关于印发《病案管理办法(修订稿)》的通知
病案管理条例最新版
病案管理条例最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本《病案管理条例最新版》。
本规定适用于我国各级各类医疗机构，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存的责任部门、责任人及保存期限。
2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用档案室内，确保病历安全。
电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，采取加密、备份等措施，确保数据安全。
4. 医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
病历保存管理应纳入医疗机构内部质量管理体系，接受上级卫生行政部门的监督与检查。
5. 医疗机构变更名称、合并、分立、撤销或者解散时，应依法将病历档案移交至承接医疗机构或相关档案保管部门，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存期满后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。
本《病案管理条例最新版》旨在规范病历保存管理，提高医疗机构病历管理水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。
各级医疗机构应认真贯彻执行，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。
（2）客观性：病历书写应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历内容应包括患者基本信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱等，确保病历的完整性。
2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、表述准确。
（2）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用红色墨水或铅笔。
纸质病案管理标准
纸质病案管理标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：随着医疗信息化的不断发展和完善，纸质病案管理逐渐被电子病案管理所替代。
在一些医疗单位或医疗环境复杂的地区，纸质病案仍然是重要的病案管理形式。
为了规范和提高纸质病案管理的效率和质量，制定纸质病案管理标准显得尤为重要。
本文将从纸质病案的保存、整理、归档和使用等方面，详细介绍纸质病案管理标准的制定和实施。
一、纸质病案管理标准的制定依据根据《病案管理办法》等相关法律法规和卫生部门规定的要求，医疗单位应当建立和完善病案管理制度，包括纸质病案管理制度。
医疗单位应当结合自身实际情况，制定适合本单位的纸质病案管理标准，以保证病案管理工作的规范化进行。
纸质病案管理标准的制定应当考虑到医疗单位的规模、特点、人员配置以及管理水平等因素，确保其实施的可操作性和有效性。
二、纸质病案的保存1.病案室设置医疗单位应当专门设置病案室，对病案进行统一管理。
病案室应当具备相应的面积和空间，确保能够存放所有病案，并保证病案的安全性和保密性。
2.病案存放医疗单位应当对病案进行分类、整理和标识，确保病案的完整性和准确性。
对于长期不活动的病案，医疗单位应当定期进行清理，并进行合理的处理。
3.病案保管医疗单位应当建立健全的病案保管制度，对病案进行定期巡查和保管。
病案应当存放在防火、防水、防盗和防潮的环境中，确保病案的完好无损。
医疗单位应当对病案进行编目，确定病案的编号、归档位置等信息。
病案编目应当按照规定的格式和流程进行，确保病案信息的准确性和便捷性。
医疗单位应当对病案进行整理，包括将病历、检查报告、化验单等资料按照病案号和时间顺序进行整理归档。
病案整理应当精细细致，并确保病案资料的完整性和连续性。
1.病案归档管理医疗单位应当建立病案查阅制度，确保只有经过授权的工作人员才能够查阅病案。
病案查阅应当按照规定的流程进行，同时保证查阅记录的准确性和完整性。
医疗单位应当建立健全的病案管理制度，确保病案的使用符合规定的流程和要求。
中医科岗位职责中医科病房规章制度
中医科岗位职责中医科病房规章制度【篇一：中医科工作制度文档】中医科工作制度１、严格遵守医院各项规章制度和操作规程。
2、中医工作以发掘、继承、整理祖国医学，提高临床诊治水平为宗旨，加强中医科室的建设，设立中医门诊，开设针灸、推拿、拔罐、刮痧等特色专科诊室。
设立中医病房。
3、医院中医科的病房，由中医负责管理。
中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
4、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。
根据理、法、方、药的原则，突出中医特点，体现辩证论治理论，认真及时书写中医病历（包括门诊病历）。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
5、对于年老经验丰富的中医，应继承并整理其学术经验。
积极开展中医的科研工作。
6、承担中医工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
7、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
8、中医诊疗过程中，在弘扬中医药的同时要有选择地吸收西医的知识，探索中西医结合治疗的新思路。
中医科主任岗位职责一、在院部领导下，认真执行国家法律、法规以及各级卫生部门的有关政策规定（尤其关于中医、中药方面）和医院的各项规章制度。
发现医疗缺陷或事故倾向，应及时有效地采取措施，制止事态的扩展，做好善后补救工作，并向医务科书面报告。
二、负责本科医疗质量管理和病区管理，领导本科医务人员，对病员进行医疗护理工作，完成各项医疗任务。
