印度博帕尔泄漏事故分析
印度博帕尔药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
印度博帕尔泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC 贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc 和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
印度博帕尔事故教训
重视本质安全，深刻吸取印度博帕尔事故教训1984年12月3日凌晨，印度博帕尔农药厂发生氰化物泄漏，该起事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。
在整个人类历史上，博帕尔事件被公认是“十大人为环境灾害”之首，是人类历史上最严重的化学工业灾难，事故后果之严重为人震惊，同时也给我们带来很多警示，让我们来一起了解一下这起事故。
一、事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司，工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。
新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。
从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23%。
在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。
期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：1、缩短员工的培训时间。
最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。
为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
2、减少员工数量。
原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。
4、减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。
5、停用冷冻系统。
发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。
二、事故经过在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。
在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。
印度博帕尔泄漏事故分析
2.制订公害病人的诊断标准和公害病流行区的判定标准 4、发展生态农业, 少用杀虫剂
加强卫生保健和卫生宣教 其根本的原因是从国外引进危险的化学品和危 ,告诉有害作业工厂附近的居民防护知识, 一旦发生事故能自我保护。卫生部门应常备不懈 , 遇到事故应能立刻作 险的生产过程去进行农药生产。如果把农业的发 出反应, 组织抢救。 展只建立在农药和化肥的基础上, 那将使农业走上 一个破坏生态平衡的恶性循环。
对环境的影响：废弃的化学工厂仍 然是危害环境的“毒瘤”。2004年 工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒 物质，向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，水源取样化验，超 出国际标准4880倍。尽管几十年过 去了，储存罐、生锈管道和容器的 厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印 度政府下令关闭了这家工广, 并 派警察接管。同时下令全国以甲 基异氰酸酯为原料的农药停止生 产，美国联合碳化物公司也命令 设在世界各地以甲基异氰酸酯为 原料的工厂停止生产
结果
对周围居民的影响：在这种宁 静之下，危险依然存在，农药 厂遗弃的大量废料向地下渗透 着毒液，地下水受到严重污染， 周围10个村庄的2万名居民，目 前只能靠政府用罐装车或高架 水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治 污染工程，知道2007年，居民 的饮用水问题才能得到解决。
结果
结果
法院判决：美国联合碳化物公司在 1989年向印度政府支付了4.7亿美元 的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作 能力或者患上慢性病的受害者当年 获得了1000到2000美元不等的赔偿， 但是还有很多受害者一分钱都没有 拿到。2010年6月7日，印度中央邦 博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏 事故直接负责人”有罪，判处其中7 人（其中一人已去世）两年有期徒 刑。
博帕尔农药厂泄漏事故分析工程伦理
博帕尔农药厂旧址
4
01 背景介绍
1984年12月：
事故经过
2日白天
2日23时30分
3日0时15分
3日0时56分
3日1时56分
无法控制
装置刚进行检修，可操阀作门工还发是现失MI灵C和污储水槽从压MI力C储达罐到37M9I.C2储1k槽pa压，力即上最升高超过地极方限当，局M从毒IC巴雾哈首拉先特经重过型毗电邻器工有厂墙外的两
博帕尔农药厂泄漏事故分析
目录
CONTENT
01 背景介绍 02 事故后果 03 伦理分析 04 小结
2
01
背景介绍
3
01 背景介绍
博帕尔农药厂
博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司 于1969年在印度博帕尔市建起来的，用于 生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农 药的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC） 的剧毒液体。这种液体很容易挥发，沸点 为39.6℃，只要有极少量短时间停留在空 气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍 大，就会使人窒息。在博帕尔农药厂，这 种令人毛骨悚然的剧毒化合物被冷却贮存 在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。
有毒物质长期遗留
