电工证申请表、体检表
电工 特种作业人员体检表
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表
存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
进网作业电工体检表
附件6：进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
附件1：全国电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框，准确无误的用中文书写。
二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的容一律用阿拉伯数字填写。
报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”划“√”即可。
三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。
1、复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映容的程度。
五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏签名。
附件3：电工进网作业许可证申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
附件2：电工进网作业许可证考前培训申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
特种作业(高压电工类)体检表
眼
裸眼
（矫正）
视力
右
辨色力
医师意见
签字
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻
嗅觉
颜面部
外科
淋巴
关节
医师意见
签字
皮肤
甲状腺
四肢
脊柱
内科
血压
kpa
心率
次/分
医师意见
签字
腹部
器官
肝
心脏及
心血管
脾
心电图
医师意见
签字
体检结论
主检医师签字
年月日
体检医院
（盖章）
备注
说明：既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内写明患病时间。
特种作业（高压电工类）体检表
单位：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
正面免冠
彩色照片
（1寸）
文化程度
民族
身份证号
籍贯
现住所及通讯处
联系电话
工作单位
工种
体重
KG
身高
CM
电工任职时间
既往病史及家族史
器质性心脏病、癫痫病、美尼Fra bibliotek氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷（）
以上由本人如实填写
电工新取证申请表
电工新取证申请表编号：全国电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）姓名性别□男□女正面免冠彩色照片（1寸）出生日期年月日年龄身份证号民族考试类别□低压类□高压类□特种类文化程度联系电话工作单位联系地址邮政编码报名人签字：年月日（此栏由考试机构填写）审核意见：经手人签字：电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月照片文化程度身份证号工作单位联系电话联系地址邮政编码申请许可类别高压类（）低压类（）特种类（）健康状况良好（）其他（）电工进网作业考试考试时间考试地点准考证号考试成绩理论实操申请人简历申请人签字年月日受理人电工进网作业人员情况及体检表（高压类）姓名性别籍贯贴照片处出生日期学历工作单位工作地址及邮编家庭地址身份证号码联系电话身高 CM 脾体重 KG 心视力肺鼻辨色力肝牙齿耳血压咽喉检查结论检查日期检查医院主检医生本人声明：本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：年月日注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
进网作业电工体检表
进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
编号：电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）（2008年6月版）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。
二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。
三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两张；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏内签名。
电工进网作业许可证申请表申请表编号：（2008年6月版）填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
电工证申请表
河北省特种作业人员取证申请表
取证类别：低压电工作业填表日期：年月日
姓名性别男身份证号
毕业院校所学专业
学历从事安全
工作时间年月健康状况
工作单位职务/职称
通讯地址邮政编码手机电话
学习工作
经历（含
时间、单
位及部
门、从事
工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签名（手印）：
年月日
经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。
培训机构负责人签名：
培训机构（公章）
年月日经审查，符合条件，同意参加培训。
审核人签名：
设区市安监局培训考核部门（公章）
年月日。
低压电工作业体检表
广州市特种作业人员体检表
报名日期：年月日
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：
一、器质性心脏病
1、风湿性心脏病。
2、先天性心脏病（治愈者除外）。
3、心肌病。
4、心电图明显异常者。
二、血压不正常。
三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。
四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。
五、肢体残疾，功能受限者。
六、两耳分别距音叉50 厘米不能辨别声源方向。
七、色盲、色弱。
八、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9
九、报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8 或矫正视力低于对数视力表
5.0。
十、报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8 或者矫正视力低于对数视力表
5.0。
十一、活动性肺结核（包括肺外结核）。
十二、反复发作的支气管哮喘。
十三、支气管扩张病。
电工进网作业许可证续期注册申请审查表、人员情况体检表
注册申请审查表
姓 名
性别
男
出 生 年 月
身份证号码
联系地址
联系电话
发证机关
南方监管局
学历
许可证编号
注册有效期
用人单位
健康状况
良好（ ） 低压类（ ）
特种类：电缆专业( ） 继电保护专业（ ） 高压试验专业（ ）
进网作业行为记录
身份证号码
联系电话
身高
CM
脾
体重
KG
心
视力
肺
鼻
辨色力
肝
牙齿
耳
血压
咽喉
检查结论
检查日期
检查医院
主检医生
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆色弱、色盲、聋哑以及影响肢体活动的神经系统疾病.
