重症患者的液体复苏2015-3-21
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1.Amanullah S, Venkataraman R. Critical Care, 2004, 8(6): E2. 2.Finfer S, et al. NEJM 2004; 350:2247-2256.
液体复苏液体的选择
2004年SCC指南：目前没有证据表明哪种液体更适
合液体复苏 2012年SCC指南：
输注红细胞至红细胞压积≥30% 正性肌力药
≥70% ＜70%
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
EGDT
➢降低与败血症有关的死亡率达46％ ➢减少住院时间达5天 ➢减少病人平均住院费用达5882美元 ➢28天病死率降低16%
一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽 快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态 的最初6小时内达到目标
出血增加
氧弥散降低
MOF
液体过负荷对机体的影响
液体复苏：“三相”模式
FB:Adequate
EGDT
FB:Equilibration
Conservative Fluid
FB:Negative
LGDT
Fluid Removal
液体复苏：“四相”模式
液体复苏：“四相”模式
术语解释
液体复苏：不同时相的监测
近年关于晶胶之争的几个重要研究
周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
VISEP研究 HES vs Ringer‘s：明显增加肾衰凝血障碍风 险
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
佳乐施®：扩容效果好
佳乐施®(G) 生理盐水(S) 万汶®(V)
700
600 血容量改变(ml) 500 400 300 200 100 血管外液改变(ml) 0 2 3 4 5 时间(小时) G vs S：P＜0.0001 G vs V：P=0.70 S vs V：P＜0.0001 1 6
800
液体的选择
晶体 胶体 血及血制品
天然胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白
人工胶体
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血
●红细胞
●血浆
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想
全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发症危险性大
病原体传播：HCV、HBV、 HIV
N Engl J Med 2015-3-17
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症 闭锁的血管重新开放，血管收缩减少 血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿 不利于氧弥散 血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送 影响组织血供，引起各组织器官氧供减少 扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定
CVP:中心静脉压; PAOP:肺动脉嵌压; Wu, et al. World J. Surg.2001; 25:598–602
佳乐施®：有效改善微循环
佳乐施®可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环
7.4
与基线相比 佳乐施®P＜0.001 P=0.08 6% HES 输注结束后2组pH相比，P＜0.003
比例(%)
SAFE研究 白蛋白 vs NS:临床效果无差别
研究发现： 2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械 通气时间等方面均无显著性差异
1.0 0.9 白蛋白 NS
生存率(%)
0.8 0.7 0.6 0.0
P=0.96
0
4
8
12
16
20
24
28
时间(天)
这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给 予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治 疗及ICU停留时间
Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.
佳乐施®： 抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著
18 16 14 琥珀酰明胶 Ringer’s夜 * * * 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 琥珀酰明胶 Ringer’s夜 * * *
低廉
肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿；
较晶体贵
1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
ALBIOS研究
严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后
多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋 白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L
NS有更高的高氯性酸中毒
乳酸林格式液有更高的乳酸水平
不管晶体还是胶体都有副作用