三、具体参加和指导主治医师、住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，经常检查门诊、病区的医疗护理质量，严格督促执行医疗技术操作常规，严防差错事故；参加病区晨会交班，按时查房，及时组织新病员入院，参加疑难和死亡病例的分析讨论，决定病员诊断、治疗、会诊、转院及出院事宜。
四、继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产，积极开展新技术、新疗法和中医的临床科研工作。
五、指导本科医师按中医对病历、处方要求书写医疗文书。
病历管理办法 - 西安交通大学第一附属医院
关于印发《病案管理办法（修订稿）》的通知全院各科室：为了提高病案质量，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，病案管理委员会重新修订了我院《病案管理办法》，经2013年6月24日第22次院长办公会审核通过。
现印发给全院各科室，请遵照执行。
附件：《病案管理办法（修订稿）》西安交通大学医学院第一附属医院二〇一三年七月一日附件西安交通大学医学院第一附属医院病案管理办法（修订稿）根据原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》和陕西省卫生厅制定的《病历书写规范》等相关法律法规，为进一步加强我院病历管理，保证病历资料的客观性、真实性、完整性和及时性，特制定本管理办法。
第一章：病历回收及保管第一条在我院就诊治疗患者的门（急）诊病历、留观病历、住院病历，由相关科室医务人员按照相关规定进行书写。
第二条门急诊病历由患者自己保存；留观患者在留观期间病历由急诊科负责保管，离院后留观病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。
住院期间的住院病历由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。
出院后，其出院病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。
第三条科室质控医师和质控护士应按照《住院病历质量评价表》对每一份出院病历进行质量检查，在电子病历系统中进行病历质量评分，达到甲级病历标准后，打印纸质病历并同时提交电子病历，按照规定对纸质病历进行整理、排序、装订，方可送交医疗信息管理办公室。
第四条病区在收到患者各项检查报告单后24小时内归入住院病历。
医师在开立医嘱时，应尽量避免检查报告可能迟于患者出院的现象发生。
若在患者出院时仍有检查报告单未归的情况，要求在病历目录页中标明未归的检查报告单名称，以便于全部报告单归入病历后再进行病案数字化。
各病区必须建立迟回检查报告单登记本，在收到迟回的各项检查报告单后24小时内由病区指派专人送交医疗信息管理办公室，医疗信息管理办公室工作人员接收后在病区登记本上签字，并协助其将报告单粘贴入病历中相应位置。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》的通知
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》的通知重庆医科大学附属第一医院关于转发《卫生部关于修订住院病案首页的通知》的通知全院各处、分院、科（室）：为进一步提高医院科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，满足三级综合医院医疗质量管理与控制指标的网络直报，卫生部对原有住院病案首页进行了修订，并规定于2012年1月1日起开始实施。
于首页中所填写的内容将作为今后等级医院评审、优质医院创建、国家级重点学科和重点专科申报以及医院质量监测和医疗付费方式改革的重要基础数据，故现将《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）转发给你们，务必请各科室认真组织学习并严格遵照执行。
请将填写中存在的问题及时反馈病案统计科。
联系人：病案统计科何永宏谭憖莘联系电话：89012708二〇一一年十二月六日主题词：修订病案首页通知二〇一一年十一月一日附件1：医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页填写“住院费用”。
国家二级甲等中医医院评审标准(2018年版)解读_30350_split
2018年版评审细则新增条款——中医药服务功能
第三章 临床科室建设（42/165） 3.2.3 按照相关要求（《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医 医院临床科室建设与管理指南）加强科室医疗服务能力建设，开展现代技术 和中医医疗技术。（4分）
相关文件： 1、关于印发中医医院妇科建设与管理等11个科室指南（试行）的通知（国中医药医政 发〔2010〕44号） 2、关于印发中医医院肺病科等10个科室建设与管理指南（试行）通知（国中医药医政 发〔2011〕44号） 3、关于印发中医医院肝病科等5个科室建设与管理指南(试行)的通知（国中医药医政发 〔2012〕5号） 4、关于印发《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》的通知（国中医药 医政发〔2014〕3号） 5、关于印发县级中医医院医疗服务能力基本标准和推荐标准（试行）的通知（国中医 药办医政函〔2018〕163号）
4.5.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径。（2分） 4.5.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（3分） 4.5.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径 实施方案。（2分） 4.7.3 临床应用的专科中药制剂品种≥1种。（2分） 4.7.5 合理应用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合。（3分）