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03
伦理分析
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03 伦理分析
原则
未按本质安全的原则进行设计
安全 原则
操作，有毒中间品替代，储量
培训 方面
过大。
缩短员工培训由6个月减至 6个月减至15天
冷却系统不足，出事时一套处
冷却 系统
于检修状态，而另一套不够用
于冷却。
厂址 处于人口密集区，距火车站 设计 近，周边有两家医院。
方法不恰当，未空奏形效成。了一个巨大的氰蘑酸菇酯状已气泄毒柱漏气，殆通尽过。庙宇、商店、街道和湖
博帕尔事件分析
博帕尔毒气泄漏事件1969年，美国联合碳化物公司在印度中央邦博帕尔市北郊建立了联合碳化物（印度）有限公司，专门生产滴灭威、西维因等杀虫剂。
这些产品的化学原料是一种叫异氰酸甲酯的巨毒液体。
这家化工厂从设计之初就没有把安全问题放在第一位，那些所有产品的化学原料都是MIC（异氰酸甲酯），这种液体很容易挥发，沸点为39.6℃，只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。
二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。
在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。
这种储存措施本来就存在着很大的不足，且不说泄露之后的处理难度极高。
光是平时安放时就会不断产生小的渗漏，这对工厂的工人健康也产生了很大的影响。
为什么这种污染极大的工厂会建设郊区且没有预备的防护措施呢？在20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对此谈虎色变，十分敏感。
由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。
这些企业利用一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资，重视技术和设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家几乎不允许设立的产业转移到发展中国家。
这就是所谓的“工业的重新布局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移，被称为“污染天堂”理论。
这种理论认为：贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高，表现为倾废设施经济价格不高。
一个国家如有丰富的“自净”能力的资源，有足够的自净潜力，“清洁”工业就会相对不发达；如果“自净”能力枯竭，则“肮脏”工业衰竭，而“清洁”工业发达。
就是这种不负责任的污染转移使得许许多多污染或毒性极大的企业在没有任何安全措施的情况下进入城市郊区甚至居民区之中。
联合碳化物公司仅仅是无数例子中的一个。
危险是在灾难发生的前一天下午产生的。
在例行日常保养的过程中，由于该公司杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内。
案例分析 印度博帕尔化学品泄漏事故讲解
1．事故背景 事故工厂隶属于联合碳化公司（ Union Carbide Corporation ）在 印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占 该公司50.9% 的股份。
事故工厂始建于 1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因 （SEVIN ）。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经 验的雇员担任厂长，并且实现了 50万人工时无误工事故的优良 安全纪录。
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12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有 人在工艺区内发现了泄漏出的 MIC 。于是，一名操 作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声， 并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤 器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC 泄漏到周围环境中。在 2h内，约25t MIC 进入 大气中，工厂下风向 8km 内的区域都暴露在泄漏的 化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故 发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不 知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后 果及急救措施也毫不了解。
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甲基异氰酸酯性质简介：
名 称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称 MIC （methyl isocyanate ）。 分子式：CH 3NCO ，分子量 57.06。 物理性质 ：沸点39.1℃，蒸气密度 1.42，蒸气压 46.39kPa （348mmHg 20 ℃）。 化学性质 ：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、 酸发生反应。与水反应生成 甲胺、二氧化碳 ;在过量水存在时 , 甲胺再与 MIC 反应生成 1,3-二甲基脲 ,在过量MIC 时则形成 1,3,5三甲基缩二脲。这二个反应均为 放热反应 。遇碱分解。 燃爆特性 ：闪点＜ -15℃(闭杯)，爆炸极限 5.3% ～26% ，自燃点 534℃。 毒理学性质 ：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局 （OSHA ）规定的 8h允许暴露极限浓度是 0.047mg/m 3。
博帕尔农药毒气泄露事故工程伦理分析
博帕尔农药毒气泄露事故1、为什么事故如此惨烈？（1）异氰酸甲酯（MIC）的剧毒液体。
这种液体很容易挥发，沸点为39.6℃，只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。