600 400 200 0 -200 -400
0
-600
0 1 2 3 4 5 时间(小时) G vs S：P=0.003 G vs V：P=0.84 S vs G：P=0.008 6
这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施®、万汶®、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人 男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/h*6次。输注结束后， 分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施®、万汶经从血管内逃逸至血管外。
CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重
P=0.04 P＜0.001
这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。
1. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
N Engl J Med 2014-3-24
ProMISE研究
英国56家医院RCT研究
1243名感染性休克患者 EGDT组 623名 死亡率29.5% 常规组 620名 死亡率29.2% EGDT组SOFA评分更高 EGDT组更多的心血管支持 EGDT组更长的ICU住院日。 EGDT组更高的医疗费用
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”
液体复苏面临的挑战：晶胶之争
晶体
复苏效果 预后
快速扩容； 降低胶体渗透压； 用量是胶体的3-5倍； 不一定比胶体差
胶体
扩容效果好； 维持时间长； 达到同样效果用量少 不一定改善预后
不良反应
费用
易引起组织间隙水肿；
容量复苏的目的
液体复苏：EGDT
吸氧±气管插管及机械通气
中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测
镇静、麻醉(若插管)或两者
CVP
8-12mmHg
＜8mmHg
晶体
胶体 血管活性药
MAP
≥65mmHg且≤90mmHg
来自百度文库
＜65mmHg或＞90mmHg
＜70%
ScvO2
≥70% NO 达到目标 YES 入院
重症患者的液体复苏
浙江省人民医院重症医学科 杨向红
休克定义
2014ESICM的休克及血流动力学监测共识
休 克
系指危及生命的急性循环系统功能衰 竭，机体不能将足够的氧气运输到组 织器官，从而引起细胞氧利用障碍， 即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有 乳酸水平升高
休 克
重症患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
理想的胶体
仅在血管腔内分布 可随时使用 效果够长 价格低廉 贮存及输注无特殊要求 无输注剂量限制 与血浆等膨胀 等渗透压
低粘稠度 污染已被检测 半衰期(T1/2)6-12h 可被代谢或排泄，不蓄积
注，√:有; X:无; ？:不详;
佳乐施®
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4h √ √ X √ √ √
佳乐施®特性
分子量小
30 kD
佳
扩容效果好
100%
半衰期短
3~4h 输入体内后24h经肾脏排出 肾功能正常患者完全排出时间为48h
乐 施®
安全
对凝血功能及肾功能影响较小
无剂量限制
佳乐施®：扩容维持时间长
加长的多肽链
撑开的分子结构 负电荷： 相互排斥，体积增大
Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.
7.3
pH值
7.2 7.1
基线
1h后
这是一个前瞻性、随机临床研究，比较佳乐施®与HES对患者血流动力学及胃粘膜pH变化。入组34例感 染性低血容量休克患者，分别输注佳乐施®、6%HES 500ml，结果显示，输注结束后，2中溶液对患者 的血流动力学影响无统计学差异，但对胃粘膜pH的影响，佳乐施®优于HES。
佳乐施®:有效维持血浆渗透压
琥珀酰明胶
胶体 优于 晶体
有效维持 血浆胶体渗透压
改善静脉回流和 心排血量： 增加血液、运氧能力 减轻组织水肿 利于组织氧利用
维持休克患者的 肾功能
1.Zang HY, Wang JP. Herald of Medicine 2008; 27(8):962-963. 2.Zhou ZY, et al. Clinical Education of General Practice 2008; 6(4):310-314.
6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安 全性提出了严重的警告
P=0.03
比例(%)
P=0.04 P=0.09
这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
P=0.02
SOFA评分
P=0.002
P=0.001
P＜0.001
比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
Frank 2008 Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.
HES
√ √ √ ？ √ ？ √ √ √ √ α :1.4h; β :12.1h X X ? X √ ?
一般要求
物理学性质
药代/药动学性质
安全性
重复使用不影响器官功能 无热源、 抗原、过敏 不影响止血剂凝血
不影响免疫功能(含对感染抵抗力)
不引起酸碱平衡失调
T1/2α :作分布半衰期; T1/2β:为消除半衰期; Volume Replacement. Joachim Boldt. UNI-MED SCIENCE 2004,P41.
