重症患者的液体复苏2015-3-21
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重症患者液体复苏重点指标评价
04
调整治疗方案：根 据监测结果，及时 调整治疗方案，确
保患者安全
综合分析
01
指标选择：选择与重症患者液体复苏 02
数据收集：收集重症患者液体复苏过
相关的关键指标
程中的各项指标数据
03
数据处理：对数据进行预处理，包括 04
模型构建：选择合适的统计模型或机
清洗、标准化等
器学习模型进行综合分析
05
结果评估：对分析结果进行评估，包 06
尿量
01
尿量是反映肾脏功能 的重要指标
03
尿量增加可能提示液 体复苏过度
02
尿量减少可能提示肾 脏功能受损
04
尿量监测有助于调整 液体复苏方案
3 指标评价方法
动态监测
01
监测指标：包括血 压、心率、尿量、
血氧饱和度等
02
03
监测频率：根据患 者病情和治疗需要， 制定合适的监测频
率
数据分析：对监测 数据进行实时分析， 及时发现异常情况
谢谢
04
改善脑功能：增加脑血流量， 改善脑细胞代谢，减轻脑水肿
预防并发症
01
液体复苏可以预防 急性肾损伤
02
液体复苏可以预防 低血压和休克
03
液体复苏可以预防心 律失常和心力衰竭
04
液体复苏可以预防 脑水肿和脑出血
2 重点指标的选择
血容量
1
2
3
4
血容量是重症患者 液体复苏的关键指
标
血容量不足会导致 组织缺氧和器官功
重症患者液体复苏重 点指标评价
演讲人
目录
01. 液体复苏的重要性 02. 重点指标的选择 03. 指标评价方法 04. 指标评价的临床意义
ICU个体化液体复苏技术介绍
ICU个体化液体复苏技术介绍摘要静脉输液的管理对危重患者来说是最常见的问题之一，也是重症监护医学干预措施中最具争议不休的问题之一。
尽管成千上万的患者已经入选了大规模的液体替代策略试验，但这种共识仍然难以达成，而且实践起来也存在广泛的差异。
由于危重患者具有显著的差异性，一刀切的方法不可能成功，不能适用于所有情况。
来自基础、动物和临床研究的最新数据表明，液体复苏可能与严重的副损伤相关。
目前在临床实践中，快速补液治疗仍有几个重要的局限性和关注点。
这些问题包括，但不仅限于此：包括：缺乏公认的定义；有限的和短暂的生理学效应；无证据表明对患者的结局有相关影响；以及可能导致液体过负荷，特别是在没有评估容量反应性和无明确复苏目标和安全极限时。
危重症患者的液体管理要求临床医生将异常的生理学参数纳入临床决策模型，该模型还包括可能的诊断以及特定患者可能的相关风险或获益。
个体化液体复苏需要仔细关注并记住CIT TAIT：临床情况、适应症、目标、时机、液体量、输注策略和液体类型。
研究议题应侧重于实验和临床研究：以便于我们更好地理解液体输注产生的生理学效应，例如对于糖萼的理解；评价新型液体类型；评估新型液体最小化方案；研究对入选患者和临床情况不含液体策略的影响；以及将液体治疗与其他干预措施进行比较。
自适应平台的试验设计可以为我们提供工具，以评估这些类型的干预措施在本质上应用于多样化的重症监护室群体中，显然假设治疗效果可能是异质性的。
背景尽管并没有普遍接受的定义，但个体化医学被描述为“利用个体的表型和基因型（例如分子特征分析、医学成像、生活方式数据）以便在合适的时间为合适的人量身定制正确的治疗策略，和/或确定疾病的易感性，和/或提供及时和有针对性预防的一种医学模式”。
欧盟卫生部长在2015年发表的关于患者个体化医疗的理事会的结论中使用了这一定义。
因为ICUs多年来的发展，人们可能认为，其为实时的个体化医疗提供了终极场所。
现代化的ICUs提供了大量的、容易获得的具体患者的数据，如重要的血液测试、侵入性和非侵入性血流动力学和呼吸监测、床旁超声、以及许多其他的措施和参数，以帮助我们指导治疗。
危重病病人的液体复苏治疗[指南]
![危重病病人的液体复苏治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/92b00e1bbb1aa8114431b90d6c85ec3a87c28b2c.png)
危重病病人的液体复苏治疗静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
重症患者的液体复苏ppt课件
Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
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4
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
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11
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
学习交流PPT
17
术语解释
学习交流PPT
18
液体复苏：不同时相的监测
学习交流PPT
19
液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
0%
53% 40% 40%
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容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
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SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
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液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
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术语解释
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液体复苏：不同时相的监测
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液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
外科围手术期病人液体治疗专家共识2015版
二、外科病人围术期容量状态的评估方法
• • • • 病史 体格检查 临床指标 实验室检查常规检查。
二、外科病人围术期液体治疗
术后补液
• 原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶（晶体：胶体=2~4 ：1） ，见尿补钾。 • 补液总量为：维持性液体治疗+补偿性液体治疗
•
