横断面研究的meta分析zb20160523

2）澳大利亚乔安娜循证护理中心（JBI）研制的横断面研究 偏倚风险评价标准（见表2）根据条目的符合程度给分：0分为 不符合要求；1分为提到但未详细描述；2分为详细全面描述。 一般得分>总分的70%可认为偏倚风险较低 表2 横断面研究偏倚风险评价标准（JBI）
1）研究目的是否明确，立题依据是否充分? 2）研究人群如何选择？抽样方法？是否随机？ 3）是否清楚描述样本的纳入和排除标准？ 4）是否清晰描述了样本的特征？ 5）资料收集的工具是否具有信度和效度？ 6）核实资料真实性的措施是否合适？ 7）是否考虑到伦理问题？ 8）统计方法是否正确？ 9）对研究结果的陈述与分析是否恰当、准确？ 10）是否清晰阐述研究的价值？
横断面研究的meta分析
中国医科大学附属第一医院 临床流行病学与循证医学教研室 周 波
从研究方案考虑的Meta分析种类
• 实验性研究（RCT、NRCT等）：疗效、预后等
• 非实验性研究（观察性研究）：疾病状况、病因、不良 反应、预后等 • 诊断试验研究（描述性）：疾病诊断
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观察性研究（非实验研究） • 描述性研究： 横断面研究（现况调查） 生态学研究 纵向研究 个案分析 病例报告 病例系列分析等 • 分析性研究： 队列研究 病例对照研究
（二）研究方法：普查或抽样调查 （三）观察指标：率、比值
（四）横断面研究Meta分析的应用
主要是对各种率或比的综合分析，主要包括发病率、患病率、发 病密度（ID）、累积发病率（CI）等 研究疾病的病因及危险因素 可以进行特定人群中高血压、心脑血管 事件、恶性肿瘤、急性传染病等的发病率、患病率、死亡率、病死率、 知晓率、控制率等的Meta分析 用于疾病预后的研究 包括疾病本身不同临床亚型、病理分型、症状、 体征等因素进行Meta分析，如生存率等的Meta分析
Biblioteka Baidu
Comprehensive Meta-Analysis（CMA）操作步骤
1.软件打开界面：
插入研究名称：
插入效应量：
选择相应数据格式：
按照格式录入数据：
Run analysis 得出结果：
图1
stata软件数据编辑
图2
stata软件漏斗图
图3
stata软件结果森林图
图4
数据录入excel
优势：直观、便于比较 不足：不同研究间质量参差不齐，样本来源、样本量大小 不一，很多同类率的结果差别很大
率的计算
• 假设某一研究的患病率为p，事件发生人数为x，观察 总人数为n，则： （1）如果n足够大（n＞100），np与n(1-p)均大于5 ， 则p=x/n （2）如果n足够大（n＞100），p=0，则p=1/(4n)；如 果p=100%，则p=1-1/(4n)（Bartlett.MS建议）；或者 分别校正为0.0005和0.9995 （3）如果p＜0.3或p＞0.7，需对率进行数据转换 1）双反正弦转换（Freeman-Tukey转换） 2）logit转换
• 观察性研究的系统评价有逐年增加的趋势
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内容概要
• • • • • 横断面研究概述 率的概述 横断面研究的meta分析步骤 横断面研究的meta注意事项 横断面研究的meta分析实例
一、横断面研究概述
（一）概念
横断面研究（cross-sectional study，现况研究） 指在某一时间点或相当短的时间内对某一人群疾病或事件的 患病或发生的状况，以及暴露因素进行调查分析，以反映两 者间的关联。 如：调查某医院院内感染的状况、细菌的耐药性等。 注：因果并存，不能确定因果关系 不事先设立对照组
三、横断面研究的meta分析步骤
1.提出问题，明确研究目的 2.制定检索策略，收集相关研究 3.选择文献 4.研究的质量评估 5.Meta分析 6.异质性来源
1.提出问题，明确研究目的
选题必须具有很好的实用价值、可行性和创新性 研究者应从本专业角度出发，在确定研究问题之前务必 明确该研究能解决什么问题，有无实际应用价值 同样需要遵循PICOS 原则
– P：指代患者及参与者，还指代疾病； – I：指代暴露； – C：指代对照或者比较； – O：指代结局或者结果（率）； – S：一般指代研究设计类型
– 常常有1个或2个要素缺如：
• 设立对照的研究，选择其中一个组的率进行汇总 • 疾病分布等描述（没有设立对照组）
