药品调配差错报告表
静脉药物配置中心差错分析和改进措施
静脉药物配置中心差错分析和改进措施静脉药物配置中心差错分析和改进措施摘要：目的通过分析静脉配置中心药品调配差错的原因，找到合理的解决方法，降低静脉药物配置中心的调配差错率，保证患者用药安全。
方法分析2014年每月调配差错的原因，从工作流程各个环节探讨有效的防范措施,提高配置正确性.结论静脉药物配置中心是临床药学工作中关键的一部分，为保证病人安全合理用药，应加强管理，改进工作流程，针对问题，解决问题，使差错事件发生率逐步降低。
关键词：调配差错；差错分析：改进措施静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service PIV AS)是将病区需要的输液集中配置的地方，是在符合GMP标准，由经过专门培训的药学技术人员调剂药品后，在依据药物特性设计的洁净间内，由经过严格培训的护士人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。
我院配置中心基本工作流程：病区递交医嘱——审方药师审方记账——打印医嘱——做标识——分筐——排药——贴水——医嘱核对——进仓冲配——出仓核对——打包送病区。
我院配置中心负责全院住院病人静脉输液配置，工作量相对较大，忙碌中难免会发生一些差错，这样会对临床医疗工作会产生潜在的风险，也会造成不必要的人力物力资源的浪费。
因此，降低静脉药物配置中心差错的发生率，是非常重要的。
1 材料与方法1．1 一般资料苏州市立医院东区2014年1月-12月每月药品差错的记录。
住院药房药品调配差错原因分析及改进方法分析
住院药房药品调配差错原因分析及改进方法分析发布时间：2021-11-29T06:45:08.935Z 来源：《医师在线》2021年7月14期作者：韦真昕刘洪成[导读]韦真昕刘洪成通讯作者（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院；广西桂林541001）【摘要】目的分析住院药房药品调配差错原因分析及改进方法。
方法选取本院2019年12月-2020年12月的159例药品调配差错记录展开回顾性分析，总结差错产生因素并提出改进对策。
结果住院药房中，人员因素、摆放因素以及产品因素等都是造成药品调配差错的主要原因。
结论通过深入分析住院药房药品差错原因并提出解决措施，能够减少药品调配差错现象产生，进而使患者的用药安全得到有效保障。
【关键词】住院药房；药品调配差错；改进方法在医疗机构中，药房是为患者提供服务的重要部门，同时也是对医院风貌进行展示的重要窗口，药房用药合理性会对患者用药安全产生直接性影响，并且还会影响医院声誉。
在药品调配时，受到多种因素的共同影响，很容易产生药房药品差错现象，如药品外包装相似、同一名称不同规格以及工作人员责任心不强等都是引起药品差错的重要因素[1]。
为了能够最大程度地减少药品差错，促使药师自身防范意识的进一步提高，需要及时采取对策进行改进。
对此本次研究主要针对住院药房药品调配差错原因分析及改进方法进行分析，现报道如下：1 资料和方法1.1.一般资料选取本院2019年12月-2020年12月的159例药品调剂差错记录展开回顾性分析，总结差错产生的原因并提出改进对策。
1.2方法详细记录药品调配差错类型并分析其产生因素，提出科学有效的防范对策，并在工作中落实，最大程度地减少药品调配差错发生率，确保药房用药安全性，进而使患者的用药安全得到有效保障。
1.3观察指标分析并记录住院药房药品调配差错类型。
1.4统计学分析采用百分比的统计学方法，了解各种差错原因所占总差错的百分比，更加有针对性地改进调剂差错的相关问题。
药房差错事故登记表
给药缺 陷评分
总分
一般差错 缺陷 （6～10 判断结果 分）
药品事故 级（已给 严重差错 患者造成严重人身损 （10分以 害：病情延误或加重、 上） 伤残、死亡等）
科室处 理意见
科主任签名： 年 月 日
差错人 签名
签名： 年 月 日
注：缺陷评分、判断结果、差错原因请于选择项内打“√”
药房差错事故登记报告卡
病 人 姓 名 差错人 姓 名 差 错 内 容
管理混乱 医师 调配 标示 特殊 错误 错误 错误 药品
性 别 发现人 姓 名
年 龄
科 别
发现时间 汇报时间
年 年
月 月
日 日
时 时
分 分
差 错 不执行药房 不遵守药房 责任心不强 技术水平低 原 因 规章制度 操作规程 或粗心大意 不良 反应 或后果
给药缺 评分
药房差错事故登记报告卡
病 人 姓 名 差错人 姓 名 差 错 内 容
管理混乱 医师 调配 标示 特殊 错误 错误 错误 药品
