脑梗死静脉溶栓知情同意书
3.静脉溶栓知情同意书(2019)
姓名 性别 年龄 门（急）诊号 住院号1 / 2急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书根据您（患者姓名_________）的临床症状、体征及CT 检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。
rt-PA ，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式之一。
患缺血性脑卒中的病人只有不到1/3的机会可恢复到正常的功能。
您若使用这种血栓溶解剂将会增加获得良好预后的机会。
虽然rt-PA 是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。
但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
rt-PA 还有可能引起过敏反应。
我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。
医生已经向我解释了rt-PA 治疗急性卒中的风险和益处，并且回答了我提出的所有问题。
我 （请填写“同意”或“不同意”）接受rt-PA 静脉溶栓治疗。
患者签名 签名时间 年 月 日 时 分 授权（委托）人：我 （请填写“同意”或“不同意”）上述患者接受静脉rt-PA 溶栓治疗。
授权（委托）人签字亲属/法定代表与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分我已经对上述姓名的患者解释了rt-PA医生签字签名时间 年 月 日 时 分姓名性别年龄门（急）诊号住院号2 / 2。
脑梗死溶栓治疗知情同意书副本
福州市晋安区医院
脑梗死溶栓治疗知情同意书
患者，住院号：，于年月日时入院。
经临床及CT 检查，诊断为急性脑梗死。
根据其发病时间及CT 表现，有溶栓治疗的
指征。
急性脑梗死是脑血管病变血栓形成或血凝块阻塞脑血管导致脑组织功能障碍及坏
死，表现为偏瘫、失语等。
其有很高的死亡率和致残率，治疗无效可致死亡或残疾、卧
床不起。
静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□溶栓治疗脑梗死是《中
国脑血管病防治指南》推荐的有效治疗方法，该治疗方法采用静脉注射重组组织型纤溶
酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□，溶解血栓，再通脑血管，使脑功能得以恢复。
若
治疗成功患者脑功能将恢复或改善，但并非每一位患者都有效。
且该治疗方法有一定的
风险，如：梗塞血管再通后破裂引起继发性脑出血，其他脏器出血，可能使病情加重甚
至危及生命。
亦可能出现溶栓后血管再闭塞。
作为医生我们将尽力救治病人，并尽治疗告知义务，供患者及其家属选择。
医师签名：
日期：年月日---------------------------------------------------------------
作为一名患者（或家属，与患者关系接受此项治疗，并与医生充分合作。
），我在了解了本项
治疗的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意
患者（或家属）签名：___________
日期：年月日。
3溶栓知情同意书
知情同意书（模版，仅供参考）_________________患者及家属：您们好！现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查，考虑急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫，失语，丧失生活自理能力等永久性伤害。
如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害程度，恢复脑部功能，获得良好预后。
因此患者需要应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1)在急性缺血性脑卒中发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为最有效的治疗方法之一。
急性缺血性脑卒中的患者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA 静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。
2)现患者被及时送达医院，符合rt-PA静脉溶栓适应症，排除所有rt-PA禁忌症，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其他条件，因此该患者满足采用rt-PA静脉溶栓治疗的全部条件。
3)虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：研究显示，在100个接受溶栓的患者中，大约有6个患者有可能引发颅内症状性出血，严重者也可能导致死亡，（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；除此以外，也可能造成身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡。
但是，研究显示使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。
4)由于各人血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。
5)rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的损害程度。
7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
静脉溶栓路径和知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
静脉溶栓治疗知情同意书
静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。
根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。
手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。
2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。
3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。
2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
溶栓后病情加重死亡；
溶栓后再次发生脑梗塞；
溶栓无效，病情继续进展；
增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。
美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100～150万IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药，出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓治疗的知情同意书
溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。