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病历管理办法(试行)
病历管理办法(试行)一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历管理办法（试行）》。
本办法旨在规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历的原始性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。
电子病历应通过信息系统实现安全、有效的存储和备份；纸质病历应存放于专门的病历柜中，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀。
3. 病历保存期限：根据我国相关规定，门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。
4. 病历保存要求：医疗机构应定期对病历进行整理、归档，确保病历的完整性和可查阅性。
对已达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照规定程序销毁。
5. 病历保存场所：医疗机构应设立专门的病历保管场所，确保病历的安全存放。
病历保管场所应具备以下条件：（1）环境整洁，通风良好；（2）防火、防盗设施齐全；（3）有专门的病历柜或病历架；（4）有专人负责管理。
6. 病历保存过程中的变更：如患者转院、病历损坏等特殊情况，应按照规定程序及时处理，确保病历的连续性和完整性。
本办法自发布之日起试行，请全体医务人员严格遵守，共同提高我院病历管理水平，为患者提供优质、安全的医疗服务。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（3）病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则，不得虚构、隐瞒病情。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历应包括门（急）诊病历内容，并增加入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、护理记录、医嘱、出院记录等内容。
加强单病种质量管理提升医疗服务质量
医疗过程（process）诊疗结果（outcome）多维度观测点通过数据反映出医疗服务结构（structure）中的问题，加以改进。过程质量管理，是单病种管理模式重要环节。
医疗管理方法
单病种质量管理是与循证医学、临床实践联系最为紧密的医疗管理方法之一
有助于提升医疗质量
为提升医院管理水平提供了可操作的工具
HF-6住院患者服务指标
对服务满意度评价结果
HF-5患者住院消耗指标
住院天数与住院费用
单病种上报系统
呼吸系统疾病及手术
口腔系统疾病及手术
泌尿系统疾病及操作
神经系统疾病及手术
心血管系统疾病及手术
国家单病种上报平台共设10类疾病上报系统
单病种上报系统
肿瘤（手术治疗）
其他疾病及手术
眼科系统疾病及手术
运动系统疾病及手术
生殖系统疾病及手术
单病种次住院）主要诊断疾病编码（ICD-10）为I21.0~I21.3、I21.9的病例
采用5W1H管理方法，从医务、护理、院感、药学、临床、信息等综合设计，明确职责。
实施单病种培训，增强临床工作人员病种质量过程控制依从性
单病种质量管理与持续改进
急性心肌梗死过程质量监测指标
AMI-5住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。AMI-6住院期间血脂评价 AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。AMI-9患者住院天数与住院费用 AMI-10患者对服务满意度评价结果
病历管理办法最新版2024
病历管理办法最新版2024一、前言为加强病历管理，确保医疗质量和病案信息安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历管理办法最新版2024》。
本办法适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。
3. 纸质病历保存：按照国家档案局规定，纸质病历应当使用耐久、韧性好、不褪色的书写材料。
病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历安全。
4. 电子病历保存：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能。
电子病历数据应定期备份，确保数据安全。
5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后方可进行销毁。
销毁过程应严格遵循国家档案局相关规定，确保病历信息不被泄露。
7. 病历保存管理责任：各临床、医技科室及相关部门应明确病历保存管理责任人，负责本科室病历的保存、归档、查阅等工作。
8. 定期检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非正式用语。
（4）病历书写应保持整洁，不得随意折叠、涂抹、破损。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历：包括住院病案首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、体温单等。
3. 病历书写时间要求（1）门（急）诊病历：应在就诊当时完成。
病案质量修改与归档管理制度
病案质量修改与归档管理制度第一章总则第一条为了规范病案质量修改与归档管理工作，提高医院的管理水平和服务质量，依据国家相关法律法规及医院实际情况，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院的全部病案质量修改与归档管理工作。
第三条医院病案质量修改与归档管理部门负责全面组织和管理病案质量修改与归档工作。
第二章病案质量修改管理第四条医院病案质量修改的目的是保证病案的准确性和完整性，确保医疗质量的真实反映。
