性下腰痛。

但对急性效果较好，慢性下腰痛效果减弱。

（2）辅助性镇痛药包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药。

其作用机制尚完全未明了，可能的机制是：阻断中枢内神经递质5-羟色胺的再吸收，增加受体部位的生物胺浓度；加强对后角上行性损伤刺激的抑制；稳定细胞膜电位等。

该类药物与NSAIDs合用可加强镇痛效果。

（3）麻醉性镇痛药多用于急性下腰痛。

8、封闭疗法指用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法，用于封闭疗法的药物称为封闭液。

治疗下腰痛的常用封闭药物主要有皮质激素和局部麻醉药。

其治疗机制是利用皮质激素的抗炎，抗毒，抗过敏作用，以减轻机体组织对损伤性刺激所产生的病理反应，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，使局部肿胀消退；抑制结缔组织增生，抑制组织胺及其它毒性物质的释放。

另外，局麻药能稳定神经纤维的细胞膜，抑制动作电位的产生，从而中断疼痛的传导。

封闭疗法有压痛点注射或后关节腔、神经孔内、腰骶管硬膜外注射等方法，适用于诊断明确而其它方法治疗效果不好的下腰痛患者。

9、心理治疗慢性下腰痛临床特点是，疼痛在一切损伤痊愈，或基本痊愈，或慢性反复过程中持续存在并远远超出损伤的严重程度与疾病症状的属性，而成为一种突出的疼痛问题，形成疼痛综合征。

这时疼痛往往失去对人的保护作用而成为一种灾难。

此时的患者具有复杂的心理及行为异常，不停地申诉疼痛，到处求医，常常大量地服用镇痛药物，有的甚至因此成瘾。

对于此类病人，应作包括医学、心理学、体能和疼痛的行为反应等方面的诊断与评估，并制订一个包括心理治疗在内的全面治疗计划。

四、常见下腰痛的康复治疗（一）软组织性下腰痛又称非特异性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韧带、筋膜及小关节周围软组织的损伤或炎症引起的下腰痛。

1、临床特点本病无神经根刺激症状，但可能有腰神经后支受压表现。

部分病例有固定的的压痛点，部分则症状模糊，难以定位。

可有急性或慢性过程，一般体检可以确诊。

X线检查可排除肿瘤、结核、脊柱炎症等器质性病变。

2、康复治疗效果良好，80％患者在2～4周内疼痛消失。

（1）卧床休息急性期症状较显着者需短期卧床休息，近来认为卧床期不宜超过2天，以免延缓功能恢复。

（2）口服药物口服非激素抗炎镇痛剂有效。

有明显肌痉挛时加用肌肉松弛剂可消除肌肉痉挛引起的缺血性疼痛。

（3）理疗、按摩和针灸均有较好疗效。

（4）运动练习可加速活动及工作能力的恢复。

有研究报告练习健美体操，疗效较单纯腰背肌练习更好。

（5）封闭损伤局部压痛明显时，作皮质激素局部注射可迅速止痛。

（二）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。

本病为引起下腰痛的常见病，多发生于青壮年。

1、病理及临床特点正常人的椎间盘在30岁以后开始退变，其外环可因纤维变性而变礴、膨出甚至破裂，胶体性髓核突出而使邻近神经根受刺激或受压，腰痛及下肢放射痛等典型症状随之发生。

突出的腰椎间盘压迫神经根，可引起神经炎症和水肿。

由于神经根仅由一层薄膜包裹，无神经外膜保护，受压后易发生神经内微静脉淤血、毛细血管壅滞、代谢产物积聚，如此水肿、缺血及代谢产物的化学刺激，使神经根症状进一步加重；反之，经治疗后水肿消除，局部血液循环改善，代谢产物被排除，神经根症状即可缓解或消除。

此时CT或MRI 检查突出的髓核组织形态上可能并无改变，说明突出物的机械压迫并非病理变化的全部原因。

2、康复治疗（1）卧床休息及限制活动平卧可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。

严格的卧床不宜超过1周。

过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。

由于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替。

坐位时宜使椅背后倾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，以尽量降低腰椎间盘内压力。

注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位（如软沙发等），因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。

（2）腰椎牵引有神经根刺激症状者疗效较显着(参见第十章)。