性 别 发现人 姓 名
年 龄
科 别
发现时间 汇报时间
年 年
月 月
日 日
时 时
分 分
差 错 不执行药房 不遵守药房 责任心不强 技术水平低 原 因 规章制度 操作规程 或粗心大意 不良 反应 或后果
总分
一般差错 缺陷 （6～10 判断结果 分）
药品事故 级（已给 严重差错 患者造成严重人身损 （10分以 害：病情延误或加重、 上） 伤残、死亡等）
科室处 理意见
科主任签名： 年 月 日
差错人 签名
签名： 年 月 日
注：缺陷评分、判断结果、差错原因请于选择项内打“√”
门诊西药房调剂差错分析及应对措施
门诊西药房调剂差错分析及应对措施【摘要】目的：探讨我院门诊西药房2021年度调剂差错情况及应对措施。
方法：选择2021年1月至2021年12月共4个季度我院门诊西药房登记在册的调剂差错共76例为研究对象，探讨差错的类型、原因，并整理出相应的应对措施。
结果：我院2021年度门诊西药房差错共76例，其中内差21例，占比28% 。
外差55例，占比72%。
差错类型主要分为药品有一品双规、药品位置相近、药品包装相似、漏发多发、其他情况五大类。
结论：门诊西药房的差错分析是避免差错再发生的有效措施之一，可通过优化工作环境、完善药品管理制度、以及在岗职工专业能力培训等避免相同差错的再发生，降低门诊西药房的差错率，保障患者的安全用药。
【关键词】门诊西药房；差错分析；应对措施调剂差错是指药品在调剂、使用期间出现差错，导致患者产生和治疗目的不相关的的伤害或损失，耽误治疗时机，甚至造成病情加重[1]。
医院门诊药房发药是医疗机构进行服务至关重要的环节，多数医院的门诊药房取药患者众多，且药品种类繁杂，稍有不慎就会发生调剂差错事件，发药差错问题所造成的风险事件也正是造成医疗纠纷的重要因素之一，必须引起各医疗机构的重视。
药师作为审方的第一负责人，在调剂差错发生时有不可推卸的责任。
通过整理我院每个季度的差错分析统计，可知差错的类型主要有5类，在总结差错的同时也总结出相应的应对措施，避免差错的再发生，可以明显提高医院处方质量，提升医院的服务质量，保障患者的安全用药。
1 资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院门诊药房从2021年1月—2021年12月登记在册的76例调剂差错，对发药差错事件进行回顾性分析，总结出差错的类型以及发生的概率，并对其原因提出针对性的改进措施。
1.2方法建立分析调查小组对2021年1月至2021年12月门诊西药房药品调剂差错处方进行统计学分析，针对其制定、完善相关的解决方案。
2 结果我院2021年度门诊西药房差错共76例，共分为四个季度，其中第一季度差20例、第二季度差错登记16 例、第三季度差错登记21例、第四季度差错登记19例，分析可知各季度差错无明显区别，详情可见图1。
静脉药物配置中心配置药物常见差错与改进措施
静脉药物配置中心配置药物常见差错与改进措施【摘要】目的：选取研究期间内我院静脉用药调配中心发生的药物常见差错事件作为研究对象，以此深入探讨静脉用药调配中心的药物常见差错情况，通过应用有效的改善策略促进临床用药安全性的稳步提升。
方法：本研究选取2021年1月至2021年12月期间我院静脉药物调配中心的药物常见差错事件资料，通过回顾性分析资料的方式，总结发生药物常见差错事件的具体原因并应用对应的改进举措。
结果：静脉用药调配中心药物常见差错事件的发生原因具有多样性，其中主要原因包括审方出现问题或者错误、排药不当以及药物配置错误等。
在应用对应的改进举措，例如加强培训、完善管理后上述情况均有所改善。
结论：静脉用药调配中心的日常管理过程中配置药物出现差错的影响相对严重，其中审方错误以及配置错误等均为常见的差错原因，在应用改进措施后可有效降低配置药物差错的发生可能性，可以有效提高用药安全性。
【关键词】静脉用药调配中心；药物常见差错；药品管理；改进措施静脉药物配置中心是医疗机构，近些年来新型应用的药物管理模式，主要是指将不同科室或者病区所配置的静脉滴注药物进行统一管理与分发，形成药学监护模式下的药物集中分配，由此可使得医院为患者提供的静脉药物服务更加安全可靠，具有较强的有效性，是目前医院药学工作的全新发展阶段［1］。
我院静脉药物配置中心自正式运营以来所覆盖的科室范围达我院的各个病房，每日配备的药物数量达几千余份，包括化疗药物，肠外静脉用营养液和普通药等。
但临床数据统计实践发现，尽管静脉药物配置中心具有较强的工作效率，但在配置药物的过程中出现药物差错事件仍是不可避免的问题，这可能与静配中心管理经验不足或者规范性较差等原因密切相关［2］。