我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。
但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。
具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。
同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。
在此，我们需要征得您的知情同意。
我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。
我们需要您授权多位医生共同进行治疗。
我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。
如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。
最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
脑梗死静脉溶栓同意书
2、身体其他部位的出血，如皮肤、粘膜、内脏等，严重是可能需要输血，甚至危及
生命；
3、溶栓药物过敏，严重时可能危及生命；
4、恶心、呕吐、发热等其他不良反应；
5、其他不可预知意外发生，甚至危及生命；
6、溶栓效果不理想，患者神经功能改善不明显；
在进行静脉溶栓治疗时，医务人员将认真准备，密切观察患者的病情变化，最大限度的将可控危险性降到最低限度。若出现上述并发症，我们将积极采取相应的干预措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属的意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者家属的理解。
郧县中医医院脑病科
急性缺血性脑血管病静脉溶栓知情同Fra bibliotek书患者姓名
性别
年龄
病例号
目前诊断
干预方案
静脉溶栓是缺血性脑血管病急性期有效的干预方法，及时、快速的血栓溶解、血管再通，有利于缺血神经元功能的恢复。目前国际上很多研究均证实了静脉溶栓的安全性和有效性，但是由于卒中患者的个体差异、缺血事件病理生理学特点的不同，不同的患者疗效可能不同，所以在接受静脉溶栓的同时，需要病人和家属承担以下风险：
患者/家属意见：
了解静脉溶栓并发症，是否接受治疗？________________________。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：
日期：____年____月____日
科别：医生签字：
日期：____年____月____日
脑梗死静脉溶栓知情同意书
（ ）发生症状到现在>4.5小时（ ）病前3个月内有脑外伤或卒中
（ ）病前3个月内曾有心肌梗死（ ）病前3周内胃肠或泌尿系出血
（ ）病前2周内外科大手术（ ）既往颅内出血病史
（ ）近期受过大动脉穿刺
我签字同意（不同意）：阿替普酶溶栓
患方签字：签字人与患者关系：
医师已向我详细介绍了上述内容我充分了解治疗目的及可能发生的情况理解其含义上述问题一旦发生本人理解这是医学上难以避免的并发症相信医护人员将竭尽全力救治本人对此有充分的思想准备并积极配合医生治疗按规定缴纳一切费用
海阳市中医医院
脑梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄岁床号床病案号
诊断：
拟行治疗：阿替普酶静脉溶栓
根据患者目前病情有静脉溶栓适应证，无明显禁忌证，可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向患者（或者近亲属、授权委托人）作如下告知：
溶栓目的：防止局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得再灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。
溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31%-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。
签字日期：年月日
可能的危险：1.溶栓后症状性脑内出血发生率6.4-19.8%甚至更高2.个别可能有皮肤黏膜、消化道、泌尿系或五官等部位出血，严重出血可危及生命。3.再灌注损伤和脑水肿4.溶栓再闭塞5.药物过敏6.可能出现其它无法预料或不能防范的并发症和意外。
谈话医师签字：日期：年月日
医师已向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
静脉溶栓知情同意书-----6
甘肃省中医院脑梗死静脉溶栓知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：单位：身份：临床诊断：疾病介绍和治疗建议：脑梗死（又称缺血性卒中，俗称中风）致残率和致死率均高。
及时的血管再通是治疗脑梗死最有效的方法，可挽救缺血半暗带濒临死亡的神经元。
rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）是目前国际公认的静脉溶栓最有效的药物。
发病4.5小时内的脑梗死（距发病时间越短效果越好）用rtPA静脉溶栓，约三分之二的患者能取得良好的预后，其中约一半患者可能恢复到正常的功能。
根据患者的临床症状、体征及CT检查，诊断脑梗死，发病（）小时，无绝对禁忌症，适合静脉溶栓。
静脉溶栓治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1.症状性脑出血（发生率约为6%），导致神经功能恶化。
2.身体其它部位的出血，如皮肤、粘膜、内脏等，严重时可能需要输血。
3.溶栓药物过敏（恶心、呕吐、发热等其它不良反应）。
4.溶栓无效，病情继续进展。
5.溶栓后再次发生脑梗死。
6.以上情况严重时可能危及生命。
我们将密切注意患者的病情变化，并尽一切可能减少并发症的发生。
患者及家属知情选择：我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意rtPA静脉溶栓以及一旦发生上述风险和意外时医生采取积极应对措施，我同意在治疗中医生可以根据病情变化对预定的治疗方式作出调整，我并未得到治疗百分之百有效的许诺，我将承担相关医疗费用。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：签名日期：年月日医生陈述我已告知患者将要进行的治疗方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。
溶栓知情同意书
溶栓知情同意书
尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号科室入院（就诊）时间年月日时各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。
尿激酶能够溶解血栓。
目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。
为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。
病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。
4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身材其他部位继收回血性改动（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。
