健康管理主题讲座第十五章 健康管理师基础知识

健康管理师
基础知识
精讲班
第十五章 健康百度文库理师基础知识
课程大纲：
一、健康保险概述
1. 健康保险的定义和分类 2. 健康保险的风险 3. 健康保险的需求和供给 4. 国内外健康保险发展概况和影响因素
二、健康管理在健康保险中的应用
1. 健康保险行业中健康管理的定义 2. 健康保险行业中健康管理的分类 3. 健康管理在健康保险中的作用 4. 健康保险对健康管理的意义 5. 健康保险与健康管理的结合模式 6. 发展前景
第一节 健康保险概述
（二）健康保险的风险控制的原理和方法 主要原因：保险人、投保方、医疗服务提供者三者追求利 益最大化的冲突，以及保险人粗放的管理方式是风险产生 主要原因。 包括内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素指保险 公司企业经营管理不规范。外在风险因素指投保方逆选择 和道德风险，医疗机构风险、社会环境风险、市场风险
2.医疗保险： （1）定义：是以约定医疗行为的发生为给付保险金条件， 为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险
第一节 健康保险概述
特点： 1）以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病 诊断不直接相关。 2）分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。医 疗保险可以分为基本型医疗保险和补偿型医疗保险 3）风险因素多，经营管理复杂。通常在保险合同中规定 免 赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。
一 、健康保险行业中健康管理定义：指保险管理与经营机 构为保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿过程中，利 用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作， 以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施健 康指导和诊疗干预等服务活动。
第二节 健康管理在健康保险中应用
二 、健康保险行业中健康管理的分类 1.健康指导类。不与诊疗直接相关。以预防医学为主要依 据。包括健康咨询、健康维护 2.诊疗干预类。在参保人员在医疗机构享受诊疗服务时， 进行建议和管理活动。降低诊疗过程不合理支出。包括就 诊服务和诊疗保障
第二节 健康管理在健康保险中应用
三 、健康管理在健康保险中作用 具备健康服务与风险管控的双重功能 1.延伸保险服务内容。已经延伸到医疗、预防、保健等服 务范畴 2.控制保险赔付风险。延伸与扩展健康服务的同时，实施 面向各个健康诊疗环节的事中风险管控。 3.拓宽保险投资领域。为保险主业的发展形成强有力的支 撑
第一节 健康保险概述
（二）健康保险供给 1.保费收入大幅增长。 2.市场主体增多。 3.保险产品品种丰富 4.积极服务于政府基本医疗保障体系
第一节 健康保险概述
五 、国内外健康保险发展概况和影响因素 （一）国内外健康保险发展概况 1.国外健康发展概况。起源19世纪英国。源于意外伤害保 险。1929年美国达拉斯市贝勒大学医院预交团体住院保险。 1983年南非首先开始重大疾病保险险种销售。 2.国内健康保险发展。中国20世纪80年代初期恢复国内保 险业务，主要寿险公司承办健康保险业务
第一节 健康保险概述
4.赔付率。健康保险赔付率较高，主要是道德风险难于控 制。 5.合作机制。与医疗机构缺乏合作机制，存在医疗服务资 源滥用和医疗费用人为虚涨现象 6.赔付风险控制。由于提供过度医疗，保险公司在赔付风 险控制方面突破难度较大 7.专业技术能力，缺少专业人才队伍
第二节 健康管理在健康保险中应用
第一节 健康保险概述
四 、健康保险的需求和供给 （一）健康保险的需求。主要由当前购买力、保险消费意 识、医疗费用上涨和人口老龄化程度决定 1.保险产品购买力。有决定性的影响。 2.保险的消费意识。反映了人们对保险作用的认知程度 3.医疗费用的增长。刺激居民对健康水平需求 4.人口老龄化。老年人医疗保险费用大幅度上升，这在一 定程度上刺激了对健康保险的需求
第一节 健康保险概述
特点： 1）主要形式是长期护理保险，50岁以上的中老年人为主 要消费群体 2）制定理赔判别标准表。 3）有多种形式保险责任。包括三种类型，专业家庭护理， 日常家庭护理，中级家庭护理 4）承诺保单的可续保性，可以享受税收优惠待遇
第一节 健康保险概述
三、健康保险的风险 （一）健康保险的风险特点 1.不确定性。 健康保险精算依据是经验数据，随时可能发生变化。 2.多发性。 与意外伤害比较健康保险多有多发性的特点。 3.长期性。 健康因素的改变、体质下降、反而可能会带来疾病发生率 的增加，这种风险是伴随人的终生存在的
第一节 健康保险概述
一、健康保险的原理 1.健康保险定义： 是以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生 医疗费用或因疾病、意外失能所致收入损失的保险。同时 健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予 经济补偿的保险。