为了有效保证工作质量的同时达到尽可能的降低药品事件差错发生率，静脉药物配置中心必须通过有效的举措进行改进与优化。
本研究以上述内容为基础，选取2021年1月至2021年12月我院静脉用药调配中心的药物常见差错事件资料具体探讨分析发生原因，希望以此规避静脉用药调配中心药物常见差错事件的发生，具体总结如下：1资料与方法1.1基本资料本研究应用回顾性资料分析为主要研究方式，选取2021年1月至2021年12月期间我院静脉用药调配中心的药物常见差错事件98例作为研究对象，对引发事件的主要原因以及降低事件发生可能性的管理举措进行探讨分析。
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施药物治疗是保障患者治疗安全有效的关键环节，因此药品调配的重要性不言而喻。
然而门诊药房药品调配中差错不可避免，调配差错不仅影响临床疗效，甚至影响患者的身体健康，同时也是门诊药房最常见的投诉、纠纷原因。
笔者对门诊药房3年来药品调配出门差错情况进行分析总结，进而提出防范措施，旨在最大程度的减少差错的发生。
资料与方法收集门诊药房《药品调配出门差错登记本》2012年10月1日至2015年9月30日期间登记的38例药品调配出门差错，对差错类型进行统计和分析。
结果与分析统计结果结果见表1。
原因分析药品品种差错：①药品名称相似，剂型相同：如保胎丸和安胎丸；炔雌醇片和炔诺酮片；葡萄糖酸锌口服液和葡萄糖酸钙口服液。
发生此类差错主要原因为名称相似，摆放位置不合理，药师没有认真核对药品名称，凭印象调配，核对人员粗心等。
②同一厂家不同药品外包装相似：如上海强生公司的对乙酰氨基酚混悬滴剂和小儿伪麻美芬滴剂。
发生此类差错原因主要是药师工作状态不佳，特别是单独值班身体疲劳时，精神稍有恍惚极易发生，我们所登记的药品品种差错有7例发生在一人单独值班时，占总数的63.6%。
③某一拆零药品中混有其他药品：如阿奇霉素干混悬剂中混有氯雷他定颗粒；愈酚甲麻那敏颗粒中混有氯雷他定颗粒，由于调配药师调配时没有仔细核对到每一袋药，发药药师也没有认真复核就发出导致差错。
此类差错主要是由于加药时没有严格核对导致加错到相邻位置或者加药时不够仔细掉了一包到邻近药品中，再加上调配时没有一一核对。
④同类药品，作用相似，摆放位置邻近，且名称相似，规格相同：如注射用醋酸曲普瑞林和注射用醋酸亮丙瑞林，规格都是3.75mg，药师工作时闲聊、接听工作电话或是被其他事情打断工作，造成工作时思想不够集中导致差错发生。
剂型规格差错：同一药品不同剂型，如注射用醋酸曲普瑞林和曲普瑞林注射液，妥布霉素滴眼液和妥布霉素眼膏；一品两规，如盐酸托莫西汀胶囊的规格有10mg和25mg，10g/支的他克莫司软膏有0.1%和0.03%。
县妇幼保健院药品调配差错登记表
数量
剂型
数量
差错分析和改进措施
差错结果
发生差错但未发给患者； 发给患者但未使用或未造成伤害；
患者已使用但需监测后果； 差错造成暂时性伤害，需采取措施；
导致患者住院或延长住院； 导致患者永久性伤害；
导致患者生命垂危或死亡； 其他；
操作人签字
发现人签字
县妇幼保健院药品调配差错登记表
部门： 年 月 日
处方号
患者姓名
年龄
性别
差错类型
内部差错
部门差错
差错环节
处方开具 信息录入 药品上架
调配 核对 药品发出
差错事故
具体类型
药品错误 规格错误 数量错误 剂量错误
剂型错误 疗程错误 禁忌症 配伍禁忌
给药途径 发错患者 发药机 其他
错发药品
详细信息
药品名称
规格
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。
为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。
二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。
这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。
（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。
（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。
2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。
此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。
三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。