知情同意声明。
2.08溶栓知情同意书
重组人组织纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓治疗知情同意书各位患者家属（授权委托人），目前，_________（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备rtPA静脉溶栓条件。
rtPA，中文名叫重组人组织纤溶酶原激活物，能够溶解血栓。
目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中最有效的药物治疗模式。
为了更好地有利于病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。
病人可能得到的收益：1.脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；2.终止了脑梗死症状的进行性加重；3.根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情检测；4.降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险：1.症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；2.血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；3.溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；4.身体其他部位继发出血性改变（皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；5.过敏反应；6.药物费用的昂贵。
医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题，我已经阅读并理解了本知情同意书的内容，并：同意为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□拒绝为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□患者姓名（正楷）___________________患者签名____________________签名日期_______年___月___日亲属/法定代表姓名（正楷）___________亲属/法定代表签名______________亲属/法定代表姓名与患者关系___________签名日期_______年___月___日作为医生，我已经对上述姓名患者和家属全面解释了rt-PA静脉溶栓治疗的获益和风险。
医生姓名（正楷）___________________医生签名____________________签名日期_______年___月___日。
急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书
惠东县第二人民医院急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书姓名性别年龄床号病案号诊断：急性脑梗死拟行治疗：□阿替普酶(3-4.5小时内)/□尿激酶(6小时内)静脉溶栓根据患者目前病情有静脉溶栓适应症，无明显禁忌症。
可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。
本医师针对患者病情，向家属（或者近亲属，授权委托人）作如下告知：溶栓目的：防治局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得在灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。
溶栓结局：溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31-50%，不溶栓的70%致残。
可能的危险：1、溶栓后症状性脑内出血发生率6.4%，甚至更高；2、个别可能有皮肤黏膜，消化道，泌尿道或者五官等部位出血，严重出血可能危及生命；3、再灌注损伤和脑水肿；4、溶栓后再闭塞；5、药物过敏；6、可能出现其他无法预料或不能防范的并发症和意外；7、增加医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵。
替代治疗方案：给予抗血小板，保护神经细胞及组织，改善脑循环等治疗，必要时可能抗凝治疗，此种治疗方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血转化风险，出血量较大时仍有脑疝及生命危险。
谈话医师签字：日期：年月日时分医师已经向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政，司法等途径来主张权利。
同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：（）发生症状到现在>4.5小时或6小时（）既往颅内出血史（）近3个月内明显头部创伤或卒中病史（）近3个月内有心肌梗死（）近1周内不可压迫部位的动脉穿刺（）近2周有大型手术或严重外伤（）近3周有胃肠或泌尿系统出血我签字（）同意/（）不同意静脉溶栓（□阿替普酶/□尿激酶）患方签字：签字日期：年月日时分签字人与患者关系：。
急性脑梗静脉溶栓知情同意书
急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；
2)药物过敏；
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3)转成脑出血；
4)脑水肿加重，脑疝；
5)溶栓后病情加重死亡；
6)溶栓后再次发生脑梗塞；
7)溶栓无效，病情继续进展；
8)增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进来自。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。
VTE溶栓治疗知情同意书
溶栓治疗知情同意书临床诊断：。
溶栓治疗存在获益及风险，其适应证如下：1.急性ST段抬高心肌梗死溶栓的适应症如下：根据《2015年STEMI诊断和治疗指南》中指出，溶栓治疗的适应证如下：1.）发病≤3小时，就诊医院不能行PCI。
2.）发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。
3.）发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高>0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。
4.）患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。
2. 肺动脉栓塞适应证：大面积肺动脉栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），由肺动脉CTA检查明确者。
3. 深静脉血栓形成需局部经导管溶栓者。
结合患者情况，目前符合溶栓治疗上述适应证的第（）条，有□无□相关绝对禁忌证。
溶栓治疗的风险如下：1.出血。
1.1颅内出血，为最严重的并发症，发生率1%-2%，发生者近半数死亡。
1.2皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血（呕血、黑便、休克）、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿。
