ICD 指南讲解

心室功能正常或接近正常的持续性室速
I IIaIIbIII
肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险因素
I IIaIIbIII
有一项以上心脏性猝死主要危险因素，心律失常性右心室发 育不良或心肌病患者的心脏性猝死的预防
I IIaIIbIII
服用β 受体阻止剂时出现昏厥和（或）室速的长QT综合症
ICD 治疗建议II a 类

心脏性猝死的高危因素评估

心肌梗死（心梗后1个月或CABG后3个月） 心力衰竭 晕厥史 室性心动过速 心脏骤停复苏史 遗传性、原发性心电生理异
Hypertrophic Cardiomyopathy Long QT Syndrome Brugada Syndrome
EF<35%
家族中有猝死病史
病例4，男性、52岁，以“发作性心慌8月余， 加重1个月”入院

检查
–胸片： 双肺纹理正常 心胸比0.58 –超声： 左房35mm 左室68mm EF 39％， 左室收缩功能普遍减低。

诊断： 扩张性心肌病
病例4，男性、52岁，以“发作性心慌8月余， 加重1个月”入院
患者为器质性心脏病伴有持续性室性 心动过速，符合ICD植入I类适应证.

诊断
冠心病 ，陈旧心梗（前壁），室壁瘤形成 ，心脏扩 大 ，心律失常－持续性室速 ，心功能II级
病例2， 男性、 64岁，以“发作性胸痛18年， 阵发性心悸2年”入院
患者为器质性心脏病自发的持续性 室性心动过速，符合ICD植入I类适 应证.
病例3，男、41岁，以“反复晕厥5月，阵发心悸1 月”入院。
病例5，患者男性，16岁，因“阵发心悸两年加 重1月”入院。 患者于两年前始出现劳累后心悸不适，自
14.2%
10.00%
N= 490 N= 742
0.00% Conventional Therapy
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
ICD Therapy
通过平均2年的随访，ICD治疗与常规治疗比较总死亡率降低31％
MADIT-II结论

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者 （EF< 30%）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动 过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速
SCD-HeFT背景
• 148个中心位于
美国、加拿大和新 西兰
• 2521位患者入选 （1997-2004 ACC）
SCD-HeFT 入选标准
• • • • •
心肌病（缺血性/非缺血性） NYHA II - III
LVEF < 35%
CHF > 3 月 足量的 ACE-I和β-受体阻滞剂（如能耐受， 在随机分组前至少服用1个月） 年龄> 18岁
态的VT，250次/分。心室刺激不能终止心动
过速且VT频率进一步增快，伴有血压下降 遂给予200J体外电复律转复窦律。

诊断：扩张性心肌病
病例3，男、41岁，以“反复晕厥5月，阵发心悸1 月”入院。
患者有晕厥病史，EPS检查诱发出伴有 血流动力学不稳定的VT，心室刺激不能 中止，需要电复律才可终止，符合ICD 植入I类适应证。
1985年夜间睡眠时突然胸痛，急诊当地医院诊断 为“冠心病 急性广泛前壁心肌梗死”，当时未行
介入及溶栓治疗。 2003 年 3 月无明显诱因出现心
悸、胸闷，休息后不能缓解，就诊于当地医院， 心电图为“室速”，给予利多卡因、可达龙静推 无效。因室速持续 2天不缓解，给予75J 同步电复 律成功。为进一步诊治来院。
ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗建议及病例讨论
上海市华山医院心内科 施海明教授
心脏性猝死的预防
二级预防: 对已发生过心脏骤停的患者实施预防
一级预防: 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防
ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗建议Ⅰ类 （二级预防）
I IIa IIb IIbIII III
病例4，男性、52岁，以“发作性心慌8月余， 加重1个月”入院
2003年8月21日开会时突然出现心悸、大汗，急诊入当地 医 院 ECG 示 “ 室 速 ” ， 给 予 “ 心 律 平 ” 静 推 后 好 转 。 2003.11.20上述症状再发，在我院急诊给予“可达龙”静 点并口服。此后患者规则服用“可达龙”，但VT仍反复发 作，多由紧张、情绪激动、劳累诱发。静脉用心律平或可 达龙能终止。 2004 年 6 月 28 日心悸、胸闷症状再发并加剧， ECG 示室速，室率 150 次 / 分，血压 80-100/40-50mmHg ，无 头晕黑朦等其他不适。在当地医院给予可达龙、心律平等 静脉用药室速仍不能终止，持续 8 小时后，给予 100J 电复 律转为窦律。为进一步诊治入院。在住院期间，因情绪激 动出现心悸，心电监测提示室速，室率 146 次 / 分，血压 120/80mmHg 可达龙75mg iv未能转复，100J电复律成功。
病例2， 男性、 64岁，以“发作性胸痛18年， 阵发性心悸2年”入院