CVP(cmH2O)
12 10 8 6 4 2 0 0 15 30 60
*P＜0.05
PAOP(cmHg)
*P＜0.05
时间(分钟)
0
15
30
60
时间(分钟)
这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组34例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为2组， 在抢救的最初1小时分别快速给予1000ml琥珀酰明胶或Ringer’s夜，监测基线及输液后15分钟、30分钟、 1小时患者的CVP、PAOP比较2组患者心脏及血流动力学改变。
53% 40% 40% 45% 60% 56% 40% 59% 52% 63% 72% 71% 20% 40% 60% 80% 100%
0%
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
低血容量引起MODS的主要原因
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
ProCESS研究
美国的31个急诊科
1341名感染性休克患者 60天死亡率EGDT组：21% 基于方案的标准治疗组：18.2% 常规治疗组:18.9% 90天病死率、1年病死率及器官 支持治疗需求没有显著差异
液体复苏液体的选择
2004年SCC指南：目前没有证据表明哪种液体更适
合液体复苏 2012年SCC指南：
输注红细胞至红细胞压积≥30% 正性肌力药
≥70% ＜70%
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
EGDT
➢降低与败血症有关的死亡率达46％ ➢减少住院时间达5天 ➢减少病人平均住院费用达5882美元 ➢28天病死率降低16%
一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽 快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态 的最初6小时内达到目标
出血增加
氧弥散降低
MOF
液体过负荷对机体的影响
液体复苏：“三相”模式
FB:Adequate
EGDT
FB:Equilibration
Conservative Fluid
FB:Negative
LGDT
Fluid Removal
液体复苏：“四相”模式
液体复苏：“四相”模式
术语解释
液体复苏：不同时相的监测
近年关于晶胶之争的几个重要研究
周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
VISEP研究 HES vs Ringer‘s：明显增加肾衰凝血障碍风 险
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
佳乐施®：扩容效果好
佳乐施®(G) 生理盐水(S) 万汶®(V)
700
600 血容量改变(ml) 500 400 300 200 100 血管外液改变(ml) 0 2 3 4 5 时间(小时) G vs S：P＜0.0001 G vs V：P=0.70 S vs V：P＜0.0001 1 6
800
液体的选择
晶体 胶体 血及血制品
天然胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白
人工胶体
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血
●红细胞
●血浆
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想
全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发症危险性大
病原体传播：HCV、HBV、 HIV
N Engl J Med 2015-3-17
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症 闭锁的血管重新开放，血管收缩减少 血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿 不利于氧弥散 血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送 影响组织血供，引起各组织器官氧供减少 扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定
CVP:中心静脉压; PAOP:肺动脉嵌压; Wu, et al. World J. Surg.2001; 25:598–602
佳乐施®：有效改善微循环
佳乐施®可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环
7.4
与基线相比 佳乐施®P＜0.001 P=0.08 6% HES 输注结束后2组pH相比，P＜0.003
比例(%)
SAFE研究 白蛋白 vs NS:临床效果无差别
研究发现： 2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械 通气时间等方面均无显著性差异
1.0 0.9 白蛋白 NS
生存率(%)
0.8 0.7 0.6 0.0
P=0.96
0
4
8
12
16
20
24
28
时间(天)
这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给 予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治 疗及ICU停留时间
Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.
佳乐施®： 抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著
18 16 14 琥珀酰明胶 Ringer’s夜 * * * 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 琥珀酰明胶 Ringer’s夜 * * *
低廉
肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿；
较晶体贵
1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
ALBIOS研究
严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后
多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋 白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L
NS有更高的高氯性酸中毒
乳酸林格式液有更高的乳酸水平
不管晶体还是胶体都有副作用
600 400 200 0 -200 -400
0
-600
0 1 2 3 4 5 时间(小时) G vs S：P=0.003 G vs V：P=0.84 S vs G：P=0.008 6