并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。
2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。
同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。
3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。
同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。
4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。
5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。
药品调配差错、意外登记表
药品调配差错、意外登记表背景药品调配过程中的差错和意外事件可能导致患者健康风险和药物浪费。
为了及时发现、解决和预防这些问题，我们需要记录和分析这些差错和意外事件的详细信息。
目的本登记表的目的是收集药品调配差错和意外事件的相关信息，以便进行仔细分析和采取适当的纠正措施，从而降低患者风险和减少药物浪费。
使用指南请按照以下步骤填写药品调配差错和意外登记表：1. 填写日期：记录事件发生的日期。
2. 事件描述：简要描述发生的药品调配差错或意外事件，包括事件的性质、地点和涉及的药品。
3. 影响分析：分析事件对患者健康和药物使用的影响，并指出可能的风险和损失。
4. 原因分析：仔细分析事件发生的原因，包括人为因素、流程问题、技术问题等。
5. 纠正措施：列出针对此事件所采取的纠正措施，以避免再次发生类似的差错或意外。
6. 预防措施：提出防范此类事件的建议和措施，以持续改进药品调配过程。
7. 管理者签名：填写此登记表的管理者签名和日期。
8. 事件类别：根据事件的性质和影响，选择合适的事件类别进行标记。
注意事项1. 请确保填写登记表时提供准确、详细的信息，以便进行准确的分析和纠正。
2. 填写登记表时，不要泄露患者的个人身份信息或其他涉及隐私的敏感信息。
3. 每个事件应该单独填写一张登记表，确保信息的完整性和准确性。
4. 如有需要，可以在附件中提供相关的支持材料和证据。
总结药品调配差错和意外事件的登记和分析对于保障患者健康和优化药物使用至关重要。
通过记录和分析这些事件，我们可以及时采取纠正措施和预防措施，提高药品调配过程的安全性和质量。
如果您有任何问题或需要进一步解释，请随时与我们联系。
——程序助手。
药剂科调配差错分析及防范
药剂科调配差错分析及防范一、调配差错的原因分析药剂科调配差错是医疗机构中常见的问题，对患者的治疗结果以及医院声誉都有很大影响。
主要的原因有以下几点：1. 人为疏忽：在忙碌的工作环境中，医务人员可能因为疲劳、分心或者时间紧迫而疏忽细节，导致调配药品时出现错误。
2. 药品标签不明确：有些药品的标签或包装上可能存在错误或者不清晰的信息，容易导致医务人员将其错误调配。
3. 传递信息错误：在药剂科与其他部门之间传递信息的过程中，存在信息传递错误的可能性，导致调配差错。
4. 设备故障：药剂科使用的设备（例如计算机、电子配药设备）出现故障或者错误的设置，也可能导致药品调配差错。
二、调配差错的后果药剂科调配差错的后果可能是严重的，包括以下几个方面：1. 患者健康风险：错误的药品调配可能导致患者用药不当，进而引发不良反应甚至严重的健康问题。
2. 患者治疗效果下降：错误的药品调配可能导致患者没有得到正确的治疗，治疗效果无法达到预期。
3. 法律问题：如果调配差错导致患者受伤或者死亡，医疗机构可能面临法律诉讼和责任追究。
4. 医院声誉受损：调配差错会破坏医院的信誉，可能导致患者流失和口碑下降。
三、调配差错的防范措施为了减少药剂科调配差错的发生，我们可以采取以下措施：1. 强化人员培训：提高医务人员的药品安全意识，加强药品调配的培训和教育，让他们了解调配差错的后果和严重性。
2. 优化药品标签：优化药品标签设计，使其更加清晰易读，减少医务人员因为误读标签而发生调配差错的可能。
3. 加强沟通与协作：建立起药剂科与其他科室之间的良好沟通机制，确保信息准确传递，避免因为信息传递错误而导致的调配差错。
4. 定期设备维护与检查：定期对药剂科使用的设备进行维护和检查，确保其正常工作和正确设置，减少因设备故障导致的调配差错。
四、总结药剂科调配差错是医疗机构中的一个严重问题，对患者和医院都有着重要的影响。
通过分析调配差错的原因，并采取相应的防范措施，可以降低调配差错的发生率，提高患者的安全性和治疗效果。