全面了解其背景知识，掌握国内外研究现状（是否有同类 Meta分析文献）
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5.进行Meta分析
分析的步骤及内容与实验性研究的meta分析类似 1）建立数据库：主要包括研究文献名称、事件发生数、 样本量 2）合并的率及95%可信限：采用不同的软件计算得到 3）绘制森林图（forest)：采用软件完成
4）绘制漏斗图 （funnel plot）：采用软件完成
5）亚组分析：采用软件完成
2. 制定检索策略，收集相关研究
• 原则：查准、查全，尽量减少选择性偏倚和语言偏倚 • 方法：制定合理的检索策略；包括电子检索和手工检索、 追踪参考文献，数据库、网站、重要的杂志、灰色文献等 • 参考使用：很多数据库和网站都有自己特定的检索策略， 帮助研究者能够最大程度上检索到需要的文献（由信息专 家制定） • 可以获得率的原始研究数据库包括： 英文主要有：MEDLINE，EMBASE，Web of Science，OVID等 中文主要有：万方数据库、中国生物医学文献数据库，中 国期刊全文数据库，中文科技期刊数据库等 • 具体的检索方法同其他类的Meta分析研究
1）美国卫生保健研究和质检局（AHRQ）推荐了观察性研究 偏倚风险评价标准，包括11个条目，分别用“是”、“否” 及“不清楚”作答（见表1）
表1 AHRQ横断面研究评价标准
1）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）？
2）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考以 往的出版物？
3）否给出了鉴别患者的时间阶段？
4）若研究对象不是来源于人群，研究对象是否连续观察？ 5）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？ 6）描述了任何为保证质量而进行的评价（如对主要结局指标的检测/再检测） 7）解释了排除分析的任何患者的理由 8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施 9）若可能，解释了分析中是如何处理缺失数据的 10）总结了患者应答率及数据收集的完整性 11）若有随访，查明预期的患者不完整数据所占百分比或随访结果
–尚无新的一致的专家意见提出，目前均采用与其他类 型的meta分析一致的方法 –亚组分析、敏感性分析、meta回归等
四、率的meta注意事项
• 率的产生来源不同，不同研究间是否可以进行率的合并是关键 问题，需要结合专业知识，充分探讨异质性的来源后再决定是 否能够进行合并 • 不同研究的异质性往往很大，尤其是一些常见慢性病的患病率 • 样本量对研究异质性大小的影响明显，样本量大的数据，所得 可信区间小，样本量小的数据，可信区间相对大，导致 I2和p 值差异显著 • 一定时期内符合纳入标准的文献越多合并估计得到率的结果越 准确，时间范围越窄，研究地区范围越小，结果的意义越大 • 对于有显著异质性的研究，可以采用亚组分析、敏感性分析或 meta回归的方法对异质性进行探讨,分析之后如果仍然有显著 异质性，不应合并，改定性分析
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观察性研究特点
• 观察性研究容易实现，原始研究结果比例较大 • 观察性研究系统评价结果少于实验性的（RCT） • 观察性研究结果证据级别较低，难以制作高质量的系统评价 • 观察性研究的不足
a.不完全具备随机、对照的医学科研原则
b.研究背景不一、质量参差不齐，偏倚较大
c.尚无公认的偏倚风险评价工具
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3.选择文献
• 事先拟定纳入和排除标准 • 由两名及以上作者独立筛选文献 • 选择标准： ①原始研究设计类型； ②同一人群相关频率指标时效性的规定； ③研究人群范围局部与整体的关系； ④重复报道的数据的定义； ⑤可以根据研究目的，确定是否排除特定群体的研究 • 研究疾病的诊断标准、暴露因素及暴露水平等应有严格统 一的标准，并在文中标明
4.研究的质量评估
• 最重要的组成部分 • 包括： –评价纳入研究的方法学质量 –报告质量 • 评价工具选择： –研究设计、实施、结果分析、整个过程中可能出现 偏倚
• 尚无统一的标准，甚至有许多横断面研究Meta分析采用自 制量表评价原始研究的偏倚风险