（2）农药厂距离当地的居民区很近，人口密集，出现意外之后，受害人口数量巨大。
（3）这里住着许多对化学生产一无所知的贫民，他们不知道自己生活区域的附近潜藏着巨大的安全隐患，以及发生意外如何逃生。
（4）平时警报十分频繁，使得居民对警报习以为常，缺少危机意识。
（5）多道应急设施，除了安全阀可以正常使用，贮罐610的温度计被拆除，喷淋器不能充分发挥作用，废气洗涤器失效，燃烧塔被人为地拆除、停用。
多道应急设施被人为失效,造成泄漏事故完全处于失控状态，迅速恶化升级。
（6）应急救援计划严重缺失，事故恶化为灾难。
由于风险意识薄弱，风险管控缺失，特别是该公司及当地政府根本没有制定应急救援和疏散计划。
一切救援工作仅围绕生产现场处置展开,根本没有及时采取疏散周围群众、实行交通管制、组织医疗救护等-系列防止出现群死群伤的应急措施。
2、造成如此惨烈事故的责任人或者相关方有哪些?（1）美国联合碳化物集团、以及联合碳化物（印度）有限公司。
在灾难发生后，死难者的代表分别向印度和美国法院提出赔偿诉讼。
最后由印度政府，代表死难者向印度最高法院提出赔偿要求，最后裁定美国联合碳化物集团、以及联合碳化物（印度）有限公司，需要赔偿4亿7千万美元。
由印度政府成立基金，分配给各死难者。
（2）印度政府。
政府各部门对博帕尔农药厂缺乏基本的风险意识和知识，对MIC的毒性及可能造成的重大后果辨识评估严重缺失。
（3）工厂管理人员。
安全意识薄弱，缺少对操作人员的培训，没有落实安全规章制度。
3、为何本地医生对MIC毒气一无所知，美国工厂为何会建在印度?（1）当地医疗水平差，政府部门缺乏危机意识和风险意识，对MIC的毒性及可能造成的重大后果辨识评估严重缺失。
缺少对医护人员的培训，没有正确的应对意外的方法。
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故一.印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高,保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功急忙报告工长,4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分,抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂,-股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家)1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员,他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t,酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡5万人双目失明，10万人终身残疾,20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二.事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小,不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要--点是,该MIC储罐设有-套冷却系统，以使储罐内MIC 温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统,就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
进一步的深入调查表明，这次灾难性事故是由于违章操作[至少有10处违反操作规程]、设计缺陷、缺乏维修和忽视培训造成的。
案例分析-印度博帕尔化学品泄漏事故
为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导 致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
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4．事故启示
（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根 本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管 理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现 安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺， 再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
2023/5/24
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（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的 脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员 的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
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（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，
当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸
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作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操 作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环 境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故
印度政府启动了针对UCIL及其母公司的法律诉讼程序，包括刑事诉讼和民事诉讼。刑事诉讼方面，多 名UCIL高管被指控犯有危害公共安全罪和过失杀人罪等；民事诉讼方面，受害者及其家属向UCIL和母 公司提出了巨额赔偿要求。
受害者赔偿方案制定和实施
赔偿方案制定
