江苏省新版《病历书写规范》解读共64页文档
下载后可编辑修改的：新版《病历书写规范》修编要点与解读综述
新版《病历书写规范》修编要点与解读修编背景及过程江苏省卫生计生委医政管理规范之一--省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论修编原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
修编依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）……十五个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求首次病程录新增/修改内容2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。
新版病例书写规范详解
.第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。
第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。
第五条病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。
上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。
'.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、改正并署名。
深造医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实质状况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
第十条对需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动，应该由患者自己签订知情赞同书。
患者不具备完好民事行为能力时，应该由其法定代理人署名;患者因病没法署名时，应该由其受权的人员署名;为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。
因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况的，应该将有关状况见告患者近家属，由患者近家属签订知情赞同书，并实时记录。
患者无近家属的或者患者近家属没法签订赞同书的，由患者的法定代理人或许关系人签订同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手封立面)、病历记录、化验单(查验报告)、医学影像检查资料等。
江苏省病历书写规范
注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
3
病程记录
首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特 征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
11
重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名
特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名
缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名
非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件
病历中有模仿他人或代替他人签名或签
名字迹潦草不能辨认
12
.............
5
病例讨论
疑难病例讨论 对确诊困难疗效不佳病例必 须进行讨论 不需另立专页紧接病程记录 不可综述方式记录 科主任红笔签名 术前讨论记录 甲、乙类手术 特殊手术 术中 扩大手术范围 新开展手术必须讨论 记录方式同疑难病例讨论 内容：术前准备 手术指证 手术方案 注意事 项 愈后估计 麻醉及术中 术后可能出现的意 外及防范措施 死亡病例讨论 讨论在一周内完成 发言纪要可用综述方式记录 用“死亡病例讨论记录”专页记录
8
授权委托书
同意书由患者近亲属或其法定代理人 关 系人签字的应有“授权委托书” “授权委托书”包括委托人和被委托人 的身份证复印件 “授权委托书”用专页填写完整 身份证复印件粘贴在“授权委托书”背 面 “授权委托书”与有关同意书同时保存 于病历
江苏省新版《病历书写规范》病历管理
第三节
修改：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
9、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言， 每项扣3分。 10、 “缺术后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每 项扣3分。 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格 式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人 签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。 12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重 度缺陷，改为每项扣5分。
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项 扣2分。 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分
第八章 病历管理
第四节 电子病历
新增： 1、电子病历基本要求 2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限 5、电子病历的确立 6、电子病历的归档
第四节
电子病历
新增： 7、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等 资料的处理 8、归档后的电子病历保存方式 9、电子病历的信息安全管理要求 10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资 料的申请？需准备哪些材料？ 11、电子病历的查阅与复制具体要求
第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：பைடு நூலகம்
新版江苏省中医病历书写格式及内容(一)
江苏省中医病历书写格式及内容第一章中医病历书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或抹去原来的字迹。
保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
本人修改、签名应当使用蓝黑墨水，上级医生修改、签名一律用红笔。
3. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
上级医生修改病历应在72小时内完成。
4.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
6.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。
8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态、抢救过程、向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。
9.病历书写应当规范使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。
患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
10.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
最新病历书写基本规范解读(第一章)
最新病历书写基础规范解读第一章病历书写基本要求第一节病历、病案的概念《病历书写基础规范》（卫医政发{2010}11号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。
新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称：“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当加建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。
病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。
第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。
因此，不能所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。
第二节病历的价值及书写意义一、病例的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。
病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。
新版《病历书写规范》要点解读
病历书写基本规则和要求
3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨， 并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病 历应在72小时内完成。
进修医生不能书写首次病程录
首次病程录—病例特点
（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体 格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴 别诊断意义的阴性症状和体征等
首次病程录—病例特点
首次病程记录与病历摘要的区别 ❖ 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 ❖ 首次病程记录是对原始诊断资料的主观分析 ❖ 首次病程记录资料必须来自原始诊断资料
❖ 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规 格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性 的要求（可参照卫生部的相关等
病历书写基本规则和要求
1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打 印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
新版《病历 书写规范》
要点解读
苏琳 2015-06-15
修编原则
❖ 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生 部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原 《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版 《规范》中