这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施®、万汶®、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人 男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/h*6次。输注结束后， 分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施®、万汶经从血管内逃逸至血管外。
CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重
P=0.04 P＜0.001
这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。
1. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
N Engl J Med 2014-3-24
ProMISE研究
英国56家医院RCT研究
1243名感染性休克患者 EGDT组 623名 死亡率29.5% 常规组 620名 死亡率29.2% EGDT组SOFA评分更高 EGDT组更多的心血管支持 EGDT组更长的ICU住院日。 EGDT组更高的医疗费用
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”
液体复苏面临的挑战：晶胶之争
晶体
复苏效果 预后
快速扩容； 降低胶体渗透压； 用量是胶体的3-5倍； 不一定比胶体差
胶体
扩容效果好； 维持时间长； 达到同样效果用量少 不一定改善预后
不良反应
费用
易引起组织间隙水肿；
容量复苏的目的
液体复苏：EGDT
吸氧±气管插管及机械通气
中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测
镇静、麻醉(若插管)或两者
CVP
8-12mmHg
＜8mmHg
晶体
胶体 血管活性药
MAP
≥65mmHg且≤90mmHg
来自百度文库
＜65mmHg或＞90mmHg
＜70%
ScvO2
≥70% NO 达到目标 YES 入院
重症患者的液体复苏
浙江省人民医院重症医学科 杨向红
休克定义
2014ESICM的休克及血流动力学监测共识
休 克
系指危及生命的急性循环系统功能衰 竭，机体不能将足够的氧气运输到组 织器官，从而引起细胞氧利用障碍， 即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有 乳酸水平升高
休 克
重症患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
理想的胶体
仅在血管腔内分布 可随时使用 效果够长 价格低廉 贮存及输注无特殊要求 无输注剂量限制 与血浆等膨胀 等渗透压
低粘稠度 污染已被检测 半衰期(T1/2)6-12h 可被代谢或排泄，不蓄积
注，√:有; X:无; ？:不详;
佳乐施®
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4h √ √ X √ √ √
佳乐施®特性
分子量小
30 kD
佳
扩容效果好
100%
半衰期短
3~4h 输入体内后24h经肾脏排出 肾功能正常患者完全排出时间为48h
乐 施®
安全
对凝血功能及肾功能影响较小
无剂量限制
佳乐施®：扩容维持时间长
加长的多肽链
撑开的分子结构 负电荷： 相互排斥，体积增大
Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.
7.3
pH值
7.2 7.1
基线
1h后
这是一个前瞻性、随机临床研究，比较佳乐施®与HES对患者血流动力学及胃粘膜pH变化。入组34例感 染性低血容量休克患者，分别输注佳乐施®、6%HES 500ml，结果显示，输注结束后，2中溶液对患者 的血流动力学影响无统计学差异，但对胃粘膜pH的影响，佳乐施®优于HES。
佳乐施®:有效维持血浆渗透压
琥珀酰明胶
胶体 优于 晶体
有效维持 血浆胶体渗透压
改善静脉回流和 心排血量： 增加血液、运氧能力 减轻组织水肿 利于组织氧利用
维持休克患者的 肾功能
1.Zang HY, Wang JP. Herald of Medicine 2008; 27(8):962-963. 2.Zhou ZY, et al. Clinical Education of General Practice 2008; 6(4):310-314.
6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安 全性提出了严重的警告
P=0.03
比例(%)
P=0.04 P=0.09
这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
P=0.02
SOFA评分
P=0.002
P=0.001
P＜0.001
比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
Frank 2008 Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.
HES
√ √ √ ？ √ ？ √ √ √ √ α :1.4h; β :12.1h X X ? X √ ?
一般要求
物理学性质
药代/药动学性质
安全性
重复使用不影响器官功能 无热源、 抗原、过敏 不影响止血剂凝血
不影响免疫功能(含对感染抵抗力)
不引起酸碱平衡失调
T1/2α :作分布半衰期; T1/2β:为消除半衰期; Volume Replacement. Joachim Boldt. UNI-MED SCIENCE 2004,P41.
CVP(cmH2O)
12 10 8 6 4 2 0 0 15 30 60
*P＜0.05
PAOP(cmHg)
*P＜0.05
时间(分钟)
0
15
30
60
时间(分钟)
这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组34例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为2组， 在抢救的最初1小时分别快速给予1000ml琥珀酰明胶或Ringer’s夜，监测基线及输液后15分钟、30分钟、 1小时患者的CVP、PAOP比较2组患者心脏及血流动力学改变。
53% 40% 40% 45% 60% 56% 40% 59% 52% 63% 72% 71% 20% 40% 60% 80% 100%
0%
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
低血容量引起MODS的主要原因
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
ProCESS研究
美国的31个急诊科
1341名感染性休克患者 60天死亡率EGDT组：21% 基于方案的标准治疗组：18.2% 常规治疗组:18.9% 90天病死率、1年病死率及器官 支持治疗需求没有显著差异