• • • • • • • • • 维持性液体≈生理需要量 补偿性液体：补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致 的液体丢失进行补充。 它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮): 体重为1～10kg按4ml／kg／h， 11～20kg按2ml／kg／h， 21kg以上按1ml／kg／h。 对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量： ②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h， 中等手术为6ml／kg／h， 大手术为8ml／kg／h： ③额外丢失量，主要为手术中出血量。
液体治疗常见并发症
3、低钠血症 低钠血症是指血Na+<135mmol/L。低钠血症主要表现为 神经系统症状，其严重性与低钠血症的严重程度、血容量 水平特别是血钠浓度改变的速度具有相关性。如短时间内 发生严重低钠血症，可致严重脑水肿，产生明显的神经系 统症状，亦可出现心律紊乱和难治性低血压。当血清Na+ 浓度<125~130mmol/L时，可表现为恶心、呕吐、不适等 症状；当血清Na+浓度<115~120mmol/L时，可致头痛、 嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困难甚至死亡。低钠血症可通过 限制水入量及输注高渗盐水治疗，通过水的负平衡使血钠 浓度上升，另外在允许的范围内尽可能地提高血钠浓度， 缓解临床症状。
150-2500
• 注：每克蛋白质、脂肪、糖氧化后产生水0.41、0.6、1.07ml
液体复苏
Ann Surg.1989,209:341-345
万汶与白蛋白比较
分子量与胶体渗透压是决定扩容效果的主要因素
白蛋白有效改善低蛋白，适用于伴低蛋白血症的 容量复苏
万汶改善微循环，减少毛细血管渗漏，性价比及 安全性优势明显
万汶广泛使用于重症，尤其是伴低容量的扩容
重症液体复苏优化策略： 晶胶联合，各自取长补短
0
1
3
5
7
9
时间（h）
11
晶体液，容量补充的“无奈”选择
恢复正常血容量，需输注4-5倍于失血量的晶体液 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组
织间隙
血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良
组织水肿 肺外水增加
晶体液，液体复苏时的组织水化液体！
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml 组织间隙水分 0ml 血管内水分 1000ml
Changes in compartments / fluid infusion
Compartme nt Intravascul ar Interstitial Intracellular 5% GS RL Colloids
• 尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复 有效血容量和使血压恢复至正常水平， 以保证脏器和组织的灌注 • 即应在活动性出血控制前应限制液体复 苏，快速大量补液不一定是有益的 • 通常推荐以中等量液体复苏为最好。还 有人认为适当地用些高渗溶液更有利
2 延迟复苏 • 创伤失血性休克，特别是有活动性出血的 休克患者，在彻底止血前， 仅予少量的平 衡盐液维持，在手术处理后再进行大量液 体复苏而；不主张快速给予大量的液体进 行即刻复苏
危重病人液体复苏治疗
Nhomakorabea3
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
03
呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
05
02
心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
04
血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
06
意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
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呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
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心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
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血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
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意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
危重患者液体管理
方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶 体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺 部罗音
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物
液体种类的选择
不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失 ，但其扩容和维持血管内容量的效果有限； 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿 的病人的液体补充； 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
Responders / Non-Responders Responders (%)
20 / 8
71 %
13 / 5
72 %
26 / 15
63 %
17 / 16
52 %
13 / 9
59 %
26 / 39
40 %
20 / 16
56 %
21 / 14
60 %
13 / 16
45 %
16 / 24
40 %
16 / 24
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机 体循环状态，以指导液体治疗
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物
液体种类的选择
不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失 ，但其扩容和维持血管内容量的效果有限； 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿 的病人的液体补充； 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