检查
– 胸片: 肺纹理重 心胸比0.55 – 超声: 左室71mm 左房34mm EF 35％ 左室扩大，节段 性室壁运动异常，心尖部室壁瘤形成。 – PCI: LAD100%闭塞，LCX RCA散在斑块。心尖部 室壁瘤形成 LVEF 22.4%
SCD-HeFT 试验终点

一级终点
– 随访2.5年后比较总死亡率
二级终点
– – – – 死亡率－缺血，非缺血，心功能II级，III级 特殊原因导致的死亡 心衰的发病率和死亡率 根据其他变量，如年龄、性别、EF值、心梗史、心 梗时间、QRS波宽度的亚组分析，来检验治疗效果 的一致性 – 生活质量 – 治疗成本和成本效益



MADIT-II入选标准

急性心肌梗塞 > 4周


LVEF < 30%
> 21岁
MADIT-II结果
2001年11月20日提前结束 （平均随访 23个月）
31% Relative Reduction
19.6% 20.00%
Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)
药物治疗并且功能状态良好的预期存活期>1年的患者。
SCD一级预防的临床试验
MADIT-II
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II 多中心ICD临床试验-II
与心肌梗塞后高危患者有关的试验
MADIT-II背景
71个美国医学中心 5个欧洲医学中心 1998年1月试验开始 2001年11月提前结束 1232位患者入选 试验目的：观察ICD是否能降低心肌梗塞后 心功能不全患者的总死亡率
I IIaIIbIII
正等待心脏移植的患者
I IIaIIbIII
有晕厥发病史的Brugada综合症患者
I IIaIIbIII
证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者
I IIaIIbIII
接受β 受体阻滞剂时发生昏厥和（或）室速，儿茶酚胺 敏感性多形性室性心动过速
I IIaIIbIII
心脏结节病，巨细胞性心肌炎，或恰加斯病的患者
病例3，男、41岁，以“反复晕厥5月，阵发心悸1 月”入院。

检查
– 超声： 左房31mm，左室67mm，EF 31％， 心肌受累疾患，左室收缩功能减低。
– 胸片： 双肺纹理正常， 心胸比0.56
– Holter：窦性心律、偶发房早、频发室早 – 电生理检查：右室流出道程序刺激时，诱发出两种不同形
SCD-HeFT结果
SCD-HeFT结论

NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的 患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年 ICD有效减少23%的总死亡率


胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率
2008年与2002年ICD治疗建议更新
加入了非缺血性心肌病植入ICD一级预防指征（依据来源 于SCD-HeFT研究）。 MADIT II研究的ICD植入指征(如缺血性心肌病、 LVEF≤30%、NYHA I) 由IIa类推荐上升为I类。 强调ICD作为SCD的一级预防推荐仅适用于正在接受最佳
病例 1，男性、42岁，发作性心悸伴晕厥8月入院

检查
–胸片和心脏超声检查，均未见异常。

诊断：
心律失常－室速、室颤、心脏骤停
病例 1，男性、42岁，发作性心悸伴晕厥8月入院
患者由于非一过性或可逆性原因引起 VF/VT所致心脏骤停，符合ICD植入 的I类适应证.
病例2， 男性、 64岁，以“发作性胸痛18年， 阵发性心悸2年”入院
低EF是一个关键的指标
病例 1，男性、42岁，发作性心悸伴晕厥8月入院
1998年12 月 5日饮 2 两白酒后出现心悸，持续半小时 后黑朦、意识丧失，摔倒在地， 5 ～ 6 分钟恢复。 1998年12月28日晨跑后感心悸，持续1小时，出现黑 朦，随之意识丧失，摔倒在地，10分钟后意识逐渐 恢复。当时急救中心心电图提示“室速”，给予利 多卡因静点后室速终止。之后长期服用慢心律150mg q8h。1999年6月7日上3层楼感心悸伴黑朦，改用可 达龙、索他洛尔治疗室速。1999-7-5 无明显诱因再 次发作室速，住院给予利卡静点后恢复窦律，心电 监护示：频发室早。同日14:50患者再次出现意识丧 失，四肢强直，心电监护示：室颤，给予300J电击 除颤后转复为窦律。患者既往无器质性心脏病。
5 月前开会时无诱因发作胸闷、憋气、休息不缓解， 5～10分钟后意识丧失，摔倒在地，10分钟后清醒。 3月前，胸闷、憋气症状再发，15分钟后再次晕倒、 意识丧失，约10～15分钟后恢复知觉，伴重度乏力。 入院前1个月发作心悸、胸闷3次，最长3.5小时，最 短30分钟。同时伴黑朦、恶心，无晕厥。发作时自 测脉搏180～200次/分。为进一步诊治来院。