疫情防控期间学生外出审批表.docx
学院新冠肺炎疫情防控期间学生外出审批表(定稿)模板
学院新冠肺炎疫情防控期间学生外出审批表
1.本表一式一份，与学生证（或校园一卡通）一起作为学生出入校门凭证；
2.学生出门前，各学院必须把经学院审批完毕的本表复印，分别送一份到学校指挥部办公室（行政楼1-24）和学工部就业创业科（笃学楼130）备案；
3.出校门时，学生必须把经学院审批完毕的本表出示给门卫作登记后，留存在门卫室；返校时，经门卫填写返校记录后，由学生将此表带回学院销假。
4.此表须经学院领导签字并加盖公章，当次有效, 逾期或涂改自动失效。
疫情防控期间学生实习外出审批表
疫情防控期间学生实习外出审批表
申请人信息
- 姓名：
- 学号：
- 院系/专业：
- 联系
实单位信息
- 单位名称：
- 地址：
- 联系人：
- 联系
外出事由
请简要说明外出的目的和事由。
计划外出时间
- 起始日期：
- 结束日期：
外出地点
请填写外出期间所要前往的地点。
预计人员流动情况
请填写预计外出期间会与多少人接触，并列出其联系方式（如有）。
附件
请提供任何与外出相关的附件，如实安排、实单位同意函等。
审批意见
审批人：_________________
审批日期：_________________
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> 注意：注意：
> 1. 请申请人如实填写以上信息，并尽量提供详细且准确的内容。
> 2. 请在实外出前至少提前三天提交本表格并获得审批。
> 3. 实期间请保持联络畅通，随时向指导老师或学校报告有关情况。
> 4. 实期间请积极遵守学校和实单位的疫情防控要求，做好个人防护。
> 5. 在实外出期间如有任何疫情相关变化，请及时向学校报告并尽快采取相应措施。
> 6. 此外出审批表仅适用于疫情防控期间学生实，其他情况请按照学校相关规定办理。
---
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疫情防控期间住校生请假外出审批表
3.外出期间本人将自觉做好个人防护，确保通讯畅通，注意人身及财产、交通、饮食、消防等安全；
4.本人遵照规划路线、交通方式“点对点”出行，如实记录出行轨迹，保存票据等；及时报告行程和身体健康状况，按时返校并第一时间主动销假；身体如有不适及时向辅导员报告。
疫情防控期间住校生请假外出审批表
学 号
姓 名
手机号码
系 别
年 级
专 业
紧急联系人及联系方式
外出事由
注：面试、体检应提供通知等证明材料
目的地
注：单位名称或地址
应写具体详细
出行方式
注：若自驾应填车牌号
计划出行路线
注：必须
点对点
外出时间
年 月 日 时起至 年 月 日 时止
承诺范文
1.以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报外出安排，家长对此完全知情并同意本人外出；
5.未遵守承诺所引发的人身安全、法律责任等一切问题，由本人自行承担。
本人承诺：
学生本人（签名）:年 月日
辅导员意见
（2天以内）
签字：
年 月日
系学工办意见
（2天以内）
签字：
年 月日
系主任意见（3-14天）
签字：
年 月日
分管领导意见
（14天以上）
签字：
年 月日
注：住校生请假离校需上“i至诚”提交外出/进校申请；本表一式两份，辅导员、学生各留底一份。
皖西学院疫情防控期间学生因事外出请假审批表
皖西学院疫情防控期间学生因事外出请假审批
表
附件4：
皖西学院疫情防控期间学生因事外出请假审批表
姓名
学号
联系方式
班级
楼号
寝室号
请假时间
请假事由
出行路线
出行方式
本人承诺：以上信息填写真实外出期间保持通讯畅通保证在请假截止时间前回校并第一时间向辅导员销假；外出期间我将做好个人防护不到人员密集场所不参加聚会；如出六安城区我将严格遵守当地疫情防控规定如实报告每日行程和健康情况以及接触史。
本人签字：
日期：
年
月
日
辅导员
意见
签名：
手机号：
日期：
二级学院
审核意见
(单位公章）
签名：
手机号：
日期：
返校时间及接触史
辅导员填写
注：凭此表经门卫核验测量体温无异常方可进出校。
返校后第一时间凭此单向辅导员销假严禁不按时返校不按时销假。
疫情防控期间学生旅行外出审批表
疫情防控期间学生旅行外出审批表
申请人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 联系方式：
目的地信息
- 目的地：
- 出行日期：
- 返回日期：
- 预计外出天数：
- 出行方式（如乘坐公共交通工具）：
- 居住安排（如酒店、朋友家）：
- 健康状况：
- 是否经过疫情严重区域：
- 是否有与疫情相关症状（如发热、咳嗽等）：
- 是否与疫情密切接触者：
外出事由
- 外出原因：
- 完整的行程安排（如参观景点、访友、商务活动等）：
承诺和责任
- 我承诺在旅行期间严格遵守国家和地方的疫情防控要求，积极配合检疫、隔离等工作。