Responders / Non-Responders Responders (%)
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40 %
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方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机 体循环状态，以指导液体治疗
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
推荐意见
1建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一 线复苏液体(弱推荐)
2不建议使用人工合成胶体液作为低血压 NIC患者的复苏液体(弱推荐)
3不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低 渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推 荐)
4不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压 NIC患者的复苏液体(强推荐)
3推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运 动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对 称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP>25 mmHg作为启动ICP升高的渗透治疗的触发 指标(强烈推荐)
推荐意见
4建议将IcP>25 mmHg (独立于其他变量)作 为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推 荐)
2建议将TCD检测的CBF增加、脑灌注改善 以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短 作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗ABP？ 压力 • CVP？
• CO、Sv02、Lac、尿量？ 其他变量 • 渗透压？Na+、Cl-浓度？
推荐意见
1推荐采用多模式方法，以多种而非单一血 流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体 治疗(强推荐)
2推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为 NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)
5关于ICP在20一22mmHg (独立于其他变量 )是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触 发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)
6不推荐将IcP>15 mmHg (独立于其他变量) 作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强 推荐)
（三）、渗透治疗的不良反应
1建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透 治疗的不良反应(弱推荐)
1推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的 首选液体(强推荐)
液体复苏
➢ ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
重症患者的液体复苏和液体管理-1
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
南京市第二医院重症医学科
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
方案制定
充分复苏与限制性复苏
1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动 物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地 进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增 加
在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使 保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大 量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复 苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使 出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念
失血性休克评估
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
终止
成功的快?速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
南京市第二医院重症医学科
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
方案制定
充分复苏与限制性复苏
1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动 物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地 进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增 加
在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使 保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大 量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复 苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使 出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念
失血性休克评估
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
终止