第一节 健康保险概述
2.健康保险的产品设计： 对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限 等重要内容进行不同排列组合，形成满足消费者需求的保 险商品的过程 3.设计的原则：遵循市场、简明、互补、平衡等原则
第二节 健康管理在健康保险中应用
四 、健康保险对健康管理的意义 通过健康保险业已经建立完善销售网络平台更好地向社会 民众进行推广 1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合 2.健康保险可以作为健康管理的战略性市场渠道 3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度
第二节 健康管理在健康保险中应用
五 、健康保险与健康管理的结合模式 一 服务完全外包模式。完全由健康管理机构提供
第一节 健康保险概述
4）设有免责期条款。排除短期伤残的小额保险理赔 5）最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付 条件。在被保险人恢复工作能力情况下及时终止理赔 6）提供保费豁免。全残发生后持续处于全残状态保费无 需交纳
第一节 健康保险概述
4.护理保险 定义：以约定日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险 金的条件
第一节 健康保险概述
二 、健康保险的定义和分类 按性质分为：社会医疗保险和商业健康保险 ①社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度 ②商业健康保险是在被保险人自愿的基础上，由商业保险 公司提供的健康保险保障形式。
商业健康保险分为四类： 疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。
第一节 健康保险概述
第一节 健康保险概述
（2）补充医疗保险：我国社会保障制度经过多年 发展， 已经形成低水平、广覆盖的局面 3.失能收入损失保险 定义：以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给 付保险金条件。
第一节 健康保险概述
特点： 1）失能收入损失保险界定核心包括两点：
一为工作能力丧失， 二为失能导致收入丧失。 2）失能收入损失保险满足被保险人因暂时或永久丧失工 作能力后基本生活需求，而不是保障以往的生活方式。保 险金是失能前收入的百分比。 3）给付时间可长可短。
二 自行提供服务模式。健康管理机构提供核心技术
三 共同投资模式。共同投入资金和人力。
第二节 健康管理在健康保险中应用
六、 发展前景 健康保险的发展需要健康管理的支撑，提高健康水平；对 于保险行业，有效减少了医疗费用支出。
健康保险与健康管理，费用补偿服务，健康管理服务结合 成为发展的必然。
第一节 健康保险概述
重大疾病保险分类： 1）按保险期限：分为一年期、定期和终身重大疾病保险 2）按是否独立存在：分为主险、附加险。 3）按投保人群：分为全体和个人重大疾病保险 4）按人口属性：分为儿童、妇女、女性、男性重大疾病 保险 5）按保险责任不同：纯疾病保障型和疾病保障与死亡保 障结合两种
第一节 健康保险概述
1.疾病保险： 以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。 特点： 1）给付条件只依据诊断结果，不与治疗行为和医疗费用相关 2）主要产品类型是重大疾病保险，患合同规定重大疾病或疾 病状态并符合严重程度时，保险公司按保险金额给付责任的保 险 3）为了防止被投保人带病投保，疾病保险合同通常设有等待 期
第一节 健康保险概述
（二）健康保险发展影响因素 1. 健康保险信息的非对称性。困扰健康保险两大难题 （1）道德风险。投保人因有保险保护而发生行为悖理。 （2）逆向选择。被保险人更清楚认识到保险对他利弊大 小而做出选择产生一种行为。 2 .健康保险需求的特殊性。取决于人们风险偏好、消费习 惯、健康状况等 3. 疾病风险的高度相关。受承保人疾病风险单位地域分布 的发病概率。
第一节 健康保险概述
（三）我国健康保险发展面临问题 1.竞争格局。我国健康保险市场存在寿险、财险、健康管 理企业的竞争，价格是市场竞争主要手段 2.专业化发展。健康保险公司进入市场以来，采取专业化 发展方式，提高了区别于寿险公司的差异化优势 3.产品期限。多以一年的医疗费用保险和住院津贴保险为 主。续保压力大。易受价格竞争影响。
4. 涉及要素：投保范围、保险责任、责任免除、保 险期 间、续保、保险费、投保人解除合同处理等
第一节 健康保险概述
健康险经营管理的基础工作之一： 精算工作，包括费率制定、赔付率计算、准备金提取。主 要任务是费率制定（定价）
健康保险基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。 健康保险费率制定两大基本原则：等价和公平。 前者指保险公司承担的保险责任应与被保险人所交纳的保 险费等价，后者指风险程度相同的被保险人所交纳的保险 费应相等。