我院静脉用药调配常见问题及差错分析
0 引言
静脉用药调配中心 (PIVAS) 是指医疗机构中有依据药物 特性设计的操作环境，按照静脉用药调配的要求，在药学部门 的统一管理下，由受过培训的药学和 ( 或 ) 护理技术人员，严 格 按 照 操 作 规 程，进 行 包 括 肠 外 营 养 液、细 胞 毒 药 物 和 抗 生 素等静脉用药物的调配，为临床提供优质的成品输液和药学 服务的功能部门 [1]。我院静脉药物配制中心 (PIVAS) 于 2015 年 1 月试运行，有药师和护士组成，服务于 14 个临床科室，在 运行过程中，我们不断探索改进工作方式，积极与临床科室协 调，了解临床用药特点，并结合自身条件，逐步建立了适合我 院的 PIVAS 工作运行模式。经过 6 年多的运行，目前配置工 作逐步开展。本研究对我院静脉配置中心 2019 年 1 月 ~12 月发生的差错事故的相关资料进行回顾性分析，总结了产错 事故的原因并制定了相应的防范措施，报告如下。
药物使用差错可分为外差和内差。内差是指将调配错误拦截 在静脉调配中心内的差错，反之为外差。从统计结果来看，发 现常见的差错种类有审方失误、排药贴标签失误、配置失误、 查找退药失误、打包失误。 3.1 审方失误
药房差错事故登记表
陷评分
总记 分
缺陷 判断结果
一般差错 （6～10
分）
严重差错 （10分以
上）
药品事故 级（已给 患者造成严重人身损 害：病情延误或加重、 伤残、死亡等）
科室处 理意见
科主任签名：
药学部评 价
20 年 月 日
注：缺陷评分、判断结果、差错原因请于选择项内打“√”
签名：
20 年 月 日
病人 姓名
性
年
别
龄
科别
分）
严重差错 （10分以
上）
药品事故 级（已给 患者造成严重人身损 害：病情延误或加重、 伤残、死亡等）
科室处 理意见 科主任签名：
药学部评
20 年 月 价
日
签名：
20 年 月 日
注：缺陷评分、判断结果、差错原因请于选择项内打“√”
注：缺陷评分、判断结果、差错原因请于选择项内打“√”
病人 姓名
差错人 姓名
差错事故登记报告卡（存根）
性
年
别
龄
发现人 姓名
科别
发现时间 20 年 月 日 时 分 汇报时间 20 年 月 日 时 分
差 原
错 因
不执行药房 规章制度
不遵守药房 操作规程
责任心不强 或粗心大意
技术水平低
差错 内容
不良 反应 或后果
管理混乱 医师 调配 标示 特殊
给药缺
错误 错误 错误 药品
发现时间 20 年 月 日 时 分 汇报时间 20 年 月 日 时 分
差错人 姓名
发现人 姓名
差 原
错 因不执行药房Biblioteka 规章制度不遵守药房 操作规程
责任心不强 或粗心大意
分析中药饮片处方调配中出现差错的原因及改进措施
分析中药饮片处方调配中出现差错的原因及改进措施目的分析中药饮片处方调配中出现差错的原因，并提出必要改进措施。
方法回顾我院近年来100张中药饮片调配出现差错处方，分析调配期间差错出现的原因，并提出必要的改进措施。
结果100例中药饮片调配差错事故分析中发现，最多是漏配，占57%；其次错配，占20%，最低是划价差错，占4%，P＜0.05。
差错事故原因中，药师因素84例，占84%；处方因素11例，占11%；5例其他，占5%。
结论明确中药饮片处方调配中出现差错的原因，重视中药饮片处方调配质量，减少调配过程中差错事件的发生，提高患者用药安全性。
标签：中药饮片处方；调配；差错；改进措施中药饮片是我国中药产业中重要支柱，成为中医临床中疾病治疗、预防的关键环节[1]。
随着中药饮片在临床治疗中发挥的作用日渐显著，需要避免饮片调配中发生差错，提高中药饮片调配质量。
本文就此回顾我院近年来100张中药饮片调配出现差错处方，分析调配期间差错的出现的原因，并提出必要的改进措施，现报道如下。
1資料与方法1.1一般资料回顾我院2012年6月～2015年4月开出的中药饮片调配中出现差错处方100例，按照《处方管理条例》，认真核对后存在差错问题。
1.2方法选取我院高年资、娴熟操作技术的专职药剂核对工作人员，认真分析100例中药饮片调配中差错事故出现的原因，对差错事故类型予以正确分类。
1.3统计学处理采用SPSS20.0统计软件分析此次研究数据。
正态计量资料采用”x±s”表示，比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1 100例中药饮片调配差错事故类型分析100例中药饮片调配差错事故分析中发现，最多是漏配，占57%；其次错配，占20%，最低是划价差错，占4%，数据差异具有统计学意义，P＜0.05，见表1。
注：与其他差错类型，对比，*P＜0.05。