- 我承诺如有身体不适或接触到疫情相关人员，将及时向学校报告并按要求进行相应措施。
- 我知晓如发生疫情暴发，可能会导致无法按计划返回学校或需要自我隔离的情况，我将自行承担相应责任和费用。
审批意见
- 批准/不批准：
- 批准理由/不批准原因：
- 审批人签字：
- 审批日期：
注意：请提前至少提出X天审批，以便学校有充分时间审批和组织相关工作。
X天审批，以便学校有充分时间审批和组织相关工作。
正文就是审批表的内容，包括申请人信息、目的地信息、外出
事由、承诺和责任等。
审批人需要在审批意见栏填写批准或不批准，并提供相应的理由。
审批日期为审批完成的日期。
审批表要求申请人提前至少提出X天审批，以便学校有充分时间审批和组织相关工作。
具体的天数可根据实际情况进行调整。
请根据具体情况修改并完善审批表。
聚英学校疫情防控期间学生外出审批表
3.外出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规，切实做好应对疫情的个人防护，确保通讯畅通，自觉注意人身及财产、交通、饮食、消防等安全，外出期间的一切安全责任由本人承担；
武邑聚英学校新冠肺炎疫情防控期间学生外出审批表（存根）
说明：1.本表一式两份：1份学校留存，1份作为学生出入校园凭证。
2.审批表须经班主任签字政教处盖章。
学生姓名
性别
年级班级
宿舍号
家长手机
乘坐的交通工具
外出事由及 去 往目 的 地
外出时间
年
月
日
时起至
年
月
日
时止
学生人承诺：
1.以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报我的外出安排，家长对此完全知情并同意我外出；
3、外出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规，切实做好应对疫情的个人防护，确保通讯畅通，自觉注意人身及财产、交通、饮食、消防等安全，外出期间的一切安全责任由本人承担；
4、按时返校并主动销假；返校后及时洗手、洗鼻，身体如有不适及时就医并向班主任和学校报告。
承诺人(签名):年月日
班主任签字：
年月日
家长签字：
2.审批表须经班主任签字政教处盖章。
学生姓名
性别
年级班级
宿舍号
家长手机
乘坐的交通工具
外出事由及 去 往目 的 地
外出时间
年
月
日
时起至
年
月
日
时止
学生本人承诺：
1、以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报我的外出安排，家长对此完全知情并同意我外出；
疫情防控期间在校学生外出审批表
3.外出期间本人将自觉做好个人防护，确保通讯畅通，注意人身及财产、交通、饮食、消防等安全；
4.本人遵照规划路线、交通方式“点对点”出行，如实记录出行轨迹，保存票据等；及时报告行程和身体健康状况，按时返校并主动销假；身体如有不适及时向辅导员报告。
疫情防控期间住校生外出审批表
（2020年8月22日制）
住校生外出审批流程：
1.个人填写外出审批表，说明外出事由、出行路线规划、出行方式等；
2.住校生外出请假需经研究生导师、学生辅导员同意，由学院党委副书记负责审批，并报学生出备案。学院（单位）要严格审核把关，尽可能为学生提供“点对点”出行帮助；学生要注意做好个人防护；
学生本人（签名）:年 月 日
导师意见
签字：
年 月日
辅导员意见
签字：
年 月日
学院(单位)
主要领导意见
学院（单位）
主要领导签字：
（盖章）
年 月日
说明：本表一式两份：学生工作部（处）、学院各1份。
3.获得批准外出的学生，在返校后须第一时间向辅导员销假。
学号
姓 名
手机号码
学院
培养层次
年级专业
紧急联系人及联系方式
外出事由
面试、体检应提供通知等证明材料
目的方式
若自驾应填车牌号
出行路线规划
必须
点对点
外出时间
年 月 日 时起至 年 月 日 时止
本人承诺：
1.以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报外出安排，家长对此完全知情并同意本人外出；
疫情防控期间学生离校审批表
一、请假期间，学生必须严格遵守学校纪律和管理规定，同时必须严格遵守国家的法律法规。凡因违反造成人身伤害或财产损失的，由学生本人负责并承担赔偿责任。
二、未经请假或请假未准擅自离开学院的，学院追究违纪责任；由此引发意外事故，学生本人承担责任。
三、请假期间严禁到电子游戏厅、网吧、歌舞厅逗留玩耍，不得进行任何形式的赌博活动。
四、未经申报和批准擅自延长请假时间，如发生安全事故，由学生本人负责。
五、学生擅自下江河湖塘洗澡、游泳、不遵守交通规则等造成的人身伤害事故，学生本人承担后果责任。
六、学生因打架斗殴、酗酒赌博、或擅入营业性舞厅、夜总会等场所从事不健康的活动而引发的各类安全事故与治安事故，由学生本人负责。学院按纪律规定进行处分，公安、司法追究法律责任。
七、离校期间，根据学校相关要求注意做好个人防护，不去人流量大的地方。
学生签字： 年 月 日