成功的快?速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
危重症患者液体管理
凝血功能
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
重症患者液体复苏重点指标评价
谢谢观看
液体复苏的终点及指标
3. 静脉血氧饱和度（SvO2）和ScvO2 ▪ SvO2和ScvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量
的ScvO2值较SvO2值高5%~15%，但其所代表的趋势相同，均可反 映组织灌注状态。SvO2和ScvO2反映组织器官摄取氧的状态，是评 估全身氧代谢状况的较好指标。
因素：二尖瓣疾病、左房肿物、肺静脉闭塞性疾病、机械通气、 肺动脉高压、胸腔内压变化、心率、心肌顺应性等。
液体复苏的终点及指标
2. 心脏四腔室内血容量（GEDI）和心脏四腔室+肺血管中的血容量 （ITBI）
液体复苏的终点及指标
▪ ITBI和GEDI能反映患者心脏前负荷，不受机械通气影响。但是ITBI 和GEDI是静态指标，其结果受到多种因素的影响，如心功能曲线 的个体差异及心脏顺应性。
液体复苏的起点
▪ 在补液时，要尽量避免液体再分布引起严重的组织水肿，导致患 者氧输送距离增加，加重病情。高CVP作为唯一血流动力学变量和 AKI独立相关，血流动力学治疗的初级平均动脉压（MAP）目标是 大于65 mmHg，而中心静脉压（CVP）为8 mmHg。
液体复苏起点的指标
▪ 休克的复苏应当依据不同的患者情况，立即纠正大循环指标，比 如平均动脉压和心输出量。
▪ DO2下降的因素可能为血红蛋白下降，心输出量（CO）下降或者 动脉氧分压（PO2）下降。而VO2的上升可能是患者躁动、发热、 呼吸急促、抽搐等原因。
▪ 作为灌注指标，ScvO2更多的代表了DO2和VO2之间的平衡关系，而 ScvO2正常或者增高并不能代表组织氧供一定足够，它有可能是组 织对氧的利用率下降所致，比如感染性休克时的高动力状态。
液体复苏的过程控制
产科重症液体复苏
液体复苏是临床治疗的基本技术
液体复苏
液体治疗
病例一
• 患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G1P0孕40+5W头位先兆临产”阴道分娩， 产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于2015年1月7日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检 查，无高血压情况。
• 既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。
经典的Starling方程
经典的Starling方程： F=[﹙Pc-Pi﹚﹣ σ ﹙πp-πi﹚]
其中F为滤过率， Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的静水压差， πp-πi 为血管腔与组织间 隙间的胶体渗透压差， σ为反折系数
* 主张用晶体液扩容者认为： 1.晶体液使血浆蛋白稀释→COP↓; 2. 肺间质COP↓、静水压↑和淋巴回流↑ → “水肿自限因素”可抵销COP↓对肺水肿发生的
入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
• 中华医学会妇产科学分会产科学组：《产后出血预防与处理指南(2014)》
• 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。 • 错误低估将会丧失抢救时机。 • 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
• 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分 比。
3800ml
尿量：3500ml
2000ml
1500ml
500ml
1000ml
1500ml
15U
相当于3000ml
15U
相当于150ml
6500ml
转入我院小结
• 产后2小时：3900ml • 手术3小时：9650ml • 总入量：13550ml 总出量：失血：5300ml •
液体复苏指南
推荐3
正常承认日需钠量为50-100mmol，需钾量为40-80mmol以及1.5-2.5L的液体，可以经口，也可经肠内及肠外，或者混合途径，如果有液体缺失或者继续丢失，可适当追加。当然，应当应用临床监测，如液体平衡监测，必要时给予常规的体重监测。
外科手术前的液体管理
推荐4Leabharlann 择期手术的病人，无胃肠排空障碍，麻醉诱导前限制经口进食无渣食物的时间不应超过2-3小时。
推荐5
如果患者无糖尿病及胃排空障碍，麻醉诱导前2-3小时进食富含碳水化合物的饮料，对患者改善患者的健康和促进患者术后恢复是有好处的。择期手术的患者应作为常规。
推荐6
术前常规的人工肠道准备并不能使患者受益，并可能导致内环境的紊乱及术后的水电平衡。
推荐7
人工肠道准备会发生液体及电解质紊乱经常发生，同时应静脉输平衡液治疗。
推荐1
因可能导致高氯性酸中毒，因而建议应用平衡液如林格氏液及hartmann氏液代替生理盐水，但因呕吐、胃液丢失导致的低氯血症应除外。（Ib）
推荐2
万汶及5%的右旋糖酐在保持游离水的来源，但儿童及老年人应注意避免应用过量，因可导致严重的低钠血症，不推荐其用于液体复苏及替代治疗，除非有明显游离水缺乏的情况，如尿崩。
推荐8
如果术前有胃肠减压或者呕吐导致液体丢失，应该给予适当的晶体，不适当补钾。低钠血症是应用生理盐水的指征，并应适当补钾，但不要导致衲负荷过重。腹泻、肠造瘘、小肠瘘、肠梗阻的液体丢失，应给予平衡液补充容量。过量应用利尿剂可导致钠盐消耗，所以我们应该补充平衡液。
推荐9
高危手术患者，术前液体治疗及血管活性药物以便达到预期心输出量及氧输送，可以改善生存率。
正常承认日需钠量为50-100mmol，需钾量为40-80mmol以及1.5-2.5L的液体，可以经口，也可经肠内及肠外，或者混合途径，如果有液体缺失或者继续丢失，可适当追加。当然，应当应用临床监测，如液体平衡监测，必要时给予常规的体重监测。
外科手术前的液体管理
推荐4Leabharlann 择期手术的病人，无胃肠排空障碍，麻醉诱导前限制经口进食无渣食物的时间不应超过2-3小时。
推荐5
如果患者无糖尿病及胃排空障碍，麻醉诱导前2-3小时进食富含碳水化合物的饮料，对患者改善患者的健康和促进患者术后恢复是有好处的。择期手术的患者应作为常规。
推荐6
术前常规的人工肠道准备并不能使患者受益，并可能导致内环境的紊乱及术后的水电平衡。
推荐7
人工肠道准备会发生液体及电解质紊乱经常发生，同时应静脉输平衡液治疗。
推荐1
因可能导致高氯性酸中毒，因而建议应用平衡液如林格氏液及hartmann氏液代替生理盐水，但因呕吐、胃液丢失导致的低氯血症应除外。（Ib）
推荐2
万汶及5%的右旋糖酐在保持游离水的来源，但儿童及老年人应注意避免应用过量，因可导致严重的低钠血症，不推荐其用于液体复苏及替代治疗，除非有明显游离水缺乏的情况，如尿崩。
推荐8