门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施
金额误差率 ＝ 盘点金额 / 账面金额 × １００％ ꎮ
２ 结果
通过对门诊药房 １１ 次的盘点分析汇总ꎬ药品账物相符率
从 ４４ ８９％ 上 升 至 ８２ ８５％ ( 见 表 １ ) ꎮ 盘 点 金 额 误 差 率 从
１ ０６％ 降低为 ０ ０２％ ( 见表 ２) ꎮ
〔 Ｊ〕 中国药学杂志ꎬ２０１６ꎬ５１(８) :６７８￣６８２
〔 Ｊ〕 中国药房ꎬ２０１７ꎬ２８(４) :４５８￣４６２
〔 Ｊ〕 中南药学ꎬ２０１８ꎬ１６(２) :２４７￣２５０
门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施
何文琼ꎬ苏 玲ꎬ林新鑫ꎬ杨嘉永( 厦门市第五医院药剂科ꎬ福建厦门 ３６１１０１)
２８２
１７２
１６１
１０８
１３６
３０４
３６５
３９３
４３５
４２５
５０８
６１６
６０２
６４２
账物相
符率( ％ )
４４ ８９
４６ ８４
４６ １９
５３ ３６
５８ ７４
６２ １４
６０ １１
７４ ７１
７９ ２８
８４ ７９
８２ ５２
３ ２ 破损、过期及质量问题药品未及时登记出库 药房人员
在调配针剂时ꎬ因操作失误导致药品破损ꎬ一些药品滞销导致
盘点日期
盘点总
药品数
账物不符
药品数
账物相符
药品数
２０１６ ９
６２６
３４５
２８１
２０１７ ３
６８２
３６７
３１５
１ 资料与方法
２０１６ １２
原始数据ꎬ统计分析药品的账物相符率及盘点金额误差率ꎮ
药房调剂差错总结
药房调剂差错总结中心药房是为住院患者提供药事服务的一个重要场所，服务的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。
为防范中心药房发药差错，杜绝药疗事故发生，现从药品、药师、工作方式等方面分析中心药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。
确保患者用药安全、合理、有效，提高药剂人员的服务水平。
如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素。
现收集我院2015年1月至12月中心药房发药差错登记，对记录在册的差错进行分析并归类，现总结如下。
第一类：名称相似的药品差错。
名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀片与阿托伐他汀片，药师在没有仔细核对的情况下，急于调配药品造成发药差错。
第二类：同种药品不同规格的发药差错。
如注射用头孢地嗪0.5g和注射用头孢地嗪0.25g。
若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。
第三类：有效成分相同，剂型不同的药品差错。
如恩替卡韦分散片和恩替卡韦片。
药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。
第四类：包装相似药品差错。
这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）和精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R），这两种药品虽然都为降糖用的胰岛素，但成分还是不同的。
由于外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。
第五类：药品数量的差错。
由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把发药单中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。
药师有时因劳动强度过大，遇到发药高峰时段，药师易产生从速心理，不仔细核对发药单，同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。
根据以上分析，在工作中我们应该积极吸取经验教训，采取合理的防范措施，严格制度健全各项规章制度，严格执行核对制度，制定药品调配操作规程。
好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么药品调剂出现差错的概率就会比之前下降很多。
医院药品调配差错应对原则和报告制度
医院药品调配差错应对原则和报告制度1. 引言医院药品调配差错是指在医院药房、药库等环节中，由于人为疏忽、操作失误或系统故障等原因导致药品调配错误的情况。