第五条病案质量修改工作由编目人员、医生及相关科室共同完成，具体职责如下：1.编目人员负责核对病案编码与临床诊断的全都性，并在需要时进行修改。
2.医生负责核对病案中的治疗方案、药物使用以及手术操作等内容，确保准确无误。
3.相关科室依据自身专业知识对病案进行审核，提出必需的修改看法。
第六条病案质量修改的具体流程如下：1.医生在完成病案记录后，将病案送交编目人员审核。
2.编目人员依据病案资料进行核对，发现问题后及时与医生沟通修改。
3.医生在收到编目人员的修改看法后，进行确认并及时修改病案内容。
4.经修改后的病案再次送交编目人员审核，审核通过后进入病案归档阶段。
第七条医院通过建立病案质量修改数据库，将病案修改的信息进行记录和统计，为医院管理和评估供应依据。
第三章病案归档管理第八条医院病案归档管理的目的是确保病案的安全性、机密性和可追溯性。
第九条病案归档工作由病案管理部门负责，具体职责如下：1.病案管理部门负责建立病案归档档案库并进行维护。
2.病案管理部门负责订立病案归档管理规范，引导各科室的操作。
3.病案管理部门负责订立病案归档的流程和标准，规范病案归档工作。
第十条病案归档的具体流程如下：1.病案归档前，相关科室负责将病案资料进行整理，并提交给病案管理部门。
2.病案管理部门对病案资料进行审核，确保病案完整无误。
3.审核通过后，病案管理部门将病案归档，并进行分类存储。
4.病案管理部门负责对已归档的病案进行管理和维护，确保病案档案的安全性。
病案首页附页填写的重要性和完整性
病案首页填写常见问题
输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星 号（★）的数据，上传后数据无法更改！
我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血 反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正 有输血反应的只有一例。如果医院一个月真 发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗 质量存在很大问题。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（ 卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
（待完善）
医院评审方法
书面评价
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
医院信息统计评价
▲病案首页数据 全部样本分析
▲质量监测系统
现场评价
《PDCA的实践与检查》 《程序化标准化管理》 《坚持质量持续改进》
社会评价
▲患者满意度测评 职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行
评价、指导，提高编码质量。
【A】1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持要性
三级医院创建条款4.27.5.2 （475条）
建立出院病案信息的查询系统。(★）
有首页，为什么还要做附页？
根据等级医院评审的要求：
数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上 报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分 ，95-90%为1分，90%以下不得分。
西安交通大学医学院第一附属医院病案管理办法(修订稿)
西安交通大学医学院第一附属医院病案管理办法（修订稿）根据原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》和陕西省卫生厅制定的《病历书写规范》等相关法律法规，为进一步加强我院病历管理，保证病历资料的客观性、真实性、完整性和及时性，特制定本管理办法。
第一章：病历回收及保管第一条在我院就诊治疗患者的门（急）诊病历、留观病历、住院病历，由相关科室医务人员按照相关规定进行书写。
第二条门急诊病历由患者自己保存；留观患者在留观期间病历由急诊科负责保管，离院后留观病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。
住院期间的住院病历由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。
出院后，其出院病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。
第三条科室质控医师和质控护士应按照《住院病历质量评价表》对每一份出院病历进行质量检查，在电子病历系统中进行病历质量评分，达到甲级病历标准后，打印纸质病历并同时提交电子病历，按照规定对纸质病历进行整理、排序、装订，方可送交医疗信息管理办公室。
第四条病区在收到患者各项检查报告单后24小时内归入住院病历。
医师在开立医嘱时，应尽量避免检查报告可能迟于患者出院的现象发生。
若在患者出院时仍有检查报告单未归的情况，要求在病历目录页中标明未归的检查报告单名称，以便于全部报告单归入病历后再进行病案数字化。
各病区必须建立迟回检查报告单登记本，在收到迟回的各项检查报告单后24小时内由病区指派专人送交医疗信息管理办公室，医疗信息管理办公室工作人员接收后在病区登记本上签字，并协助其将报告单粘贴入病历中相应位置。
迟回检查报告单登记本由病区妥善保管。
因各种原因导致的终末病历检查单缺失责任由主管医师负责。
第五条各临床科室必须建立出院病历登记本，出院病历由病区负责登记，并于出院两个工作日后报送医疗信息管理办公室，与医疗信息管理办公室接收人员交接签字。
登记本由病区妥善保存。
9.《医疗机构病案管理规定(版)》
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第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和 住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助 检查报告单、医学影像检查资料等病历资料 。 可复制病历资料
