胡申江 心力衰竭伴心房颤动的临床处理

心力衰竭伴心房颤动的临床处理

浙江大学附属第一医院

胡申江

临床观察显示，心力衰竭（心衰）患者的心房颤动（房颤）患病率随着心功能的恶化，而明显地增加。房颤的发生除可导致卒中风险、卒中致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。因此，如何处理心衰患者伴有的房颤是临床关注的一个重要问题。

1、心衰伴有房颤的复律

多年来，复律是房颤处理的主要方法之一，如果房颤的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使房颤恢复为窦性心律。通常认为，这可改善房颤患者的预后。但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结果显示，与控制心室率相比，房颤患者复律后的长期累积死亡率并未减少。同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律，使患者的药物副作用明显增加[1]。这一研究的发表，改变了房颤患者需复律这一传统的观念。

由于心衰患者随着心功能的减退易于发生房颤，而房颤的发生又可以进一步恶化心功能。因此，上述研究结果的疑问是：对于心衰伴有房颤的患者的处理，是否与单纯的房颤不一样？即对于这一类特殊的患者的处理，是否能从房颤复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心衰伴有房颤的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。研究结果显示，2组患者在任何原因的死亡、卒中、心衰恶化和复合终点上均无显著性差异[2]。

根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心衰处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。仅仅对于房颤病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受房颤的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（IIb C）。在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（IIb C）。但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心衰患者死亡的风险（III A）[3]。

因此，目前心室率控制在房颤的临床治疗中已经作为了首先考虑的方案。

2、心衰伴有房颤患者的心室率控制

1）心室率的控制目标

早在2006年，欧美关于房颤的指南就提出，房颤的心室率控制目标是：休息时60～80次/分，一般活动时90～115次/分[4]。但是，在临床应用中采用此标准所面临的问题是：临床上难以得到此心室率水平，达到此标准需用较多的药物或联合用药，这增加了药物副作用，一些患者将面临心脏起搏器的安装。

2010年3月在美国心脏学会（ACC）年会的大会主会场，报告了一项研究——RACE II 研究。此项研究的作者假设，与严格的心室率控制相比，适度宽松的心室率控制并不会增加持续性房颤患者的心血管并发症和死亡率。因此，研究者在荷兰进行了多中心的、随机、双盲的、以心血管事件作为终点事件的非劣性研究，随访2～3年。研究采用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛，单用或联合应用控制心室率。614例患者随机分成2组，严格控制心室率组休息时的心率需控制在小于80次/分和一般活动时小于110次/分；宽松控制心室率组的休息时心率需小于110次/分。观察3年时间。研究结果显示，严格控制心室率组终点事件是14.9%，而宽松控制心室率组是12.9%，后者不劣于前者。因此作者认为，根据RACE II研究的结果，适度的心室率控制并不劣于严格的心室率控制。同时，由于较少的随访、较少的检查、较少的药物剂量和较少的联合用药，适度的心室率控制在临床应用中

更便利[5]。

2010年下半年，根据此项研究结果，欧洲心脏学会（ESC）发表的房颤处理的新指南指出，对于永久性房颤患者，如果没有较快的心室率导致的临床症状，可采用适度的心室率控制（休息时心室率＜110 bpm)。严格的心室率控制（休息时心室率＜80 bpm）仅仅用于有症状的患者[6]。

2014年AHA/ACC/HRS房颤指南提出，如果患者无明显的临床症状、左室收缩功能正常时可考虑休息时心室率控制于小于110次/分（IIb B）。但是，心室率控制在休息时小于80次/分有利于房颤患者的改善症状（IIa B）[7]。

因此，心衰伴有房颤患者的心室率的控制目标，应根据患者的心功能情况和临床症状，参考上述指南标准决定。

2）心室率的控制方法

2012年ESC的心力衰竭处理和治疗指南[3]提出，对于无急性失代偿，但具有心衰症状（NYHA II～IV级）、LV收缩功能不全的持续性/永久性心房颤动患者，推荐采用下述药物控制心室率。

由于β受体阻滞剂所具有的益处（减少心衰恶化和死亡），推荐β受体阻滞剂作为一线药物，以控制心室率（I A）。不能耐受β受体阻滞剂时，推荐地高辛（I B）。胺碘酮可考虑用于不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者（IIb C）。不能耐受β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑房室结消融和安装心脏起搏器（可能时采用CRT）（IIb C）。

对于药物的联合应用，指南指出，当不能耐受合用β受体阻滞剂和地高辛（或疗效不佳），可合用胺碘酮和β受体阻滞剂（或地高辛）控制心室率（IIb C）。β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮中的两药合用疗效不佳，可房室结消融和安装起搏器（可能时采用CRT）（IIb C）。不能β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮三药合用，避免严重心动过缓、三度房室阻滞和心脏抑制（IIa C）。

2014年AHA/ACC/HRS房颤指南提出[7]，对射血分数降低的心衰，地高辛可有效地控制休息时的心室率（I C）。失代偿性心衰患者不能静脉使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或决奈达隆控制心室率（III级推荐C类证据）。对于射血分数保留的代偿性心衰，推荐用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率（I级推荐B类证据）。

3、预防血栓

房颤是血栓形成和卒中的主要原因。房颤患者发生卒中后，致死、致残和再次卒中的风险明显高于其他原因导致的卒中。但是，房颤患者卒中的风险并不一致。因此，对房颤患者的处理包括对卒中风险的评估，以及采用相应的抗血栓治疗方法。

2012中国专家共识建议，采用CHADS2评分方法评估房颤患者卒中的风险（见下表）。

CHADS2评分方法

危险因素分数

C充血性心力衰竭 1

H高血压 1

A年龄≥75岁1

D 糖尿病 1

S 卒中或短暂性脑缺血发作病史* 2