胎儿生长受限临床诊疗

胎儿生长受限临床诊疗

发表时间：2012-04-01T08:46:28.420Z 来源：《中外健康文摘》2012年第5期供稿作者：吴岩[导读] 需随访新生儿生长及精神、神经系统发育情况，开展近期和远期保健。

吴岩（黑龙江省亚布力林区人民医院 150631）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0152-03

【摘要】胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。目的讨论胎儿生长受限临床诊疗。方法根据产妇病史结合检查结果进行诊断并治疗。结论了解病因，去除诱因，早期治疗，加强监护，适时终止妊娠。

【关键词】胎儿生长受限诊断治疗

胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。分为内因性均称型、外因性不均称型和外因性均称型三种类型，其中外因性不均称型占67.27%。易与小于胎龄儿或小样儿(small for gestational age，SGA)相混淆，SGA为结构正常儿，围生儿无不良结局，而FGR是产科重要并发症，发生率约2.75%～15.53%，围生儿死亡率为正常儿的4～6倍，并与儿童期、青春期体能及智能发育，以及成年期心血管疾病、糖尿病等有密切关系。

【诊断步骤】

(一)病史采集要点

1.核实胎龄月经周期是否规则，妊娠早期超声测量的胎儿头臀径或双顶径。

2.FGR出现的时间，是否随孕周增长而进行性加重。

3.注意询问导致FGR的高危因素不良妊娠史和分娩史，孕期是否接触致畸物质如放射线，孕早期有无病毒感染，饮食习惯，有无吸烟饮酒，有无妊娠合并症如妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病、感染性疾病等。

(二)体格检查要点

1.一般情况发育、营养状况、血压，连续监测孕妇体重变化。

2.产科检查

(1)宫高、腹围增长情况，是否低于相应孕周正常值第10百分位数，连续3周小于第10百分位数为筛选FGR的指标。

胎儿发育指数＝宫高(cm)－3×(月份+1)，当发育指数<－3提示FGR的可能。

(2)子宫形态有无异常，子宫是否敏感。

(3)胎位有无异常，胎心音是否正常。

3.全身检查

(1)有无贫血、水肿、紫绀。

(2)有无腹水、黄疸、杵状指等内科合并症体征。

(三)辅助检查要点

1.实验室检查

(1)血、尿常规了解有无贫血，红细胞压积是否升高，有无尿蛋白。

(2)血生化有无低蛋白血症，血糖是否正常。

(3)抗心磷脂抗体若为阳性要注意复查以确诊是否患有抗心磷脂抗体综合征。

(4)母血HPL和尿/血E3 了解胎盘功能。

2.超声检查

通过测量早孕期妊娠囊大小以及头臀径评估胎龄，测量双顶径、胸围、腹围、头围、股骨长等生长指标，判断胎儿宫内生长情况，估计胎儿体重，同时可测量羊水指数，观察胎盘钙化情况以了解胎盘功能是否正常，还可观察胎儿有无合并先天发育异常。

(四)进一步检查项目

用彩色多普勒超声检测脐动脉及子宫动脉血流速度比值和胎儿大脑中动脉和脐动脉搏动指数，可预测和判断FGR。FGR时脐动脉阻力升高，大脑中动脉搏动指数降低。

【诊断对策】

(一)诊断要点

1.病史详细询问月经情况以及孕早期检查确定胎儿确切胎龄。孕妇营养摄入不足、子宫胎盘灌注不足、胎盘功能低下是FGR的主要原因，应注意询问相关病史，了解孕期中相关的检查结果以及有无妊娠合并症和并发症，有无不良妊娠及分娩史。

2.临床表现

(1)宫高、腹围若连续3周小于第10百分位数应考虑FGR的可能。

(2)胎儿发育指数当发育指数<-3提示FGR的可能。

(3)新生儿体重胎儿娩出后测体重，低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

3.辅助检查

(1)超声检查

1)胎儿头围与腹围比值(HC/AC)小于或大于正常值两个标准差以上时，应考虑非对称性的FGR可能。

2)胎儿双顶径(BPD) 每周增长<2.0mm，或每3周增长<4.0mm，或每4周增长<6.0mm，妊娠晚期每周增长<1.7 mm，考虑FGR。

3)估计胎儿体重小于正常平均值第l0百分位数应考虑FOR的可能。

4)超声多普勒妊娠晚期脐动脉S/D比值>3，大脑中动脉P1降低提示胎盘胎儿供血不足。

5)羊水量和胎盘成熟度羊水过少、胎盘钙化提示胎盘代谢功能减退。

(2)母血HPL和尿/血E3 母血HPL值与胎儿体重呈正相关，HPL%3ng/L时，胎儿出生体重低于正常同孕龄平均体重的第10百分位数。内因性均称型 FGR中，E3位于正常值±2SD，外因性不均称型中，27周前尿E3与正常值相符，以后不再增长，表示有胎盘代谢功能不足。