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第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中 医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》 和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 《病历书写基本规范》： 《电子病历基本规范（试行）》：
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第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：
体温单、医嘱单、 入院记录、病程记录、术前讨论记录、 手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全 核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术 后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、 出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病
第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构 应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结 果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束 后首个工作日内将门(急)诊病历归档 。 门诊检查检验结果： 1、及时交由患者保管 2、24小时内归入或录入，首个工作日病历归档
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第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。 因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当 由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资 料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职 人员统一保存、管理。
病案管理质量控制指标(2021年版)
计算公式：
恶性肿瘤化学治疗记录符合率 恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数 =
同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院病历总数
X100%
说明： 恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治 疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
定义：单位时间内，恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应的住院患者病历数占同期 接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数的比例。
计算公式：
恶性肿瘤放射治疗记录符合率
恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应的住院患者病历数 =
X100%
同期接受恶性肿瘤放射治疗的住院病历总数
说明： 恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历 中，放射治疗医嘱（治疗单）完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
定义：单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
计算公式： 出院患者病历归档完整率= 归档病历内容完整的出院术患者病历数 X100% 同期出院患者病历总数
说明： 病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
指标二十一、主要诊断填写正确率（MER-TQ-03）
计算公式： 细菌培养检查记录符合率 = 细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数 X100% 同期开展病理检查的住院病历总数
说明： 细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应是指在开展细菌培养检查的住院患者病历中，细菌 培养检查相关医嘱、报告单完整，培养结果及分析在病程记录中有相应记录。
仁医通【2018】89号 关于印发《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》(2018年9月修订版)的通知
仁怀市人民医院文件仁医通〔2018〕89号关于印发《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版）的通知各科室：为加强医院整体医疗质量管理，充分发挥各质量管理职能部门作用，保证我院医疗质量的协调运行，使医疗质量管理方法满足新医院搬迁后增多的临床学科发展及患者需求，进一步为三级甲等医院创建奠定坚实基础。
结合我院实际，特制定《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版），现将该修订后的方案印发于你们，请遵照执行。
特此通知附件：《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版）办公室2018年10月8日附件仁怀市人民医院医疗质量管理方案（2018年9月修订版）为加强医院整体医疗质量管理，充分发挥各质量管理职能部门作用，保证我院医疗质量的协调运行，使医疗质量管理方法满足新医院搬迁后增多的临床学科发展及患者需求，进一步为三级甲等医院创建奠定坚实基础。