1.3 眼底出血，出现视野缺损，视力下降。
用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测出凝血情况。
2.过敏。
3.溶栓不成功。
4.对于急性ST段抬高患者溶栓治疗后需行PCI。
为更好的疗效及更低的不良反应，建议使用注射用阿替普酶（rt-PA）商品名：爱通立（规格：50mg/瓶）其费用为。
或选择尿激酶。
特此告知。
医师已就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回答了关于抢救诊疗的相关问题，本人已充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考虑：1.同意接受该项操作治疗，愿意承担所需的一切费用。
我并未得到百分之百成功的许诺。
2.同意在实施操作过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整或变更方案。
3.我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书
急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书患者，性别，年龄岁，检查头颅CT，结合症状、体征，初步诊断：急性脑梗塞，现病情危重，体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg。
该患者符合中国脑卒中大会发布的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中溶栓适应证：年龄18到75岁；临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；卒中症状持续至少一小时无明显改善；确认核实发病时间在6小时以内；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变；患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。
无以下溶栓禁忌证：1.患者昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25）2.发病时伴有癫痫发作者。
3.3个月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。
4.轻型卒中或症状快速改善卒中（如TIA）。
5.体检发现有内脏活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
6.既往有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血史，近2周内进行过外科手术或严重外伤，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
7.已知神经系统病史（如颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形等）8.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）9.已口服抗凝药，且INR＞1.7或PT＞15s；48小时内接受过肝素治疗。
（APTT超出正常范围）10.急性胰腺炎、活动性溃疡病史或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压等11.妊娠期患者12.血小板＜100×109/L ,血糖＜2.7mmol/L或＞22.0mmol/L13.SBP＞200mmHg，或DBP＞120mmHg，难以控制在160/90mmHg以下14.合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处。
15.患者和（或）家属不愿意签署知情同意。
综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3)转成脑出血；4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞；7)溶栓无效，病情继续进展；8)增加医疗费用，溶栓药物（）的价格比较昂贵。
溶栓知青同意书
急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书
姓名性别年龄床号病案号
诊断
拟行治疗：（）阿替普酶/（）尿激酶静脉溶栓
根据患者目前病情有静脉溶栓适应症，无明显禁忌症。
可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。
本医师针对患者病情，向家属（或者近亲属，授权委托人）作如下告知：
溶栓目的：防治局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得在灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。
溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。
医师已经向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政，司法等途径来主张权利。
同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：
（）发生症状到现在＞4.5小时或6小时
（）病前3个月内曾有心肌梗死
（）病前2周内外科大手术
（）近期接受过大动脉穿刺
（）病前3个月内有脑外伤或卒中
（）病前3周内胃肠或泌尿道出血
（）既往颅内出血史
我签字（）同意/（）不同意静脉溶栓（阿替普酶/尿激酶）患方签字：签字人与患者关系：
签字日期：年月日时分。
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脑梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄岁床号床病案号
诊断：
拟行治疗：阿替普酶静脉溶栓
根据患者目前病情有静脉溶栓适应证，无明显禁忌证，可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向患者（或者近亲属、授权委托人）作如下告知：
溶栓目的：防止局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得再灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。
谈话医师签字：日期：年月日
医师已向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31%-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。
可能的危险：1.溶栓后症状性脑内出血发生率甚至更高2.个别可能有皮肤黏膜、消化道、泌尿系或五官等部位出血，严重出血可危及生命。3.再灌注损伤和脑水肿4.溶栓再闭塞5.药物过敏6.可能出现其它无法预料或不能防范的并发症和意外。
同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：
（ ）发生症状到现பைடு நூலகம்>小时（ ）病前3个月内有脑外伤或卒中
（ ）病前3个月内曾有心肌梗死（ ）病前3周内胃肠或泌尿系出血
（ ）病前2周内外科大手术（ ）既往颅内出血病史
（ ）近期接受过大动脉穿刺
我签字同意（不同意）：阿替普酶溶栓
患方签字：签字人与患者关系：
签字日期：年月日