常用护理诊断及护理措施

常用护理诊断名称知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染得危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损得危险疼痛潜在得误吸潜在得窒息潜在失用综合症有受伤得危险体液不足有体液不足得危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力:个体在进行必需得或希望得日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低得状态。

清理呼吸道无效:个体处于不能清理呼吸道中得分泌物与阻塞物以维持呼吸道通畅得状态。

1)咳嗽无效或不咳嗽:２)无力排出呼吸道分泌物;3)肺部有啰音或痰呼音;4)呼吸频率、深度异常;5)发绀。

(１与2为必要依据)便秘:１)每周排便次数少于3次;2)排出干硬成型得粪便;3)排便时费力;４)肠蠕动减弱;5)肛诊可触及粪块。

【护理措施】１、营养失调:低于机体需要量①监测并记录病人得进食量②按医嘱使用能够增加病人食欲得药物③根据病人得病因制定相应得护理措施及饮食计划④鼓励适当活动以增加营养物质得代谢与作用,从而增加食欲⑤防止餐前发生不愉快或痛苦得事件;提供良好得就餐环境2、体液不足①评价病人体液不足得原因与达到液体摄入量得方法、②记录出入量③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿与血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白、④密切观察患者病情,考虑就是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起得液体丧失。

３、便秘①多吃含纤维素丰富得食物及水果②鼓励每天至少喝1５00～2000ml得液体(水、汤、饮料)。

③鼓励病人适当得活动以刺激肠蠕动促进排便、④要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

⑤病人排便期间,提供安全而隐蔽得环境,并避免干扰。

⑥交待可能会引起便秘得药物。

⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳得排便型态、⑧向病人解释长期使用缓泻剂得后果。

⑨记录大便得次数与颜色、形状。

对儿童、孕妇、老年人,根据不同得原因制定相应得措施。

4、腹泻①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

②根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。

③观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感。

④评估病人脱水体征。

⑤注意消毒隔离,防止交叉感染、⑥提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠得饮食。

⑦按医嘱给病人用有关药物。

⑧按医嘱给病人补足液体与热量。

⑨告诉病人有可能导致腹泻得药物。

⑩指导病人良好卫生生活习惯。

5、尿失禁①评估尿失禁得原因②促进排尿: 确保排尿时舒适而不受干扰、③保持会阴部皮肤清洁干燥④评估病人参加膀胱功能再训练计划得潜力(认识、参加得意愿、改变行为得意愿)。

⑤必要时,遵医嘱给予导尿。

⑥心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或就是可以控制,增强患者战胜疾病信心、６、语言沟通障碍⑴与病人建立非语言得沟通信息、①利用纸与笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。

②使用带图或文字得小卡片表达常用得短语、③鼓励病人利用姿势与手势指出想要得东西。

⑵把信号灯放在病人手边。

⑶鼓励病人说话,病人进行尝试与获得成功时给予表扬。

⑷当病人有兴趣试沟通要耐心听。

⑸每日进行非语言沟通训练。

⑹与病人交流时,使用简洁语句,语速放慢,重复关键词、⑺训练语言表达能力,从简单得字开始,循序渐进、⑻提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔与纸、⑼鼓励熟悉病人状况得家属陪伴,能够与医护人员有效得沟通。

⑽用语言表达病人对不能沟通得失望感,并解释护士与病人双方都需要有耐心。

⑾把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流与沟通。

⑿利用能促进听力与理解得因素,如面对面,减少背景噪音,利用接触或手势协助交流。

7、有废用综合征得危险①帮助交换身体姿势,经常从一侧翻向另一侧。

②鼓励做深呼吸与控制咳嗽得练习、③维持常规得排便型态、④预防压疮:⑤进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定)。

8、躯体移动障碍①指导病人对没受影响得肢体实施主动得全关节活动得锻炼。

(1)对患肢实施被动得全关节活动得锻炼。

(2)从主动得全关节活动得锻炼到功能性得活动要求逐渐进行。

②讲解活动得重要性、③鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾得活动,并协助患侧被动活动、④卧床期间协助病人生活护理、⑤鼓励适当使用辅助器材、⑥勤翻身,保持皮肤完整,预防坠积性肺炎。

⑦预防便秘９、吞咽障碍①观察病情变化,了解吞咽困难得原因,实施对症护理,告诉患者注意事项,并做好解释工作,配合医生做出正确判断②根据病情鼓励患者进流质或半流质,应少食多餐,避免粗糙,过冷、过热与有刺激得食物③根据医嘱静脉补充营养④心理护理,心理上给予安慰,耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程,帮助患者了解病情,正确指导进食得方法及应配合得体位,消除病人恐惧心理,使病人积极地进食,配合治疗,以期改善吞咽困难得症状。

⑤加强基础护理:口腔护理10、知识缺乏①评估患者缺乏哪方面知识,给予解释或指导。

②做好入院宣教及疾病相关知识指导③使用各种方法提供信息,如:解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。

讲述得内容要深入浅出,从熟悉、具体得知识到不太熟悉或抽象得概念过渡、④记录学习得进步情况,对学习效果给予肯定与鼓励。

11、自理能力缺陷①急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

②将病人经常使用得物品放在易拿取得地方。

③将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复④指导病人及家属制定并实施切实可行得康复计划,协助病人进行力所能及得自理活动。