结合我院实际，特制定《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版），现将该修订后的方案印发于你们，请遵照执行。
一、实施依据1、卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》2、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）3、国家卫计委令2016年第10号《医疗质量管理办法》4、贵州省《医院评价标准及实施细则（2016年通用版）》5、医院相关文件二、功能和职责（一）院级质量管理由院级质量管理机构负责。
院级质量管理机构是在院长直接领导下医疗质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室（医管部）。
院级质量管理机构的主要职责：1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。
2、院级质量管理机构负责组织每个月对多部门进行医院质量管理联合检查，并对检查结果进行汇总，以医院医疗质量通报的形式发至全院。
同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议（科主任例会）,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
病案管理规定试题及答案
病案管理规定试题及答案一、单项选择题（每题2分，共10分）1. 病案管理规定中，病案的保管期限是多久？A. 5年B. 10年C. 15年D. 30年答案：D2. 病案管理规定要求，病案的整理和归档应该在患者出院后多久完成？A. 1周内B. 1个月内C. 3个月内D. 6个月内答案：C3. 病案管理规定中，病案的电子化处理应该遵循哪些原则？A. 保密性、完整性、可用性B. 保密性、合法性、可用性C. 保密性、完整性、合法性D. 完整性、合法性、可用性答案：A4. 病案管理规定中，病案的查阅权限是如何规定的？A. 只有患者本人可以查阅B. 只有医生可以查阅C. 只有患者本人和授权人员可以查阅D. 任何人都可以查阅答案：C5. 病案管理规定中，病案的销毁需要满足什么条件？A. 保管期限已满B. 患者同意C. 医院决定D. 法律要求答案：A二、多项选择题（每题3分，共15分）1. 病案管理规定中，病案的保密性包括哪些方面？A. 患者个人信息B. 患者病情信息C. 患者治疗信息D. 患者费用信息答案：A、B、C、D2. 病案管理规定中，病案的整理和归档应该包括哪些内容？A. 病历记录B. 检查报告C. 处方记录D. 费用清单答案：A、B、C3. 病案管理规定中，病案的电子化处理需要满足哪些要求？A. 电子病案应与纸质病案一致B. 电子病案应易于查询C. 电子病案应易于打印D. 电子病案应易于存储答案：A、B、C、D4. 病案管理规定中，病案的查阅权限限制包括哪些？A. 患者本人B. 患者家属C. 医院工作人员D. 患者授权的人员答案：A、D5. 病案管理规定中，病案的销毁需要经过哪些程序？A. 医院审批B. 患者同意C. 法律审查D. 销毁记录答案：A、D三、判断题（每题2分，共10分）1. 病案管理规定中，病案的保管期限可以由医院自行决定。
（错误）2. 病案管理规定要求，病案的整理和归档必须在患者出院后1个月内完成。
病案修改管理制度
病案修改管理制度一、总则病案修改管理是医疗机构规范管理病案信息质量和保障患者合法权益的重要内容，是医疗质量管理的重要环节。
为了规范病案修改行为，防止错误病史、诊断、治疗等信息对患者造成不良影响，特制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医疗机构内所有涉及病案修改行为的相关人员，包括但不限于医生、护士、病案室工作人员等。
三、原则1.合法合规原则：所有病案修改行为必须符合国家法律法规及医疗机构规定，确保修改行为的合法合规。
2.真实准确原则：病案修改必须基于真实准确的证据和医学判断，不能夸大或隐瞒病情，严禁捏造病史、诊断、治疗等信息。
3.审查制度原则：所有病案修改必须经过严格审核，审核机构应当独立公正，确保修改的病历信息真实准确。
4.责任追究原则：对于违反病案修改管理规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。
四、病案修改流程1.发现问题：医生、护士、病案室工作人员等在日常工作中发现病案信息不准确或者有疑点时，应当及时报告病案室。
2.审核确认：病案室收到报告后，应当立即对疑点进行审核确认，如有确凿证据证明疑点属实，应当组织相关人员对病历进行修改。
3.修改申请：医生、护士等相关人员提出病案修改申请，应当填写修改申请表，并提供相关证据和医学判断依据。
4.审核审批：病案室收到修改申请后，应当组织专家对修改申请进行审核审批，确保修改的信息真实准确。
5.修改记录：经审核审批通过的修改申请，病案室应当及时对病历进行修改，并在病案首页和修改页上做出修改记录，注明修改的原因和经过。
6.归档存储：经过审核审批的修改记录应当归档存储，确保修改记录的真实性和完整性。
五、相关责任1.医生责任：医生应当在诊疗过程中充分了解患者病情，并记录真实准确的诊疗信息，对于需要修改的病历信息，应当如实填写修改申请表，并提供相关证据和医学判断依据。
2.护士责任：护士应当在日常工作中积极发现病案信息不准确或有疑点，并及时报告病案室，配合病案室审核确认疑点，并按照规定填写修改申请表。
病案管理办法
病案管理规范为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定以下办法。
本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
一、住院病案管理规范1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅2.住院病案在各临床科室的收集和管理2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，以便于病案管理人员回收。
