传染病防控所需表格.docx
传染病防控相关表格.docx
.晨检记录学校名称记录日期年月日至年月日学校晨检表日期星期年级、班级应到人数实到人数症状姓名性别年龄在校病假发热咳嗽皮疹疱疹腮腺眼结膜腹其他（请注（℃）肿大充血泻明）.班主任审核签名缺勤人数事假人数发病时离校时就诊情况是否疾病诊断间间就诊就诊医院注：1、此表由各班填写，班主任审核后，交至校医室存档备案。
2、“在校”、“病假”及“症状”请在相应的栏打“√”，发热请填写体温，有其他症状请在“其他”一栏具体注明。
3、选择“病假”需将“症状”、“发病时间”、“离校时间”、“就诊情况”、“疾病诊断”等信息填写完整，“发病时间”指出现首发症状的时间。
4、疾病诊断填写以下代码： 1 原因不明 / 其他 2 感冒 3 气管炎肺炎 4 水痘 5 风疹 6 麻疹 7 流行性腮腺炎8 肺结核结核性胸膜炎 9 流行性出血性结膜炎 10 感染性腹泻11 心脏病 12 牙病 13 耳鼻喉疾病 14 泌尿系疾病 15 意外伤害 16 病毒性肝炎 17 其他疾病（请注明疾病具体名称）。
因病缺课病因追踪登记学校名称记录日期年月日至年月日因病缺课病因追踪登记表日期班级姓名性别年龄发病时症状就诊情况处理结果返校证明间发热咳皮疹疱腮腺眼结腹其它是否就诊医院疾病诊返校时返校健有登记人无（℃）嗽疹肿大膜充泻就诊断间康状况血注： 1.填写性别、因病缺勤主要症状和处理结果时在要选择的栏目打“√”，选择“其他”请注明相应的症状。
2.疾病诊断填写以下代码： 1 原因不明 / 其他 2 感冒 3 气管炎肺炎 4 水痘 5 风疹 6 麻疹 7 流行性腮腺炎8 肺结核结核性胸膜炎9 流行性出血性结膜炎10 感染性腹泻11 心脏病 12 牙病 13 耳鼻喉疾病14 泌尿系疾病15 意外伤害16 病毒性肝炎 17 其他疾病（请注明疾病具体名称）3.返校证明材料请按照登记顺序附后，传染病患病学生的返校证明材料附到“传染病登记表”后面。
传染病登记学校名称记录日期年月日至年月日传染病登记表日期班级发病返校上报时间及单位确诊医院处理方法备注姓名诊断登记人日期时间患者密切接触者注：1、如发现传染病，应及时按规定上报属地教育部门和疾控部门，并在“上报时间及单位”一栏填写，上报时间应精确到分钟。
传染病预防记录表
传染病预防记录表（最新版）目录1.传染病预防记录表的概述2.传染病预防记录表的内容3.传染病预防记录表的作用4.如何填写和使用传染病预防记录表正文一、传染病预防记录表的概述传染病预防记录表是用于记录和监测传染病预防措施实施情况的一种管理工具，旨在加强传染病的预防、控制和监测工作，保障人民群众的身体健康。
传染病预防记录表的内容主要包括传染病的类型、预防措施、实施情况等，适用于各级疾病预防控制机构、医疗卫生机构和相关企事业单位。
二、传染病预防记录表的内容1.传染病类型：包括病毒性传染病、细菌性传染病、寄生虫病等各类传染病。
2.预防措施：根据不同传染病的特点，制定相应的预防措施，如疫苗接种、健康教育、环境卫生、消毒灭菌等。
3.实施情况：记录预防措施的实施时间、地点、人员、效果等，以便对预防措施进行评估和调整。
4.监测数据：收集传染病的发病、死亡、治愈等数据，以及疫苗接种率、健康教育覆盖率等指标，用于分析传染病的流行趋势和预防效果。
三、传染病预防记录表的作用1.有助于了解传染病的流行趋势，为制定预防策略提供依据。
2.有助于监督和评估预防措施的实施情况，及时发现问题并进行调整。
3.有助于收集和分析监测数据，为评价预防效果提供依据。
4.有助于加强部门间的信息沟通和协作，提高传染病预防控制工作的效率和质量。
四、如何填写和使用传染病预防记录表1.填写时，应根据实际情况如实记录传染病类型、预防措施和实施情况等，确保信息的准确性和完整性。