这些差错可能对患者的健康和治疗效果产生严重影响，因此，制定科学合理的应对原则和建立健全的报告制度是必要的。
本文将重点介绍医院药品调配差错的应对原则和报告制度，旨在提供一套完善的管理措施，以预防和纠正药品调配差错，确保医疗安全，最大程度地保护患者的权益。
2. 医院药品调配差错应对原则2.1. 预防为主预防是最有效的应对策略。
医院应在药品调配环节中加强管理，提高员工的操作技能和安全意识。
具体措施包括：•建立标准作业流程（SOP），明确每个环节的操作规范和责任分工；•提供相关的培训和教育，加强员工的专业知识和技能；•加强设备维护和更新，确保设备的稳定性和准确性；•定期进行内部审核和检查，发现问题及时整改；2.2. 强化质量控制药品调配过程中，应严格遵守药品配方和计量要求，确保药品的质量和准确性。
具体措施包括：•采用质量标准高、稳定性好的药品；•严格执行药品调配标准，严禁使用过期或损坏的药品；•加强药品存储管理，确保存储条件符合要求，避免药品变质；•定期进行药品库存盘点和检验，及时发现和处理异常情况；2.3. 定期演练和评估为了应对可能出现的突发情况，医院应定期组织药品调配差错的演练和评估。
具体措施包括：•制定演练计划，模拟各种可能发生的差错情况，并评估应对能力；•根据评估结果，及时修订和完善应对措施；•向员工提供情景模拟培训，提高应对突发情况的能力；•定期组织演练活动，检验演练效果和改进措施；3. 医院药品调配差错报告制度3.1. 差错报告的目的建立差错报告制度的目的是为了及时发现、纠正和总结药品调配差错，提供安全的治疗环境，优化医疗质量。
通过报告制度，可以实现以下目标：•及时发现和解决药品调配差错问题，避免类似差错再次发生；•分析差错的原因和影响，探索改进措施，提高工作质量；•为医院内外部监督提供有效的依据，确保医疗安全和患者利益；•提供数据支持，为制定药品调配管理政策提供参考；3.2. 报告对象和内容医院药品调配差错报告的对象主要包括药房主管、药学部门、医院管理层和相关部门。
医院药房中药处方调配时常见的差错及相应措施探讨
世界最新医学信息文摘2019年第19卷第40期 201 医院药房中药处方调配时常见的差错及相应措施探讨王春花（山西省晋中市第二人民医院，山西 晋中）摘要：目的分析医院药房中药处方调配时常见的差错及相应措施。
方法随机抽取我院2017年1月至2019年1月所开具的5000份中药处方为研究对象，分析中药处方开具存在的调配问题以及造成差错的原因，并根据其原因制定相应的解决措施。
结果 5000份处方共出现67份调配差错，差错率为1.34%；中药处方调配问题包括划价错误、药物错配、药物多配和规格选择错误以及其他问题；而造成调配差错的因素包括处方、调配人员、调配过程和药材质量。
结论根据影响中药处方调配的问题和差错建立相关制度以及规范处方格式书写和完善工作流程，提高调配人员业务水平可以显著地避免差错的发生，进而确保临床用药的安全性和有效性。
关键词：中药处方；调配；差错；解决措施中图分类号：R952 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.40.131本文引用格式：王春花.医院药房中药处方调配时常见的差错及相应措施探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(40):201-202.0 引言药房是医院一个重要科室，其目的是为患者提供准确和质量合格的药品，进而确保临床治疗安全和有效性。
中药处方调配主要包括审核、划价、调配、复核和发药等五个环节，各个环节均需要严格精密的操作，若其任何环节出现差错都会导致成品药无法达到预期的治疗效果，甚至诱发其他医疗不良事件[1]。
为此，减少中药处方调配差错率显得尤为重要。
本次研究主要通过分析目前医院药房中药处方调配过程中出现的差错情况，并以此制定相应的解决措施，以此为临床早期治疗有效性和安全性提供参考依据，内容如下。
1 资料与方法1.1 一般资料中药处方抽取时间为2017年1月至2019年1月，抽取份数共计5000份。
1.2 方法参照《医院中药饮片管理规范》以及《处方管理办法》对5000份处方进行分析，判定其是否具有调配问题，并对其差错发生原因进行分析。
中药饮片调剂质量检查表
多漏药物
错混配药
蛀霉变质情况
生制区分
坚硬捣细
分包及说明
外用标注
包装结实
药味剂量付数相符
姓名票据剂数核实
药引用法说明
调
剂
人
检
查
人
2人
1
2
３
4
5
６
７
８
9
10
审核统计情况:
饮片调剂统计情况：
饮片核发统计情况:
中药饮片调剂质量检查表