2.2病人住院期间，病案排列顺序如下：2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）；2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2.2.10 超声检查报告单；2.2.11 内查报告单；2.2.12 心电图报告单；2.2.13 病理检查报告单；2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2.2.15 病案首页；2.2.16 住院证；2.2.17 门诊病历；2.2.18 其他（如外院检查报告单）；3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历、其他各单由有关人员随时补充。
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关于印发《病案管理办法（修订稿）》的通知关于印发《病案管理办法(修订稿)》的通知全院各科室:为了提高病案质量，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，病案管理委员会重新修订了我院《病案管理办法》，经2013年6月24日第22次院长办公会审核通过。
现印发给全院各科室，请遵照执行。
附件:《病案管理办法(修订稿)》西安交通大学医学院第一附属医院二〇一三年七月一日1附件西安交通大学医学院第一附属医院病案管理办法(修订稿)根据原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》和陕西省卫生厅制定的《病历书写规范》等相关法律法规，为进一步加强我院病历管理，保证病历资料的客观性、真实性、完整性和及时性，特制定本管理办法。
第一章:病历回收及保管第一条在我院就诊治疗患者的门(急)诊病历、留观病历、住院病历，由相关科室医务人员按照相关规定进行书写。
第二条门急诊病历由患者自己保存;留观患者在留观期间病历由急诊科负责保管，离院后留观病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。
住院期间的住院病历由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。
出院后，其出院病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。
第三条科室质控医师和质控护士应按照《住院病历质量评价表》对每一份出院病历进行质量检查，在电子病历系统中进行病历质量评分，达到甲级病历标准后，打印纸质病历并同时提交电子病历，按照规定对纸质病历进行整理、排序、装订，方可送交医疗信息管理办公室。
第四条病区在收到患者各项检查报告单后24小时内归入住院病历。
医师在开立医嘱时，应尽量避免检查报告可能迟于患者出院的现象发生。
若在患者出院时仍有检查报告单未归的情况，要求在病历目录页中标明未归的检查报告单名称，以便于全部报告单归入病历后再进行病案数字化。
各病区必须建立迟回检查报告单登记本，在收到迟回的各项检查报告单后24小时内由病区指派专人送交医疗信息管理办公室，医疗信息管理办公室工作人员接收后在病区登记本上签字，并协助其将报告单粘贴入病历中相应位置。
迟回检查报告单登记本由病区妥善保管。
因各种原因导致的终末病历检查单缺失责任由主管医师负责。
第五条各临床科室必须建立出院病历登记本，出院病历由病区负责登记，并2于出院两个工作日后报送医疗信息管理办公室，与医疗信息管理办公室接收人员交接签字。
登记本由病区妥善保存。
第六条医疗信息管理办公室每日对未按时送交的病历进行统计，并通知病区及时将病历送交医疗信息管理办公室。
第七条医疗信息管理办公室接收病历后，按照病案管理规定，建立入库登记并进行质控、编码录入以及病案数字化、纸质病案装箱真空密封保管。
第二章病案查阅及打(复)印第八条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自调阅、复制该患者的病案。
第九条医务人员查阅出院病案可在本科室病案数字化浏览模块查阅，也可在病案电子阅览室进行查阅。
禁止对出院病案进行拍照，查阅后应当立即关闭系统，以保护患者隐私。
第十条本院医师查阅病案，允许查阅本人所管属患者的既往所有病案资料。
本院医师查阅本科室非本人管属患者的病案资料，须经本科室主任同意后方可查看;跨科室查阅病案，须由本人提出纸质申请，本科室主任签字加盖科室公章以及被查阅病案所在科室主任签字同意并加盖科室公章后，携带身份证明(工作证或胸卡)，经医疗信息管理办公室同意后方可授权查阅。
研究生查阅病案，须本人提出纸质申请，由导师及科室主任签字同意并加盖科室公章后，携带学生证，到医疗信息管理办公室授权查阅与课题相关的病案资料。
研究生使用导师身份标识登录相关病案系统查阅病案，跨科室查阅病案，须被查阅病案所在科室主任签字同意并加盖科室公章后，经医疗信息管理办公室同意后方可授权查阅。
进修医生查阅所在科室病案，须本人提出纸质申请，由科主任签字同意后方可查阅所在科室的病案。
第十一条病历归档后，原则上一律不予外借。
死亡病历讨论、疑难病例讨论需借出病案者，须经借阅科室主任签字，医疗信息管理办公室主任签字同意后，办理借出手续。
对于出现医疗争议需要答复的病案，经借阅科室主任签字，医务部确认盖章，医疗信息管理办公室主任签字同意后，办理借出手续。
所有借出病3案，必须于借出后5个工作日内归还，节假日顺延。
医疗信息管理办公室建立病案借阅数据库(包括借阅人姓名、借阅时间、阅览内容及归还时间等项目)。
第十二条依据陕西省保健委员会办公室关于印发《陕西省干部保健工作规则》【2011】4号文件的通知精神，对于我院健苑病房所收治的患者的病案严格执行国家保密规定。
一般情况下，不得调用健苑病房所收治的患者的病案，除主管医师可查阅所管患者既往的所有病案资料外，其他特殊情况下须经干部保健管理部门批准同意后方可使用。
对于其归档病案可进行特殊保管。
经批准复印、摘抄或外出携带的保密资料，按照国家同级保密级别进行管理。