如果术前有胃肠减压或者呕吐导致液体丢失，应该给予适当的晶体，不适当补钾。低钠血症是应用生理盐水的指征，并应适当补钾，但不要导致衲负荷过重。腹泻、肠造瘘、小肠瘘、肠梗阻的液体丢失，应给予平衡液补充容量。过量应用利尿剂可导致钠盐消耗，所以我们应该补充平衡液。
推荐9
高危手术患者，术前液体治疗及血管活性药物以便达到预期心输出量及氧输送，可以改善生存率。
重症患者液体管理
13
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
液体复苏知识
1 充分和限制性液体复苏
• 1.3 关于输液时机 • 但延迟复苏在手术彻底止血前， 给多少液
体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机 结合，尚值得深入研究
1 充分和限制性液体复苏
• 评价和应用这些结果时需慎重： • ①虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休
克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症 • ②对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，
• From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝 血酶原和部分凝血酶原时间)延迟复苏较即刻复苏组好
• From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 充分液体复苏的弊端如下： • ① 在未控制出血的情况下，提升血压会使
保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加 重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
• 液体输入量是越多越好，还是越少越好？ • 液体输入时机是越早越好，还是越晚越好？
1 充分和限制性液体复苏
• 1.2 关于输液速度： • Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主
动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg。结果1.5 ml/min输液组动物 失血量显著少于3.0 ml/min组，死亡率也显 著低于3.0 ml/min组。
1 充分和限制性液体复苏
• 临床情况错综复杂，除损伤程度、出血量、 出血速度、出血脏器、院前救护不同外， 基础疾病、年龄等也不同因此临床上是无 法掌握“中等量”的
液体复苏-
危重病的液体复苏
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
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1.Amanullah S, Venkataraman R. Critical Care, 2004, 8(6): E2. 2.Finfer S, et al. NEJM 2004; 350:2247-2256.
液体复苏液体的选择
2004年SCC指南：目前没有证据表明哪种液体更适
合液体复苏 2012年SCC指南：
6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安 全性提出了严重的警告
P=0.03
比例(%)
P=0.04 P=0.09
这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
600 400 200 0 -200 -400
0
-600
0 1 2 3 4 5 时间(小时) G vs S：P=0.003 G vs V：P=0.84 S vs G：P=0.008 6
这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施®、万汶®、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人 男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/h*6次。输注结束后， 分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施®、万汶经从血管内逃逸至血管外。
容量复苏的目的
液体复苏：EGDT
吸氧±气管插管及机械通气
中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测
镇静、麻醉(若插管)或两者
CVP
8-12mmHg
＜8mmHg
晶体
胶体 血管活性药
MAP
≥65mmHg且≤90mmHg
＜65mmHg或＞90mmHg
＜70%
ScvO2
≥70% NO 达到目标 YES 入院
ALBIOS研究
严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后
多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋 白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L
NS有更高的高氯性酸中毒
乳酸林格式液有更高的乳酸水平
不管晶体还是胶体都有副作用
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
ProCESS研究
美国的31个急诊科
1341名感染性休克患者 60天死亡率EGDT组：21% 基于方案的标准治疗组：18.2% 常规治疗组:18.9% 90天病死率、1年病死率及器官 支持治疗需求没有显著差异
53% 40% 40% 45% 60% 56% 40% 59% 52% 63% 72% 71% 20% 40% 60% 80% 100%
0%
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
低血容量引起MODS的主要原因
理想的胶体
仅在血管腔内分布 可随时使用 效果够长 价格低廉 贮存及输注无特殊要求 无输注剂量限制 与血浆等膨胀 等渗透压
低粘稠度 污染已被检测 半衰期(T1/2)6-12h 可被代谢或排泄，不蓄积
注，√:有; X:无; ？:不详;
佳乐施®
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4h √ √ X √ √ √
பைடு நூலகம் 佳乐施®特性
分子量小
30 kD
佳
扩容效果好
100%
半衰期短
3~4h 输入体内后24h经肾脏排出 肾功能正常患者完全排出时间为48h
乐 施®
安全
对凝血功能及肾功能影响较小
无剂量限制
佳乐施®：扩容维持时间长
加长的多肽链
撑开的分子结构 负电荷： 相互排斥，体积增大
Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.
