房颤抗凝治疗中的出血风险评估与处理对策-FUMED

18.1%
5年随访中，因出血前往医院就诊的服 用华法林患者院内及出院7天内死亡率 高达18.1%
INR 达标率低
出血处理 不当
一项以人群为基础的队列研究，纳入125,195例≥66岁的房颤患者，随访5年评估使用华法林治疗后的 出血率。结果显示， 治疗30天内患者的出血发生率最高11.8%，而后降至3.4%，维持至整个随访期间
1. Patel MR et al，N Engl J Med 2011；365：883–891； 2. Camm AJ et al，Eur Heart J 2015
大出血发生率 (/100患者/年)
PMSS：临床常规实践中 接受利伐沙班治疗的患者大出血风险低
• 在接受利伐沙班治疗的27467例患者中，478例患者发生496例大出血事件，发生率为 2.86/100患者/年(95% CI：2.61-3.13)
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100. Lip GYH et al. JACC 2011;57:173–180. January CT et al. Circulation 2014.
分值
1 1/2 1 1 1 1 1 9
事件发生率(%/年)
HAS-BLED评分越高，出血风险越大
Gomes T, et al. CMAJ.2013 Feb 5;185(2):E121-7.
XANTUS，真实世界研究设计
收集使用利伐沙班治疗的NVAF患者真实临床中所发生的不良事件数据，以确定其用 于常规临床实践各种患者中的安全性
主要终点：大出血(ISTH定义)、全因死亡、任何其他不良事件
前瞻性、单组、观察性、非干预IV期研究
中华心血管病杂志. 2014,42（10）：846-850.
NOACs与密切监测INR的华法林 大出血发生率均较低
研究
入组患者（n） 新型口服抗凝药大出血发生率 华法林大出血发生率
3.6 %/year
3.4 %/year
临床研究中观察到华法林治疗所致的大出血发生率低，在3-3.5%/年 NOACs与之相当
累积发生率
XANTUS：真实世界中 接受利伐沙班治疗的患者卒中和出血风险低
• 治疗期间，128例出现大出血(2.1事件/100患者/年)，118例死亡(1.9事件/100患者/年)， 43例卒中(0.7事件/100患者/年)
全因死亡 大出血
大出血事件率：2.1事件/100患者/年
时间(天)
• XANTUS研究是一项国际性、非干预性、观察性研究，纳入在欧洲，以色列和加拿大的311个中心6784例接受利伐 沙班治疗的患者，评估Xa因子抑制剂利伐沙班在日常临床实践中的疗效和安全性
1. Eur Heart J. 2016 Apr 7;37(14):1145-53.
主要终点的比较： 真实世界XANTUS vs. III期研究ROCKET AF
ROCKET AF1 XANTUS2
CHADS2 3.5 2.0
既往卒中# 55% 19%
发生率，%/年* 发生率，%/年*
#包括既往卒中、系统性栓塞或短暂性脑缺血发作； *事件例数/100患者年
荟萃分析显示，与华法林相比，
NOAC 显著降低颅内出血事件发生率 52%
P<0.0001
Ruff CT, et al. Lancet.2014 Mar 15;383(9921):955-62.
真实世界中华法林出血发生率高于III期临床研究
3.8%
真实世界研究显示，华法林的出血发 生率约为3.8%/患者年 (95%CI 3.8%– 3.9%)，高于临床研究中的数据
目录
从实践数据看抗凝治疗的出血风险 抗凝患者的出血风险评估 抗凝患者的出血风险处理对策
出血风险评估：HAS-BLED 评分
患者特征
H 高血压*
A 肝肾功能异常(各1分)
S 卒中
B 出血
L
INRs不稳定
E 老年人(例如，>65岁)
D 药物或酒精(各1分)
最大分值
百度文库
*不受控制的高血压，收缩压>160 mmHg INR: 国际标准化比值
HAS-BLED评分
1. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318
Werth S, et al. Am J Cardiovasc Drugs.2015 Aug;15(4):235-242. Patel MR, et al. N Engl J Med.2011 Sep 8;365(10):883-91.
III 期研究 Meta分析：与华法林相比，
NOAC显著降低颅内出血事件发生率
人群： 成人NVAF患者，接受利 伐沙班，用于卒中及非 中 枢 神 经 系 统 (CNS)SE 的预防，并已签署知情 同意书
利伐沙班治疗的时长和 剂量由医生决定
首次随访、出院(如可行)和 每3个月收集数据*1年
末次随访 1年时#
*未定义随访精确参考日期(推荐每3个月) #利伐沙班中断治疗≤1年，末次剂量后30天结束观察期
参与国家包括：比利时、加拿大、捷克共和国、丹麦、法国、德国、匈牙利、爱尔兰、以色列、摩尔多瓦、 荷兰、挪威、波兰、葡萄牙、俄罗斯、斯洛伐克、斯洛文尼亚、瑞典、乌克兰、英国
Camm et al, Vasc Health Risk Manag 2014;10:425–434. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01606995.
房颤抗凝治疗中的出血风险评 估与处理对策
傅国胜 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
目录
从实践数据看抗凝治疗的出血风险 抗凝患者的出血风险评估 抗凝患者的出血风险处理对策
担心出血是中国抗凝比例低的重要原因
“Garfield AF研究显示未服用抗 凝治疗的患者中半数为医生选择，很大 程度与缺乏有效的长期管理而担心安全 性有关 ”
• 2013年1月1日到2014年3月31日，根据美国国防部电子医疗记录数据描述大出血发生率和人口统计 学特点；旨在在真实世界临床实践中评估接受利伐沙班治疗的非瓣膜性房颤患者大出血(MB)风险
1. Tamayo S, et al. Clin Cardiol. 2015 Feb;38(2):63-8.