(二)临床类型

胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下三类。

1.内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限，在受孕时或胚胎早期即发生。病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有害物质。特点：体重、头围、身长相称，但均小于同孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓，胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。新生儿多有脑神经发育障碍，伴智力低下。

2.外因性不均称型FGR 属于继发性胎儿生长发育不良，孕晚期才受到有害因素的影响。特点：外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄染等，胎儿在分娩期对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖。

3.外因性均称型FGR 为上述两型的混合型，有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素或有害药物的影响所致，整个妊娠期均受影响。特点：身长、体重、头径均小于同孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，器官体积缩小，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在营养不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。

【治疗对策】

(一)治疗原则

了解病因，去除诱因，早期治疗，加强监护，适时终止妊娠。

(二)治疗方案

1.一般治疗

(1)左侧卧位休息，改善子宫胎盘的血液供应。

(2)改善营养，每天膳食热量8785～9622J(2100～2300 cal)，其中蛋白质1.3～1.5g/kg，若急需补充营养，可予以10%葡萄糖500ml加维生素C1.0g或能量合剂静脉点滴，7～10天为一疗程，同时静脉点滴复方氨基酸溶液。适当补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。但对于饮食规律的孕妇，不需要进行营养治疗。

2.改善胎盘绒毛间隙的血供

对于由妊娠高血压疾病、自身免疫性疾病等微循环病变引起的FGR，可应用以下药物治疗，但临床疗效有待更多的循证的数据支持。

(1)肝素肝素25mg溶于500ml低分子右旋糖酐溶液中静脉点滴，每天1次，7天一疗程；或用低分子肝素皮下注射。监测凝血功能，若出现眼底出血、胃溃疡出血或其他出血倾向者禁用。

(2)硝酸甘油对于妊娠高血压疾病引起的FGR可用硝酸甘油治疗，提供一氧化氮(NO)，改善小动脉痉挛，从而改善胎盘血流。

(3)阿司匹林阿司匹林50～75mg，每天一次口服，从孕28～30周开始，持续6～8周。

(4)硝苯地平钙拮抗剂，用于妊娠期高血压疾病患者，使微循环血流速度增加，扩张毛细血管，从而改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长。

(5)β-肾上腺素激动剂、硫酸镁对于子宫敏感、宫缩频繁者，可松弛子宫、舒张血管，改善子宫血流灌注。

3.孕期监测

(1)妊娠早、中期已发现FGR者，多为染色体异常或严重的先天畸形所致，建议行产前诊断，若确诊为先天畸形需尽早终止妊娠。

(2)监测胎儿生长发育，定期检测胎盘功能，胎儿电子监护及生物物理评分、脐动脉血流、大脑中动脉血流等指标，以了解胎儿宫内状况。

4.终止妊娠

(1)终止妊娠时机及方式 FGR伴妊娠并发症或合并症者治疗效果欠佳，继续妊娠将危害母胎生命，或胎盘功能低下、胎儿有宫内缺氧表现者应终止妊娠。若妊娠未足月，应先做胎儿成熟度检查，若胎儿肺未成熟予以促胎肺成熟治疗，可于羊膜腔内注射地塞米松5 mg，或肌肉注射地塞米松，每次6 mg，间隔12小时一次，共4次。当胎儿宫内情况较危险，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利时，应选择剖宫产。产程中要加强胎儿监测，及早发现胎儿窘迫，并积极处理。

(2)新生儿处理新生儿及早监测血糖及补充能量，避免新生儿低血糖，加强保暖。

【出院后随访】

需随访新生儿生长及精神、神经系统发育情况，开展近期和远期保健。参考文献

[1] 余艳红,沈立勇,钟梅,张宇,苏桂栋,高云飞,全松,曾莉.肝素治疗胎儿生长受限的临床观察[J];中华妇产科杂志. 2004年12期.

[2] 褚红女,黄荷凤.肝素在产科中的应用[J];中华妇产科杂志.2003年04期.