2.使用时，应定期对记录表进行分析和总结，及时发现问题并采取针对性的措施。
3.应加强部门间的信息共享和协作，确保预防控制工作的协同性和连贯性。
4.应加强对记录表的管理，确保信息的安全性和保密性。
学校传染病防控相关表格.doc
姓名
性别
年龄
家长姓名
家庭住址
联系电话
发病时间
主要症状
就诊
医院
检查诊断结果
目前状况
发热咳嗽出疹腹泻 Nhomakorabea呕吐
黄疸
红眼
腮腺肿大
其他
居家
住院
病情
是否传染病
班级：班主任签名：时间：
小学晨检、午检记录
班级：班主任：
时间
应到
人数
实到
人数
缺勤
人数
缺勤原因
到校学生身体状况
处理结果
备注
事假
病假
良好
生病
留校观察
回家治疗
小学学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果登记日志
班级：班主任：时间：
姓名
性别
年龄
家长姓名
联系电话
排查原因★
缺勤天数
发病日期
主要症状
是否就诊
排查结果
是否住宿
登记人
发热
咳嗽
出疹
腹泻
呕吐
黄疸
红眼
其它
★注：1、学生因病缺勤；2、传染病早期症状；3、疑似传染病病人。
传染病防控相关表格
.晨检记录学校名称记录日期年月日至年月日学校晨检表资料Word.班主任审核签名日期星期年级、班级应到人数实到人数缺勤人数事假人数注：1、此表由各班填写，班主任审核后，交至校医室存档备案。
2、“在校”、“病假”及“症状”请在相应的栏打“√”，发热请填写体温，有其他症状请在“其他”一栏具体注明。
3、选择“病假”需将“症状”、“发病时间”、“离校时间”、“就诊情况”、“疾病诊断”等信息填写完整，“发病时间”指出现首发症状的时间。
4、疾病诊断填写以下代码：1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性腮腺炎8肺结核结核性胸膜炎9流行性出血性结膜炎10感染17其他疾病（请注明疾病具体名称）。
16意外伤害14耳鼻喉疾病12心脏病性腹泻11 牙病13 泌尿系疾病15 病毒性肝炎资料Word.因病缺课病因追踪登记学校名称记录日期年月日至年月日因病缺课病因追踪登记表资料Word.填写性别、因病缺勤主要症状和处理结果时在要选择的栏目打“√”，选择“其他”请注明相应的症状。
注：1. 感流行性出血性结膜炎108 肺结核结核性胸膜炎9 风疹4气管炎2原因不明1/其他感冒3 肺炎水痘5 6麻疹7流行性腮腺炎疾病诊断填写以下代码： 2.17其他疾病（请注明疾病具体名称）16 泌尿系疾病15意外伤害病毒性肝炎14耳鼻喉疾病12心脏病染性腹泻11 牙病13返校证明材料请按照登记顺序附后，传染病患病学生的返校证明材料附到“传染病登记表”后面。
3.资料Word.传染病登记学校名称记录日期年月日至年月日传染病登记表资料Word.、如发现传染病，应及时按规定上报属地教育部门和疾控部门，并在“上报时间及单位”一栏填写，上报时间应精确到分钟。
注：1 2、传染病患病学生返校需持属地疾控中心或乡（镇）及以上级别医院开具的返校证明，结核病学生返校需持结防机构开具的返校证明，到学校疫情报告人处备案后，方可入班。
、所有传染病患病学生的返校证明材料请按照登记顺序附后。
最新学校传染病防控相关表格
生病
留校观察
回家治疗
蒸湘北路小学学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果登记日志
班级：班主任：时间：
姓名
性别
年龄
家长姓名
联系电话
排查原因★
缺勤天数
发病日期
主要症状
是否就诊
排查结果
是否住宿
登记人
发热
咳嗽
出疹
腹泻
呕吐
黄疸
红眼
其它
★注：1、学生因病缺勤；2、传染病早期症状；3、疑似传染病病人.