签名：
年月日
上一次注册后,是否发生过违章操作责任事故：否（ ）是( ）
情况说明：
用人单位意见：
（单位盖章）
年 月 日
继续教育情况和考核记录
(考核单位盖章）
年 月 日
申请人签字
年 月 日
受理人
受理时间
审核意见
编号：
电工进网作业人员情况及体检表
(高压类）
姓名
性别
籍贯
贴
相
片
处
出生日期
年月日
学历
工作单位
工作地址
邮编
家庭地址
电工证申请表、体检表
电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。
电工体检表
佛山市特种作业人员（电工）体检表
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。
若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。
2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。
（后附佛山市区级以上医院列表）
佛山市区级及以上医院禅城区
佛山市第一人民医院佛山市第二人民医院佛山市第三人民医院佛山市第五人民医院佛山市中医院
佛山市妇幼保健院
佛山市职业病防治院佛山市慢性病防治所佛山市口腔医院
广东省康复医院
禅城区中心医院
禅城区南庄医院
南海区
南海区人民医院
南海区中医院
南海区妇幼保健院
南海区疾病预防控制中心广东省西樵山复退军人医院顺德区
顺德区第一人民医院
顺德区中西医接合医院
顺德区妇幼保健院
顺德区伍仲佩纪念医院
顺德区疾病预防控制中心三水区
三水区人民医院
三水区中医院
三水区妇幼保健院
三水区疾病防治所
高明区
高明区人民医院
高明区中医院
高明区妇幼保健院
高明区疾病预防控制中心。
电工证申请表
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明； 二张一寸白底彩照。鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮
浙江省特种作业人员培训申请表
填报日期：年 月 日
姓名
性别
健 康状 况
贴 照 片
文化程度
本工种工 龄
单 位类 别
身份证号码
工作单位
电 话
通讯地址
邮 编
申报作业
类别
申报操作目
培训
考核
情况
分 类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技术
理论
实际操作
从事本工种工作经历 （起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
电工进网作业人员情况及体检表
体检医院（章）
年月日
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
电工进网作业人员情况及体检表
（高压类）
姓名
性别
籍贯
照片
出生日期
年月日
学历
工作单位
工作地址
及邮编
邮：
家庭地址
身份证号码
联系电话
身高
CM
脾
体重
KG
心
视力
肺
鼻
辨色力
肝
牙齿
耳
血压
咽喉
检查结论
检查日期
检查医院
主检医生
本人签名：
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病；器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
电工证申请表、体检表
电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。
电工证体检表
电工证体检表--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------==========================================================进网作业电工体检表体检号: 体检时间: 年月日姓名性别出生年月工作文化程度身份证号单位照片工种参加工作时间既往史及家属史癫痫史(是否) 精神病史(是否)血压 mmHg 心内医生科签章肺腹部外头颈四肢医生科脊椎关节签章视左; 医生眼科色觉力右; 签章听左; 医生五官科耳疾力右; 签章医生心电图签章体检体检医院结论 (盖章)本人声明:本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名:年月日--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------==================================================================== ======--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------========================================================== 注:身体检查要求在县(区)级以上医院体检。
进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史～无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟～血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、?度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围～脊椎无畸形。
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见:
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左：
右:
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右:米
耳疾
医师意见：
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
(盖章）
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训.此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
体检表格式
（盖章）
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
年月日
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
进网作业电工体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性 别
出生年月
照片
工作
单位
文化程度
身份证号
工种
参加工作时间
既往史及家属史
癫痫史（是 否） 精神病史（是 否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视力Biblioteka 左；右；色觉
医生签章
五官科
听
力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；
2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张
粘贴在体检表；
3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
附件三
进网作业电工体检表
体检号体检时间年月日
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