广安职业技术学院疫情防控期间学生离校审批表
姓 名
性 别
学 号
二级学院
班 级
健康状况
请假时间
年 月 日至 月 日 共 天
本人联系方式
请假去向
家长联系方式
申请请假的原因：
本ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签字: 年 月 日
班导师意见：
签字:
年 月 日
二级学院意见：
党总支书记签字：
单位（章） 年 月 日
学生工作部意见：
单位（章） 年 月 日
疫情防控期间因学出省报备审批表
疫情防控期间因学出省报备审批表
1. 背景
疫情防控期间，为保障学生的安全和健康，学生出省需进行报备审批。
该表格用于申请因学出省的报备审批。
2. 申请人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 联系
3. 出省信息
- 目的地省份：
- 出行日期：
- 预计返校日期：
- 出行目的（包括患病就医、紧急家庭事务等）：
4. 个人健康状况
请如实填写以下问题：
- 是否有发热症状？
- 是否有咳嗽、咳痰等呼吸道症状？
- 是否有接触过疫情防控相关人员？
- 是否有接触过疫情高风险地区？
- 是否有疫情防控相关通告指示下的行动记录？
5. 其他注意事项
- 请提前提交申请并等待审批结果；
- 审批结果将通过电话、短信等方式通知；
- 出行前请做好个人防护措施，注意保护自己和他人安全；
- 返校后请及时报备返校情况。
以上所填信息应保证真实有效，如有隐瞒、故意提供错误信息等行为，将承担相应责任。
6. 提交方式
将填写完整的表格发送至指定邮箱或提交至相关部门办公室。
疫情期间学生离校审批表
姓名
班级
监护人姓名
监护人电话
离校时间
返校时间
外出原因
外出交通
工具
外出地址
家长知悉
情况
本人承诺已告知家长本人外出情况，若有虚假承诺，一切后果由本人承担。
承诺人（签名）： 承诺时间： 年 月 日
外出自我防护承诺
本人承诺外出时遵守交通规则，做好个人防护，佩戴好口罩，因个人防护不到位导致的一切后果由本人承担。
承诺人（签名）： 承诺时间： 年 月 日
班ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ任审核意见
签字： 日期： 年 月 日
教务处审核意见
签字： 日期： 年 月 日
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鲁东疫情防控期间学生外出审批表
姓名学号
身份证号住宿信息公寓室
本人手机乘坐交通工具
外出事由
外出时间年月日时至年月日时
学生本人承诺：
1．以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报我的外出安排，家长对此完全知情并同意我外出；
2．老师已向我宣讲减少外出、不参加聚集活动、加强个人防护、尽量不乘坐公共交通工具等疫情防控相关要
求，并已告知外出期间有关注意事项及可能存在的风险；
3．外出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规，切实做好应对疫情的个人防护，确保通讯畅通，自觉注
意人身及财产、交通、饮食、消防等安全，外出期间的一切安全责任由本人承担；
4．按时返校并主动销假；返校后及时洗手、洗鼻，身体如有不适及时就医并向和校医院报告。
承诺人：年月日
班主任意见：审批意见：主管部门审批意见：
签字：签字（盖章）：签字（盖章）：
年月日年月日年月日备注：本表一式两联，一联留存，一联出校门时保卫处留存。
------------------------盖 ------------------------章 -----------------------有
-----------------------效 -------------------
鲁东疫情防控期间学生外出审批表
姓名学号
身份证号住宿信息公寓室
本人手机乘坐交通工具
外出事由
外出时间年月日时至年月日时
学生本人承诺：
1．以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报我的外出安排，家长对此完全知情并同意我外出；
2．老师已向我宣讲减少外出、不参加聚集活动、加强个人防护、尽量不乘坐公共交通工具等疫情防控相关要
求，并已告知外出期间有关注意事项及可能存在的风险；
3．外出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规，切实做好应对疫情的个人防护，确保通讯畅通，自觉注
意人身及财产、交通、饮食、消防等安全，外出期间的一切安全责任由本人承担；
4．按时返校并主动销假；返校后及时洗手、洗鼻，身体如有不适及时就医并向和校医院报告。
承诺人：年月日
班主任意见：审批意见：主管部门审批意见：
签字：签字（盖章）：签字（盖章）：
年月日年月日年月日
备注：本表一式两联，一联留存，一联出校门时保卫处留存。