近年关于晶胶之争的几个重要研究
周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
VISEP研究 HES vs Ringer‘s：明显增加肾衰凝血障碍风 险
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重
P=0.04 P＜0.001
这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。
1. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
比例(%)
SAFE研究 白蛋白 vs NS:临床效果无差别
研究发现： 2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械 通气时间等方面均无显著性差异
1.0 0.9 白蛋白 NS
生存率(%)
0.8 0.7 0.6 0.0
P=0.96
0
4
8
12
16
20
24
28
时间(天)
这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给 予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治 疗及ICU停留时间
液体的选择
晶体 胶体 血及血制品
天然胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白
人工胶体
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血
●红细胞
●血浆
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想
全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发症危险性大
病原体传播：HCV、HBV、 HIV
CVP:中心静脉压; PAOP:肺动脉嵌压; Wu, et al. World J. Surg.2001; 25:598–602
佳乐施®：有效改善微循环
佳乐施®可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环
7.4
与基线相比 佳乐施®P＜0.001 P=0.08 6% HES 输注结束后2组pH相比，P＜0.003
出血增加
氧弥散降低
MOF
液体过负荷对机体的影响
液体复苏：“三相”模式
FB:Adequate
EGDT
FB:Equilibration
Conservative Fluid
FB:Negative
LGDT
Fluid Removal
液体复苏：“四相”模式
液体复苏：“四相”模式
术语解释
液体复苏：不同时相的监测
N Engl J Med 2015-3-17
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症 闭锁的血管重新开放，血管收缩减少 血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿 不利于氧弥散 血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送 影响组织血供，引起各组织器官氧供减少 扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定
佳乐施®：扩容效果好
佳乐施®(G) 生理盐水(S) 万汶®(V)
700
600 血容量改变(ml) 500 400 300 200 100 血管外液改变(ml) 0 2 3 4 5 时间(小时) G vs S：P＜0.0001 G vs V：P=0.70 S vs V：P＜0.0001 1 6
800
Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.
佳乐施®： 抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著
18 16 14 琥珀酰明胶 Ringer’s夜 * * * 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 琥珀酰明胶 Ringer’s夜 * * *
CVP(cmH2O)
12 10 8 6 4 2 0 0 15 30 60
*P＜0.05
PAOP(cmHg)
*P＜0.05
时间(分钟)
0
15
30
60
时间(分钟)
这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组34例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为2组， 在抢救的最初1小时分别快速给予1000ml琥珀酰明胶或Ringer’s夜，监测基线及输液后15分钟、30分钟、 1小时患者的CVP、PAOP比较2组患者心脏及血流动力学改变。
P=0.02
SOFA评分
P=0.002
P=0.001
P＜0.001
比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
Frank 2008 Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.
低廉
肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿；
较晶体贵
1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
HES
√ √ √ ？ √ ？ √ √ √ √ α :1.4h; β :12.1h X X ? X √ ?