各类型SRs质量评估工具使用情况（n=309）
观察性研究 N(%) 诊断试验N (%) 干预性研究 N(%) 总数 N(%)
0 质量 评估 工具 使用 数量
1 2
27（32.14） 4（26.66） 56（26.67）
87（28.16）
44（52.38） 9（60.00） 133（63.33） 186（60.19） 11（13.10） 2（13.33） 19（9.05） 32（10.36）
五、率的meta分析实例
中国海岛地区2000年后高血压患病、知晓、治疗及控制情况的系 统评价
陈欣，周波， 杨博文，吴晓梅，邹飒枫，时景璞 Chin J Evid-based Med 2015, 15(3): 290-294
中国的高血压患病增加迅猛，目前约有2.3亿心血管病患者， 其中2亿人有高血压。 中国海岛地区的地理环境、经济文化及生活习惯有其独特特 点，有的地区的医疗教育相对落后，缺少完善的医疗保健机构， 居民也缺乏自我保健知识，高血压的发病率日益增高。 目前尚缺乏全国性的数据报道中国海岛地区的高血压患病及 治疗情况 本研究旨在估计2000年后中国海岛地区高血压患病、知晓、 治疗及控制情况。
图5 R软件率的meta分析命令
图6
R软件率的meta分析森林图
图7
Meta-Analyst软件数据录入
图8
Meta-Analyst软件meta分析菜单
图9
Meta-Analyst软件结果森林图
图10
Meta-Analyst软件漏斗图
6.异质性来源
• 临床异质性、方法学异质性、统计学异质性 • 研究对象的来源，样本量,研究者、设计方案、 研究的实施等各种因素影响 • 探索和处理的方法
用于缺乏RCT干预措施效果证据的临床治疗领域 特别是外科手术治疗， 如治愈率、缓解率、复发率、发生率等进行Meta分析
用于研究药物不良反应 如不良事件发生率、药物成瘾率等 反映诊断试验准确性 Meta分析 包括灵敏度、特异度、预测值、似然比等进行
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二、率的概述
横断面研究常用的指标：率（患病率） 患病率（prevalence rate）也称现患率 某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例 率的特点
• 常用研究质量评价工具
– MOOSE（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology） – PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses） – STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology） – QATSO（Quality Assessment Tool for Systematic reviews of Observational studies） –美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）11条评价标准 –澳大利亚乔安娜循证护理中心（JBI）研制的横断面研 究偏倚风险评价标准
6）敏感性分析 ：采用软件完成
7）meta回归：采用软件完成
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常见用于率的Meta分析的软件有： • Stata • R软件 • Comprehensive Meta-Analysis（CMA） • Meta-Analyst等
• 各有特色：
– R软件和Stata软件——功能较全面，率的meta分析、meta 回归、累积Meta分析、敏感性分析、发表偏倚的统计检验、 可信区间的合并等，但是需要进行编程； – CMA和Meta-Analyst软件——不需要编程，通过模块的运 用即可完成相关的功能，更灵活，易操作
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合计
2（2.38）
84（100）
0（0.00）
15（100）
2（0.95）
210（100）
4（1.29）
309（100）
Seehra J, et al. Use of quality assessment tools in systematic reviews was varied and inconsistent. J Clin Epidemiol. 2015 Jul 4