学校传染病防控相关表格
姓名
性别
年龄
家长 姓名
家庭住址
联系电话
发病时间
主要症状
就诊
医院
检查诊断结 果
目前状况
发热
咳嗽
出疹
腹泻
呕吐
黄疸
红眼
腮腺肿大
其他
居家Leabharlann 住院病情是否传染病
班级：班主任签名：时间：
学校传染病防控相关表格
班级：班主任：
时间
应到
人数
实到
人数
缺勤
人数
缺勤原因
到校学生身体状况
处理结果
备注
事假
病假
传染病防控准备检查表
传染病防控准备检查表一、个人防护物资。
1. 口罩。
有没有足够数量的口罩？ （按照家庭成员数量或者员工数量，至少储备能满足[X]天使用的量，例如普通一次性口罩、N95口罩等）口罩的类型是否适合应对传染病？（比如针对飞沫传播的传染病，N95口罩防护效果更好；如果是日常预防，普通医用口罩也可）2. 手套。
检查是否有一次性手套？ （特别是在可能接触污染物的情况下，如清洁、护理病人时很有用，储备量也应满足一定天数的需求）手套的质量是否可靠？（不能是容易破损的劣质手套）3. 护目镜或面罩。
家里或者工作场所是否配备了护目镜或面罩？ （在传染病可能通过飞溅物传播时，如某些呼吸道传染病患者咳嗽喷出的飞沫可能溅入眼睛，这是很重要的防护装备）如果有，是否能正常使用？（没有损坏、镜片清晰等）二、清洁消毒用品。
1. 消毒剂。
有没有消毒剂？ （像含氯消毒剂、酒精等常见消毒剂，要确保有足够的量，并且注意其保质期）知道如何正确使用消毒剂吗？（不同的消毒剂使用方法不同，例如酒精不能大面积喷洒，含氯消毒剂要按照合适的比例稀释等，避免因使用不当造成危险或无效消毒）2. 清洁工具。
拖把、抹布等清洁工具是否齐全？ （这些是保持环境清洁的基本工具，要保证数量足够并且干净卫生，避免成为污染源）是否有专门的清洁工具用于清洁不同区域？（例如卫生间和厨房的清洁工具分开，防止交叉污染）三、健康监测用品。
1. 体温计。
体温计是否能正常工作？ （无论是传统的水银体温计还是电子体温计，要确保读数准确，方便及时监测体温）家里或工作场所是否有足够数量的体温计？（如果多人需要测量体温，不能只有一个体温计导致使用不便）2. 其他健康监测设备（如有）如果有血压计、血糖仪等设备（针对有特殊健康需求的人群或传染病可能影响这些指标时），是否能正常使用？ （定期校准，确保测量的准确性）四、应急药品。
1. 常用药品。
有没有储备一些常用药品？ （如退烧药、感冒药、止咳药等，在感染传染病初期可能会用到这些药品缓解症状，储备量可根据家庭成员或员工数量来定）药品是否在保质期内？（过期药品不但不能治病，还可能有危害，要定期检查清理）2. 特殊药品（针对特定传染病）如果针对某种传染病有特定的预防或治疗药品（如流感的抗流感病毒药物），是否有储备？（可咨询医生后根据实际情况储备，有些可能需要医生处方才能购买）五、隔离准备。
2017年度传染病防控所需表格
2017年消毒情况登记表
注：1、消毒场所包括：桌椅、窗台、讲台、水房及水龙头、门及门把手、室内地面、办公室、实验室、食堂、食品店、宿舍、厕所等。
2、消毒原因分预防消毒和疫情消毒。
2017年传染病报告登记表
2017年消毒产品采购索证登记表
注：采购消毒产品索取的证件附后。
2017年宣传板报及讲座登记表
注：将板报及讲座资料一并附后。
2017年各部门检查及培训记录
2017年患传染病学生登记及返校情况记录表
注：将医院康复证明附后。
2017年传染病防控领导小组检查记录表
2017年年班学生晨、午、晚检及因病缺课排查情况登记表注：1、在特定时期学校除对学生进行晨检外，各学校还应进行午检工作，有住宿生的学校应需进行晚检工作
2、此表发各班级，晨、午、晚检体温如≥37.50C的学生在相应栏内填上数，如体温及健康状况正常不需登记。
2017年计划免疫接种证查漏补种登记表
注：要把疾控中心发的补种回执附后。
2017年学生因病缺课情况登记表
各级主管部门下发的文件及通知登记表。
传染病防控相关表格18.4.17【范本模板】
晨检记录学校名称记录日期年月日至年月日学校晨检表班主任审核签名日期星期年级、班级应到人数实到人数缺勤人数事假人数2、“在校"、“病假”及“症状”请在相应的栏内打“√”,发热请填写体温，有其他症状请在“其他”一栏具体注明.3、选择“病假”需将“症状”、“发病时间”、“离校时间"、“就诊情况”、“疾病诊断”等信息填写完整，“发病时间”指出现首发症状的时间。