液体复苏液体的选择
2004年SCC指南：目前没有证据表明哪种液体更适
合液体复苏 2012年SCC指南：
6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安 全性提出了严重的警告
P=0.03
比例(%)
P=0.04 P=0.09
这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
600 400 200 0 -200 -400
0
-600
0 1 2 3 4 5 时间(小时) G vs S：P=0.003 G vs V：P=0.84 S vs G：P=0.008 6
这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施®、万汶®、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人 男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/h*6次。输注结束后， 分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施®、万汶经从血管内逃逸至血管外。
容量复苏的目的
液体复苏：EGDT
吸氧±气管插管及机械通气
中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测
镇静、麻醉(若插管)或两者
CVP
8-12mmHg
＜8mmHg
晶体
胶体 血管活性药
MAP
≥65mmHg且≤90mmHg
＜65mmHg或＞90mmHg
＜70%
ScvO2
≥70% NO 达到目标 YES 入院
ALBIOS研究
严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后
多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋 白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L
NS有更高的高氯性酸中毒
乳酸林格式液有更高的乳酸水平
不管晶体还是胶体都有副作用
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
ProCESS研究
美国的31个急诊科
1341名感染性休克患者 60天死亡率EGDT组：21% 基于方案的标准治疗组：18.2% 常规治疗组:18.9% 90天病死率、1年病死率及器官 支持治疗需求没有显著差异
53% 40% 40% 45% 60% 56% 40% 59% 52% 63% 72% 71% 20% 40% 60% 80% 100%
0%
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
低血容量引起MODS的主要原因
理想的胶体
仅在血管腔内分布 可随时使用 效果够长 价格低廉 贮存及输注无特殊要求 无输注剂量限制 与血浆等膨胀 等渗透压
低粘稠度 污染已被检测 半衰期(T1/2)6-12h 可被代谢或排泄，不蓄积
注，√:有; X:无; ？:不详;
佳乐施®
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4h √ √ X √ √ √
பைடு நூலகம் 佳乐施®特性
分子量小
30 kD
佳
扩容效果好
100%
半衰期短
3~4h 输入体内后24h经肾脏排出 肾功能正常患者完全排出时间为48h
乐 施®
安全
对凝血功能及肾功能影响较小
无剂量限制
佳乐施®：扩容维持时间长
加长的多肽链
撑开的分子结构 负电荷： 相互排斥，体积增大
Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.
近年关于晶胶之争的几个重要研究
周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
VISEP研究 HES vs Ringer‘s：明显增加肾衰凝血障碍风 险
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重
P=0.04 P＜0.001
这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。
1. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
比例(%)
SAFE研究 白蛋白 vs NS:临床效果无差别
研究发现： 2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械 通气时间等方面均无显著性差异
1.0 0.9 白蛋白 NS
生存率(%)
0.8 0.7 0.6 0.0
P=0.96
0
4
8
12
16
20
24
28
时间(天)
这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给 予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治 疗及ICU停留时间
液体的选择
晶体 胶体 血及血制品
天然胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白
人工胶体
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血
●红细胞
●血浆
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想
全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发症危险性大
病原体传播：HCV、HBV、 HIV
CVP:中心静脉压; PAOP:肺动脉嵌压; Wu, et al. World J. Surg.2001; 25:598–602
佳乐施®：有效改善微循环
佳乐施®可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环
7.4
与基线相比 佳乐施®P＜0.001 P=0.08 6% HES 输注结束后2组pH相比，P＜0.003
出血增加
氧弥散降低
MOF
液体过负荷对机体的影响
液体复苏：“三相”模式
FB:Adequate
EGDT
FB:Equilibration
Conservative Fluid
FB:Negative
LGDT
Fluid Removal
液体复苏：“四相”模式
液体复苏：“四相”模式
术语解释
液体复苏：不同时相的监测
N Engl J Med 2015-3-17
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症 闭锁的血管重新开放，血管收缩减少 血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿 不利于氧弥散 血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送 影响组织血供，引起各组织器官氧供减少 扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定
佳乐施®：扩容效果好
佳乐施®(G) 生理盐水(S) 万汶®(V)
700
600 血容量改变(ml) 500 400 300 200 100 血管外液改变(ml) 0 2 3 4 5 时间(小时) G vs S：P＜0.0001 G vs V：P=0.70 S vs V：P＜0.0001 1 6
800
Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.
佳乐施®： 抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著
18 16 14 琥珀酰明胶 Ringer’s夜 * * * 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 琥珀酰明胶 Ringer’s夜 * * *
CVP(cmH2O)
12 10 8 6 4 2 0 0 15 30 60
*P＜0.05
PAOP(cmHg)
*P＜0.05
时间(分钟)
0
15
30
60
时间(分钟)
这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组34例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为2组， 在抢救的最初1小时分别快速给予1000ml琥珀酰明胶或Ringer’s夜，监测基线及输液后15分钟、30分钟、 1小时患者的CVP、PAOP比较2组患者心脏及血流动力学改变。
P=0.02
SOFA评分
P=0.002
P=0.001
P＜0.001
比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
Frank 2008 Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.
低廉
肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿；
较晶体贵
1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
HES
√ √ √ ？ √ ？ √ √ √ √ α :1.4h; β :12.1h X X ? X √ ?