审核人:核发人：检查时间：
内容
序号
审方检查
调配检查
核发检查
检查签字
处方规范有效
无重复药
用药适宜性
调配操作分包调配工具使用 称量误差
统计ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
调配药品质量包装检查
差错复核
核实和嘱咐
配伍禁忌
妊娠禁忌
超过规定剂量
间隔平摆顺序
松粘调配
生制区分
特煎
贵毒麻
握戥方式
坚硬捣碎
戥钵处理
付数
误差内付数
剂数相符
调配差错的处理和报告
调配差错的处理和报告
(一)药品调配差错处理流程
1．由患者在取药窗口及时发现的调配差错，应立即予以更换，并真诚道歉。
2．患者离开取药窗口后又返回药房投诉发药错误时，首先应根据处方核对患者投诉的真实性，确认是调配差错后，具体分析和处理如下
3．差错一经证实，药房负责人在积极处理的同时，应立即向科主任及科质量管理组织汇报。
(二)药品调配差错的报告
差错发生后当事人应立即报告小组负责人，由小组负责人、质量负责人及当事人对差错进行全面调查，并向主管领导和主管部门提交一份“药品调配差错报告”。
内容如下：
(1)药房是如何发现该差错的。
(2)确认差错发生的过程、细节。
(3)调查确认导致差错发生的原因。
(4)患者的处理。
(5)整改措施。
(6)处理意见。
(7)当事人的文字说明。
(8)处方的复印件。
(三)改进措施
(1)对杜绝再次发生类似差错提出具体建议。
(2)必要时药房主任或药店经理应修订处方调配工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。
(3)药房主任或药店经理应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部门报告，分享教训，共同杜绝重大差错的发生。
(4)开展有针对性的培训。
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报告人：联系电话：
药品调配差错报告表
差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日
差错内容：□药名□剂量□剂型□给药途径□给药时间□疗程□配伍其他______
差错药品是否发给患者：□是□否其他______
患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否其他______
差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）
□其他______
患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日
□抢救（措施）：
□残疾（部位、程度）：
□暂时伤害（部位、程度）：
（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害
引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他：
发生差错的场所：□门诊药房□儿科药房□住院药房□中药房□护士站
□B类：发生差错但未发给患者
□C类：差错发给患者但未造成伤害
□D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□E类：差错Biblioteka 成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
□G类：差错导致患者永久性伤害
□H类：差错导致患者生命垂危
□I类：差错导致患者死
引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□副主任药师□主任药师
□护士□医师□其他______
其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师其他______
发现差错的人员职位：□初级药师□中级药师□副主任药师□主任药师
□护士□医师□患者其他______
差错是如何发现或避免的：
患者年龄：性别：□男□女诊断：
差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：剂型：
剂量/浓度:包装类型：包装容器大小：
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是□否其他______
差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）