第十三条借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。
不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
第十四条患者住院期间，病区不予受理患者复印病历的申请，特殊情况下须经科室主任同意后，由病区指定专人携带病历，陪同患者到医疗信息管理办公室进行打(复)印，严禁将病历交由病人或家属复印。
第十五条出院患者打(复)印病历，应于病案数字化完成后进行，按照原卫生部《医疗机构病历管理规定》，持有效身份证明，经医疗信息管理办公室审核后，方可打(复)印电子病历。
其他未涉及条款按照原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》要求执行。
第十六条进行医疗事故技术鉴定或法律诉讼需调用病历原件时，医疗信息管理办公室应做详细登记，尽可能留存病历复印件。
第十七条发生医疗争议，患方提出封存纸质病历时，须在医务部、医疗信息管理办公室、患者或其代理人三方在场的情况下封存纸质病历，封存的纸质病历资料由医疗信息管理办公室专门保管，解封后入病案库保管。
当纸质病历封存后，应当即刻锁定电子病历及病案数字化系统中的病历阅读版，禁止修改、打印直至病历解封。
第十八条公安、司法机关、保险机构需要查阅、复印病历资料的，应按照卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》，出具所要求的法定证明材料办理查阅、复印等手续。
代理律师如需调阅病案资料，必须持患者身份证、委托函及本人的有效证件方可查阅或打(复)印病历资料。
4第十九条药物或器械临床试验等课题疗效观察所需的病历资料，应由临床科室指派本科室工作人员完成所需病历资料的调阅。
需打(复)印部分相关检查结果者(不包括主观病历部分及有关病人信息的内容)，需提供相关的药物或器械临床试验等课题资料和患者的相关委托资料，经医疗信息管理办公室审核同意后方可打(复)印病历资料，对方支付打(复)印费。
第二十条外单位因公需要调阅其单位职工的病历信息者，须由单位出具介绍信说明具体的调阅原因，经医疗信息管理办公室主任审批后方可办理。
第二十一条为了保障医疗信息的安全，保护病人的隐私权，本院研究生因论文答辩需要打(复)印全部病历者，须由本人提出申请，导师及所在科室主任签字并加盖科室公章，科技部审批后，携带学生证到医疗信息管理办公室打(复)印相关资料并支付打(复)印费用;非本院工作人员因国家重点课题需要调阅有关资料时，须经医院相关部门(院办、科研、教学等部门)严格审批同意后，提供相关资料复印件方可调阅，并按规定向院方支付资料调阅费。
第三章病案质量控制及缺陷管理第二十二条病案质量控制目标:归档病历甲级病案率?90%，患者出院后两个工作日病案回收率达到100%，杜绝丙级病历和病历丢失。
第二十三条病案质量控制严格执行三级质量控制制度。
各临床科室建立一级病历质量控制制度，设有兼职的质控医师及质控护士，负责对每日每份出院病历按照《住院病历质量检查评价表》进行质量检查，坚决杜绝丙级病历出现。
定期或不定期进行科室病历质量检查，检查结果有分析、有评价、监管及持续改进措施。
医疗信息管理办公室建立二级病历质量控制制度，设立专职或兼职质控医师，对每日归档病历进行质量抽查，并做出病历质量统计分析，定期向全院通报及追踪检查。
医院病案质量管理委员会负责病案的三级质量控制，定期对门诊病历、运行病历、终末病历质量进行抽查、评价，对优秀病历进行奖励，对缺陷病历实行相应的处罚。
第二十四条医疗信息管理办公室负责定期向全院通报病案质量检查情况。
每5月对有关科室出现的丙级病历、未按时归档病历、丢失病历及其他缺陷进行统计，按照处罚标准提出处理意见，报相关职能主管部门与科室及个人考核挂钩，并进行现金处罚。
第二十五条优秀病历奖励办法:根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或病历书写竞赛活动，对评选出的优秀病历进行奖励，奖励金额根据实际情况由病案委员会研究决定，报院长办公会通过。
第二十六条缺陷病历处罚标准:(一)丙级病历:(包括运行病历及终末病历)1. 丙级病历扣主管医师2000元/份。
2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的(如:因麻醉记录或输血记录等其他科室的病历文书造成)，则处罚相应的责任人(如麻醉科、输血科等)2000元/份。
3. 同一医师在一个晋升周期内出现两份丙级病历则延缓晋升一年，三线正高职称主任医师一年内出现两份丙级病历，则降职使用一年。
4. 在科室及个人的年终评优中，出现一份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。
在科室的年终考核中，出现一份丙级病历，相应的病案考核分值为0。
(二)医疗信息管理办公室设立质控医师负责检查当日送交病历质量，对书写有缺陷的病历通知相关科室，24小时内来医疗信息管理办公室进行返修。
未按时返修者，丙级病历按丙级病历处罚原则进行处罚，乙级病历每份处罚100元。
(三)丢失病历每份罚责任人10000元。
(四)在出院后两个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历10元，直至归档。
(五)借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10元，直至归还。
(六)在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣主管医师每次每份病历50元。
第二十七条丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响(如上级部门检查通报等)和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。
第二十八条处罚金额从责任科室岗位津贴中扣除，由责任科室负责追究责任6人的责任。
第二十九条本规定由医务部医疗信息管理办公室负责解释。
本规定自2013年7月1日起开始实施。
我院于2011年6月13日下发的《病案管理办法(试行)》(西交一院〔2011〕71号)同时废止。