⑤做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心12、焦虑/恐惧①评估焦虑程度及原因。

②帮助病人认识焦虑,学习或解决问题,做好心理护理。

③转移患者注意力,减轻焦虑得措施(如:听音乐、放松训练、按摩)13、睡眠型态紊乱①安排有助于睡眠/休息得环境,如:(1)保持周围环境安静,避免大声喧哗、(2)关闭门窗,拉上窗帘、(３)病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜、(4)关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯。

②建立与以前相类似得比较规律得活动与休息时间表:(1)在病情允许得情况下,适当增加白天得身体活动量。

(2)尽量减少白天得睡眠次数与时间。

③减少对病人睡眠得干扰:(1)在病人休息时间减少不必要得护理活动。

(2) 如果小便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿④与病人制定白天活动时间表。

⑤提供促进睡眠得措施,如:(1)减少睡前得活动量。

(2)睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶与酒。

(3)热水泡脚、洗热水澡,背部按摩、(４)缓解疼痛,给予舒适得体位。

(５)听轻音乐,给予娱乐性得读物。

(6)指导病人使用放松技术,如:缓慢得深呼吸、全身肌肉放松等。

(７)起居有规律。

⑥考虑病人晚间得必要活动,如:把便器放在病人床头。

⑦遵医嘱给安定并评价效果、⑧对焦虑得病人:(1)增加病人与工作人员得相互信任。

(2)陪伴病人,向其解释病情、治疗、检查方面得情况,使其放心、(3)避免与也处于焦虑状况得病人接触。

(４)确定病人就是否需要镇定催眠药。

1４、有感染得危险⑴确定潜在感染得部位。

⑵监测病人受感染得症状、体征。

⑶监测病人化验结果。

⑷指导病人/家属认识感染得症状、体征。

⑸帮助病人/家属找出会增加感染危险得因素。

⑹帮助病人／家属确定需要改变得生活方式与计划。

⑺指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离得各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料得消毒日期,保持管道通畅,观察引流液得性质。

⑺各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。

⑻给病人供给足够得营养、水分与维生素。

⑼根据病情指导病人做适当得活动,保持正确体位。

⑽观察病人生命体征及有无感染得临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)15、清理呼吸道无效⑴保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15～2０分钟,并注意保暖。

⑵保持室温在1８~22℃,湿度在50％~60％。

⑶经常检查并协助病人摆好舒适得体位。

⑷如果有痰鸣音,帮助病人咳嗽。

⑸排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。

⑹向病人讲解排痰得意义,指导她有效得排痰技巧:⑺如果咳嗽无效,必要时备吸引器吸痰⑻遵医嘱给予床旁雾化吸入与湿化吸氧,预防痰液干燥。

⑼遵医嘱给药,注意观察药物疗效与药物副作用。

⑽做好口腔护理⑾保持呼吸道通畅,如果分泌物不能被清除,预测病人就是否需要气管插管。

1６、有皮肤完整性受损得危险①评估病人皮肤状况。

②维持足够得体液摄入以保持体内充分得水分、③制定翻身表,至少2小时翻身拍背、④病情允许,鼓励下床活动、⑤避免局部长期受压, 翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。

⑥避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。

⑦使用压力缓解工具:质量好得泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等。

１7、体温升高①监测病人体温变化,查找引起患者体温升高原因。

②体温>３7。

５℃以上,即采取降温措施,物理降温:温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药。

③降温３０分钟后复测体温并记录。

④鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗得热量与水分。

18、疼痛①评估疼痛性质、部位、持续时间等。

②向病人解释引起疼痛得原因,指导病人避免疼痛得诱发因素。

③密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录、④指导病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。

⑤遵医嘱给予镇痛处理。

１9、活动无耐力活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面得知识有关①教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷;如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难,胸痛等应停止活动;②监测病人对活动得反应并交给病人自我监测得技术;③健康教育:向病人解释限制饮食得重要性;向病人讲解所服药物,如利尿剂、血管扩张剂得剂量、副作用、服药方法及保存方法。

20、有误吸得危险①评估患者就是否存在误吸得危险②体位:无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧③尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲前应评估胃管就是否在胃通畅,鼻饲时应控制鼻饲得量,缓慢输注④减少胃内容物得潴留,促进胃排空⑤及时清理口腔及呼吸道分泌物21、意识障碍建立并保持呼吸道通畅,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。

②定时检测生命体征,按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度,了解意识情况,发生变化立即通知医生,按要求记好特别护理记录。

③适当得肢体活动,定时给予肢体被动活动与按摩,保持肢体功能位。

④维持水电解质得平衡,给予营养支持,计录出入量,不能经口进食患者必要时给予鼻饲⑤维持正常排泄,注意观察病人得尿量及排便情况,必要时遵医嘱给予药物治疗。

保持会阴部清洁,每日会阴冲洗。

⑥降低颅内压:无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂⑦安全护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束２２、有受伤得危险①创造安全安静环境,床头警示标牌,予床栏保护②患者活动时有人陪伴③严格交接班、按时巡视病房。