住院病历模板

住院病历

姓名：涂方贵生性别：男年龄:58 婚姻：已民族:汉职业：农民

籍贯：重庆云阳单位或住址：云阳县巴阳镇官塘村2组

入院时间：2013年2月27日科别：内科床号：

记录时间：2013年2月27日病史供述者：患者可靠程度：可靠

主诉：颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天。

现病史：患者于半年前无明显诱因出现颈部疼痛不适，有/无头痛、恶心、呕吐，当时未引起注意，至3个月前症状逐渐加重，出现四肢麻木无力，双下肢行走障碍，有/无出现跛行，腿打软，有/无踩棉花球的感觉，当时大小便有/无异常，曾到医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗症状无任何缓解，今到我院就诊，门诊以“颈椎病”收入院。发病以来，患者无明显握力减退、束带感，精神尚可，睡眠、饮食可。

过去史：平素体健，无肝炎、结核等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。

婚姻史：

个人史：生于原籍，无外地久居史，有吸烟、酗酒史，无放射性物质及毒物接触史。已婚，爱人及子体健。

家族史：家族中无传染病及遗传病史。

体格检查

T：℃P：次/分R: 次/分BP：mmHg 一般情况：发育营养表情病容配合检查

神志言语体位其他

皮肤粘膜：色泽温湿度弹性蜘蛛痣

皮疹其他

全身浅表淋巴结：

头部及其器官：头颅：大小形态其他

眼：眼睑眼球结膜

巩膜瞳孔

耳：听力乳突分泌物

鼻：畸形阻塞分泌物

出血鼻翼扇动鼻窦压痛

口腔：唇咽扁桃体其他

颈部：颈项强直颈动脉异常搏动血管杂音肝颈静脉回流征颈静脉怒张气管位置甲状腺

胸部：胸廓肋间隙乳房胸骨压痛

肺部：望诊：呼吸动度节律呼吸类型

触诊：语颤胸膜摩擦感皮下捻发感

叩诊：

听诊：胸膜摩擦音

心：望诊：心前区隆起心尖搏动位置

触诊：心尖搏动震颤

心包摩擦感

心尖搏动强弱及范围

听诊：心率次/分心律杂音心包摩擦音血管杂音：

周围血管征：

腹部：望诊：外型胃肠蠕动波腹壁静脉其他

触诊：柔软度压痛反跳痛

肝脏胆囊

Murphy征脾脏肾脏

包块

叩诊：肝浊音界移动性浊音叩击痛听诊：肠鸣音振水声血管杂音

肛门直肠：

外生殖器：

脊柱四肢：

神经系统：

辅助检查

诊疗计划：初步诊断：