4、疾病诊断填写以下代码：1原因不明/其他 2感冒 3气管炎肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7流行性腮腺炎 8肺结核结核性胸膜炎 9流行性出血性结膜炎 10感染性腹泻 11心脏病 12牙病 13耳鼻喉疾病 14泌尿系疾病 15意外伤害 16病毒性肝炎 17其他疾病(请注明疾病具体名称）。
因病缺课病因追踪登记学校名称记录日期年月日至年月日因病缺课病因追踪登记表2。
疾病诊断填写以下代码：1原因不明/其他 2感冒 3气管炎肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7流行性腮腺炎 8肺结核结核性胸膜炎 9流行性出血性结膜炎 10感染性腹泻 11心脏病 12牙病 13耳鼻喉疾病 14泌尿系疾病 15意外伤害 16病毒性肝炎 17其他疾病（请注明疾病具体名称）3。
返校证明材料请按照登记顺序附后，传染病患病学生的返校证明材料附到“传染病登记表"后面。
传染病登记学校名称记录日期年月日至年月日传染病登记表2、传染病患病学生返校需持属地疾控中心或乡(镇）及以上级别医院开具的返校证明，结核病学生返校需持结防机构开具的返校证明,到学校疫情报告人处备案后,方可入班。
3、所有传染病患病学生的返校证明材料请按照登记顺序附后。
学生就诊记录学校名称记录日期年月日至年月日学生就诊记录表消杀记录学校名称记录日期年月日至年月日消杀记录表2。
如消毒方法为紫外线灯消毒，消毒时间需记录消毒开始、结束时间和紫外线灯的照射时长，以便查看紫外线灯管的使用寿命，及时更换灯管，保证消毒质量。
学校传染病防控相关表格.doc
姓名
性别
年龄
家长姓名
家庭住址
联系电话
发病时间主要症状就诊来自医院检查诊断结果
目前状况
发热
咳嗽
出疹
腹泻
呕吐
黄疸
红眼
腮腺肿大
其他
居家
住院
病情
是否传染病
班级：班主任签名：时间：
小学晨检、午检记录
班级：班主任：
时间
应到
人数
实到
人数
缺勤
人数
缺勤原因
到校学生身体状况
处理结果
备注
事假
病假
良好
生病
留校观察
回家治疗
小学学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果登记日志
班级：班主任：时间：
姓名
性别
年龄
家长姓名
联系电话
排查原因★
缺勤天数
发病日期
主要症状
是否就诊
排查结果
是否住宿
登记人
发热
咳嗽
出疹
腹泻
呕吐
黄疸
红眼
其它
★注：1、学生因病缺勤；2、传染病早期症状；3、疑似传染病病人。
传染病防控相关表格
晨检记录学校名称记录日期年月日至年月日学校晨检表Word 资料班主任审核签名注：1、此表由各班填写，班主任审核后，交至校医室存档备案。
2、“在校”、“病假”及“症状”请在相应的栏打“√”，发热请填写体温，有其他症状请在“其他”一栏具体注明。
3、选择“病假”需将“症状”、“发病时间”、“离校时间”、“就诊情况”、“疾病诊断”等信息填写完整，“发病时间”指出现首发症状的时间。
4、疾病诊断填写以下代码：1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性腮腺炎8肺结核结核性胸膜炎9流行性出血性结膜炎10感染性腹泻11心脏病12牙病13耳鼻喉疾病14泌尿系疾病15意外伤害16病毒性肝炎17其他疾病（请注明疾病具体名称）。
Word 资料因病缺课病因追踪登记学校名称记录日期年月日至年月日因病缺课病因追踪登记表Word 资料注：1.填写性别、因病缺勤主要症状和处理结果时在要选择的栏目打“√”，选择“其他”请注明相应的症状。
2.疾病诊断填写以下代码：1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性腮腺炎8肺结核结核性胸膜炎9流行性出血性结膜炎10感染性腹泻11心脏病12牙病13耳鼻喉疾病14泌尿系疾病15意外伤害16病毒性肝炎17其他疾病（请注明疾病具体名称）3.返校证明材料请按照登记顺序附后，传染病患病学生的返校证明材料附到“传染病登记表”后面。