❖ 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血 规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认……
新版病历书写规范与解读
部分医务人员对新版病历书写规范的 具体要求和重要性理解不够深入，导 致在实际操作中存在偏差。
技术更新滞后
新规范要求使用电子病历系统，但部 分医疗机构技术更新滞后，影响规范 实施。
时间压力大
不足
新规范发布后，部分医疗机构未能及 时组织足够的培训，导致医务人员在 实际操作中遇到困难。
02
新版病历书写规范的主要变 化
病历内容的变化
增加了患者基本信息
强化了诊断依据
新版规范要求在病历中增加患者基本 信息，包括姓名、性别、年龄、联系 方式、身份证号等，以便更好地了解 患者情况。
新版规范要求在病历中详细记录患者 的临床表现、体格检查、实验室检查 等诊断依据，以提升诊断的准确性和 可靠性。
对医患关系的影响
增强患者信任度
规范的病历书写能够让患者感受 到医疗机构的专业性和责任心，
增强患者对医生的信任度。
减少医疗纠纷
准确、全面的病历记录有助于澄 清医疗过程中的责任，减少因信
息不透明导致的医疗纠纷。
提高患者满意度
规范的病历书写能够让患者更清 楚地了解自己的病情和治疗方案，
提高患者的满意度。
细化了病史记录
新版规范要求对患者的病史进行更详 细的记录，包括既往病史、家族病史、 用药史等，以便更好地评估患者的健 康状况。
病历格式的变化
统一了病历格式
新版规范对病历格式进行了统一规定，包括病历封面、正文、医 嘱等部分的格式要求，以提高病历的规范性和易读性。
优化了病历排版
新版规范对病历的排版进行了优化，要求字体、字号、行间距等符 合规定，以提高病历的美观度和易用性。
新版病历书写规范与解读
目录
• 引言 • 新版病历书写规范的主要变化 • 新版病历书写规范解读 • 新版病历书写规范实施中的问题
江苏省新版《病历书写规范》解读
2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地 市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判 定标准） 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议
2015/10/10
4
东南大学附属中大医院
十五个核心制度
首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度
新增内容：关于临床路径
（17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发 《临床路径管理指导原则（试行）》的通知要求，经治医 师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严 重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计 时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理， 与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历 档案中保存，并在首次病程录中予以说明。
14
东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：
阶段小结是住院医师的 工作；大查房是查找病 区管理中是否存在问题
（8）“对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持 的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医 师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治 疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是 否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可 以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查 房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述 科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“ 阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以 科室为单位的大查房。”
《病历书写规范》修编说明与解读
盐城市第二人民医院
蔡建群
新版病例书写规范(详解)
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
江苏省新版《病历书写规范》解读PPT共64页
谢谢！Leabharlann 江苏省新版《病历书写规范》解读
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
江苏病历书写规范
重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名 特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名 缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件 病历中有模仿他人或代替他人签名或签 名字迹潦草不能辨认
谢谢！
重大缺陷
疑难病例缺以科室为单位的讨论记录或记录无明确的 进一步诊疗意见和主持人发言记录 应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或 记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意 外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位 医师和主持人发言记录。 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死 因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主 持人发言 缺手术病人的手术记录 植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救和治疗
病程记录
抢救记录 指病情危重 生命体征不稳定 需立即 抢救者 6小时内据实补记 内容包括危重病名称 主要 病情 抢 救起始时间 具体 措施 抢救结果 记录时间要具体到 时、分 有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名
危重病程记录 病情变化及时记录 注明时间 病重患者 病程记录每天至少一次 有生命体征记录 有具体应对 措施 时间要正确到时 分
初步诊断 入院时的诊断一律写初步诊断 入院诊断 主治医师首次诊断为入院诊断 修正诊断 入出院诊断不符合要修正诊断
注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
病程记录
首次病程记依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
江苏新版病历书写规范解读
②医师签名：上级医师---主 治及副高，梯队？
11
2020/2/4
东南大学附属中大医院
日常病程录
? 新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，
另起一行记录具体内容。 新入院病人应连续记录3天病程记 录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时
-2012 年1月1日始施行 ? 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（ 2009年版） ? 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（ 2013版） ? 卫计委《医疗机构病历管理规定》（ 2013年31号文件） ? ……
7
2020/2/4
东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
8 2020/2/4
东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。 （具体问题具体对待，举例： 骨折；肺炎及肺癌术后）
什么情况要讨论？
9 2020/2/4
东南大学附属中大医院
首次病程录
? 新增修改内容：
怎样进行 病情评估？
（3）病情评估：新病人入院 后，经治医师应对患者全 面情况进行评估，包括病
护理病历书写规范(江苏省)
护理病历书写规范（江苏省）护理病历是护理文件的重要组成部分，包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单护理记录单等，护理病历书写应遵循以下原则：1、符合第一章“病历书写的基本规则和要求”；2、书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；3、书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾；4、护理文件均可采用表格式；5、使用电子病历应按电子病历规范要求。
第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、人院日期、住院号(或病案号)、日期，住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下：1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2、住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年一月一日”(如:2010-01-01)，每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01)，其余只填写日期。
3、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术(分娩)后天数”时，以手术(分娩)次日为第1天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4、患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡×时X分”的方式表述。
5、一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次(06:00~14:00)，连续3天；体温在38.5℃(腋腔温度)以上者（≧38.5℃），每4小时测量1次；体温在37.5-38.4℃者，每日测量4次；体温在37.4-37℃以下者，每日测量3次(6:00~14:00~18:00)至正常。
江苏省新版《病历书写规范》解读64页PPT
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