印度政府设立了专门委员会，负责评估 受害者的损失并制定赔偿方案。赔偿范 围包括医疗费用、收入损失、精神损害 赔偿等。根据受害者的不同情况，赔偿 金额有所差异。
长期健康监测
政府建立长期健康监测机制，对事故受影响地区的居民进 行定期健康检查，及时发现并处理潜在的健康问题。
05 事故责任追究与 赔偿处理
事故责任认定和追究程序
事故责任认定
经过调查，事故责任被认定为美国联合碳化物印度有限公司（UCIL）的管理失误和操作不当。具体包 括设备维护不足、安全标准不达标、应急预案缺失等问题。
制定完善的安全管理制度和操作 规程，确保各项安全措施得到有 效执行。
强化风险评估和监
控
定期对生产设施、工艺流程等进 行风险评估，及时发现潜在安全 隐患，并采取有效措施予以消除 。
加强应急管理能力
建立健全应急管理机制，提高企 业和政府应对突发事件的能力， 减少事故损失。
强化政府监管职能，加大执法力度
安全管理漏洞
安全制度不完善
涉事企业在安全管理制度方面存在明 显漏洞，如缺乏明确的安全操作规程 、紧急情况下的应对措施等，导致员 工在面临危险时无所适从。
安全培训不足
企业未对员工进行充分的安全培训， 员工对潜在的安全风险认识不足，缺 乏必要的安全意识和操作技能。
监管不力与法律法规缺失
政府监管不力
当地政府对企业安全生产的监管存在疏忽，未能及时发现并纠正企业的安全隐患，导致事故风险不断累积。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故省公开课一等奖全国示范课微课金奖PPT课件
（3）未按本质安全标准进行工厂操作。 按照“本质安全”标准，在满足工艺基本要求前提下，应 该尽可能降低工艺系统内危险化学品存放量。事故工厂 有三个MIC储罐，每个储罐储存量约为57m3，有教授 质疑储存如此大量危险物料必要性。 按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超出60%（在 美国西弗吉尼亚类似工厂要求不超出50%），在事故发 生时，实际液位是87%。 另外，工艺要求对储罐内MIC进行冷冻储存，联合碳 化操作手册也要求，当温度超出11℃时，就应该报警； 而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设 定在20℃，实际操作温度基本上在15℃左右。
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高纯氮气
新鲜水管
工艺管道 MIC来自精馏塔
隔离法兰 过滤器
爆破片
安全阀
混凝土平台
掩埋层
地面 MIC储罐
火炬 洗涤器
MIC 冷冻 单元
去不同生产单元
博帕尔（Bhopal）甲基异氰酸酯（MIC）储存系统的工艺流程简图
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2．事故经过
如图所表示，在事故发生当日下午，维修 人员尝试清洗工艺管道上过滤器。在用水 反向冲洗过滤器之前，正常作业程序要求 关闭工艺管道上阀门，并在“隔离法兰” 处安装盲板。在开始这些工作之前，维修 人员需要申请并取得作业许可证。
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⑤重视职业安全同时，更需要高度重视工艺安全。 职业安全和工艺安全都是工厂总体安全主要组成 部分，但二者又有区分：职业安全事故往往是伤 害一个人或几个人；而工艺安全事故后果通常会 严重得多，它不但仅是伤害几个人而已，有可能 严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使 整个企业倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难 性后果，博帕尔事故就是一个经典例子。
印度博帕尔事故告诉我们：
印度博帕尔事故
印度博帕尔事故印度博帕尔农药厂发生的 12.3 事故是世界上最大的一次化工毒气泄漏事故。
其死伤损失之惨重，震惊全世界，以至十余年的今天仍是令人怵目惊心的，现将此事故概括如下。
1.事故概况1984 年 12 月 3 日凌晨，印度的中央联邦首府博帕尔的美国联合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故。
有近 40 吨剧毒的甲基异氰酸酯(MIC)及其反应物在2小时内冲向天空，顺着每小时7.4公里的西北风，向东南方向飘荡，刹时间毒气弥漫，覆盖了相当部分市区(约 64.7 平方公里)。
高温且密度大于空气的 MIC 蒸气，在当时 17℃的大气中，迅速凝聚成毒雾，贴近地面层飘移，许多人在睡梦中就离开了人世。
而有更多的人被毒气熏呛后惊醒，涌上街头，人们被这骤然降临的灾难弄得晕头转向，不知所措。
博帕尔市顿时变成了一座恐怖之城，一座座房屋完好无损，满街遍野到处是人、畜和飞鸟的尸体，惨不忍睹。
在短短的几天内死亡 2500 余人，有 20 多万人受伤需要治疗。
一星期后，每天仍有 5 人死于这场灾难。
半年后的 1985 年 5 月还有 10 人因事故受伤而死亡，据统计本次事故共死亡 3500 多人。
受害者需要治疗，孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损者不计其数。
这次事故经济损失高达近百亿美元，震惊整个世界。
各国化工生产部门纷纷进行安全检查，清除隐患，都在汲取这次悲惨事故的教训，借前车之辙，防止类似事故发生。
2.甲基异氰酸酯(MIC)的理化性质?甲基异氰酸酯(CH3NCO)是无色、易挥发、易燃烧的液体。
分子量为 57。
沸点为 39.1℃。
20℃时的蒸气压为46.4kPa(348mmHg)。
蒸气密度比空气的重1 倍。
它是生产氨基甲酸酯农药西维因的主要原料。
MIC 的化学性质很活泼，能与有活性的氢基团起反应；能和水反应并产生大量热；它能在触媒的作用下，发生放热的聚合反应。
促进聚合反应的触媒很多，如碱、金属氯化物及金属离子铁、铜、锌等，因此 MIC 不能同这些金属接触。
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设计
近，周边有两家医院。
安全设 施
安全设施少，多出应该有 安全警报，自动控制装置
管理 层面
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培训 方面
减裁 员工
安全 认知
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
不设版组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