Word 资料传染病登记学校名称记录日期年月日至年月日传染病登记表Word 资料2、传染病患病学生返校需持属地疾控中心或乡（镇）及以上级别医院开具的返校证明，结核病学生返校需持结防机构开具的返校证明，到学校疫情报告人处备案后，方可入班。
3、所有传染病患病学生的返校证明材料请按照登记顺序附后。
Word 资料学生就诊记录学校名称记录日期年月日至年月日学生就诊记录表Word 资料消杀记录Word 资料学校名称记录日期年月日至年月日消杀记录表Word 资料2.如消毒方法为紫外线灯消毒，消毒时间需记录消毒开始、结束时间和紫外线灯的照射时长，以便查看紫外线灯管的使用寿命，及时更换灯管，保证消毒质量。
传染病防控相关表格
性别
班 级
缺 课
时 间
主 要 症 状
疾 病 名 称
目 前
状 况
男
女
发热、咳嗽
头痛、咽痛
腹痛腹泻、呕吐
红眼
皮疹
受伤
其他
确诊
疾病
可疑
疾病
未定
疾病名称代码1.原因不明疾病；2.感冒；3.气管炎、肺炎；4.水痘；5.风疹；6.麻疹；7.腮腺炎；8.猩红热；9.胃肠道疾病；10心脏病；11.眼病；12.牙病；
附表1
晨检日报表
日
期
班
级
班级总人数
出勤总人数
缺勤
人数
病假
人数
事假
人数
缺勤人
名单
病假：
事假：
晨检异常情况（体温37.3℃以上、皮疹等）
人员名单
班主任
签字
生活委员
签字
晨检汇总表
日期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
班级
班级应出席总人数
因病缺课人数
事假人数
病因排查结果登记表
日期
姓名
性别
年龄
班级
排查原因
主要症状
是否就诊
排查结果
登记人
因病缺课情况登记簿
13.耳鼻喉疾病；14.泌尿系疾病；15.神经衰弱；16.意外伤害；17.结核；18.肝炎；19.其他传染病
目前状况代码1.在家；2.学校医务室；3.医院；4.不详
传染病登记表
日期
姓名
性别
班级
缺课时间
病名
发病时间
诊断医院
隔离治疗情况
（在家、医院）
诊断书（有、无）
传染病报告
报告时间
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2017 年消毒情况登记表
消毒
消毒 消毒 消毒用药 消毒用药 消毒用药 消毒
时间
消毒场所
用药
配制人
发放人
领取人
原因
方法
注： 1、消毒场所包括：桌椅、窗台、讲台、水房及水龙头、门及门把手、室内地面、办公室、实验室、食堂、食品店、宿舍、厕所等。
2 、消毒原因分预防消毒和疫情消毒。
2017 年传染病报告登记表
班级
性年发病就诊确诊报告报告单位家长姓名
龄时间医院何种传染病时间及接报人联系电话别
2017 年消毒产品采购索证登记表
采购 购进消毒 采购地点
索取证件
采购人签字
验收人签字
时间
采购数量
产品名称
注：采购消毒产品索取的证件附后。
2017 年宣传板报及讲座登记表
时间
宣传形式
讲座人备注
板报及讲座主题内容
（板报、讲座等）
注：将板报及讲座资料一并附后。
2017 年各部门检查及培训记录
时间检查或培训内容如何落实检查或培训部门
2017 年患传染病学生登记及返校情况记录表
班级
性年患病就诊确诊何种居家家长联
返校时间
有无医院
姓名
龄时间医院传染病或住院系电话
备注别康复证明
注：将医院康复证明附后。
2017 年传染病防控领导小组检查记录表
检查时间检查人检查内容检查结果备注
2017 年年班学生晨、午、晚检及因病缺课排查情况登记表
实到学生因病缺课跟踪排查
日期
学生实到
午检
缺课缺课学缺课
是否就诊居家备注检查人晨检晚检
生姓名
性
总数学生数
体温
学生数原因家长电话
或住院
体温体温别诊断何种病
注： 1、在特定时期学校除对学生进行晨检外，各学校还应进行午检工作，有住宿生的学校应需进行晚检工作2、此表发各班级，晨、午、晚检体温如≥的学生在相应栏内填上数，如体温及健康状况正常不需登记。
2017 年计划免疫接种证查漏补种登记表
计划免疫计划免疫
班级姓名性别年齡家长电话备注
查漏情况补种结果
注：要把疾控中心发的补种回执附后。
2017 年学生因病缺课情况登记表
日期班级姓名性别疾病名称家长电话复课日期备注
各级主管部门下发的文件及通知登记表
序号接收时间文件名称文件号下发部门备注。