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结果
对环境的影响：废弃的化学工厂仍然是危害环境的“毒瘤” 。2004年工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒物质，向地下渗 透着毒液，地下水受到严重污染，水源取样化验，超出国际 标准4880倍。尽管几十年过去了，储存罐、生锈管道和容器 的厂区内仍散发强烈的刺激性气味，剧毒水银遍地都是。
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
其他 原因
工厂为了节约成减少投资，聘用廉价承 包商。
事故发生时，工厂没有给当地医院提供正确的防治措施及治疗方法。
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三、事故启示
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1、就管理层而言：
1 管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提
管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安 全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管 理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
2 解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”
为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的 工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师 及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。
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结果
对生产的影响：事件发生后, 印度政府下令关闭了这家工 广, 并派警察接管。同时下令全国以甲基异氰酸酯为原料 的农药停止生产，美国联合碳化物公司也命令设在世界 各地以甲基异氰酸酯为原料的工厂停止生产
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结果
法院判决：美国联合碳化物公司在1989年向印度政府支付了 4.7亿美元的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作能力或者患上慢 性病的受害者当年获得了1000到2000美元不等的赔偿，但是 还有很多受害者一分钱都没有拿到。2010年6月7日，印度中 央邦博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏事故直接负责人”有 罪，判处其中7人（其中一人已去世）两年有期徒刑。
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结果
对周围居民的影响：在这种宁静之下，危险依然存在 ，农药厂遗弃的大量废料向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，周围10个村庄的2万名居民，目前只能 靠政府用罐装车或高架水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治污染工程，知道2007年 ，居民的饮用水问题才能得到解决。
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结果
对人的影响：（气体含有甲基异氰基酸酯 ，一种用于制造杀虫剂的化学品，剧毒。 ） 第一个星期：有2500人死亡，50多万人受 到伤害。大部分死者都是因为肺部积满液 体，另一部分则是死于心脏病。 12月底：2万多人死亡，近20万人致残，数 千头牲畜也被毒死。 一年多后：人们仍排队就医肾病、失明以 及其他严重损害。致死的有2.5万人，间接 致死的有55万人，永久性残废的有20万人 （5万人双目失明）。 时至今日，印度民众仍在受该事故余毒的 伤害。
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二、事故起因
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直接
丙烯原因酸
原因
（1）总公司负责安全卫士的主管分析，事故原因是贮罐中注入了 1000-2000磅的水，水与异氰酸激烈反应产热，温度和压力急剧上 升。
环主要氧 丙原因烷
（2）印度中央调查局和中央邦首府警察当的调查认为，造成贮罐 内温度、压力增高的原因是工厂将原设计中，互不连通的安全阀 排气孔总管与工艺排气孔总管用软管连通，致使异氰酸甲酯贮罐 进水，引起化学反应。而对于1982年5月该厂安全检查中发现的隐 患没有采取改进措施，仅有的安全防护设施并没有处于良好的工 作状态。
印度博帕尔毒气泄漏事故启示
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目 录
1经 过 和 结 果 2事 故 起 因 3事 故 启 示
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一、事故经过和结果
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1983年12月12日 1983年12月 1984年12月
19841年2月122月3日日2晚日凌32晨日3时0零3时3日点01一分56分点分 无5法6分控制
异丙苯
丙烯其腈他
原因
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主要 原因
博帕尔事件的主要原因是技术上的缺陷 和管理层面的混乱。
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技术 层面
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未按本质安全的原则进行设计
安全 操作，有毒中间品替代，储量
原则
过大。
冷却系统不足，出事时 一套处
冷却 系统
于检修状态，而另一套不够用
于冷却。
厂址 处于人口密集区，距火车站