麻醉术前访视记录- - 360文档中心

医院麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。

床位。

姓名。

性别。

年龄。

体重kg。

身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。

神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。

双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

拟准备特殊急救药品及设备。

术前、术后访视记录单

手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。

如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。

2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。

3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。

4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。

5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。

如您发热或来月经请告知手术室护土。

6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。

7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。

8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。

9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。

术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

麻醉术前访视内容要点

麻醉术前访视内容要点
一、患者基本信息
1.1 姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

1.2 职业、教育程度、婚姻状况等社会人口学资料。

二、病史采集
2.1 现病史：主要疾病名称、起病时间、治疗情况等。

2.2 既往史：手术史、外伤史、输血史等。

2.3 过敏史：对药物或食物是否有过敏反应，如何表现等。

2.4 家族史：家族中是否有与麻醉相关的遗传性疾病或过敏反应等。

三、体格检查
3.1 身高体重和BMI的测量，以及其他生理指标的检查，如血压、脉搏和呼吸频率等。

3.2 头颈部检查：颈椎活动度评估，口腔和喉咙检查，气道评估等。

3.3 心肺听诊：心肺功能评估，发现心脏杂音或呼吸困难等问题。

四、麻醉相关检查
4.1 血液化学检查：血液中电解质、肝功能、肾功能等检查。

4.2 心电图检查：评估心脏功能，发现心律不齐或其他问题。

4.3 胸部X光片：检查肺部情况，如有结核病或其他异常情况。

4.4 其他特殊检查：如心脏超声、血气分析等。

五、麻醉计划
5.1 选择合适的麻醉方法和药物，考虑患者的年龄、身体状况和手术类型等因素。

5.2 讨论麻醉风险和并发症，并告知患者及家属。

5.3 制定个性化的术后镇痛计划，以减轻患者的不适感和促进康复。

六、术前指导
6.1 告知患者手术前需要禁食和禁水的时间，以及如何进行口腔清洁等操作。

6.2 解释手术过程和可能出现的并发症，并向患者提供必要的安全保障措施。

6.3 告知患者术后注意事项，并提供必要的康复建议和药物治疗方案。

麻醉前访视记录

X X X X X X X医院
麻醉前访视记录
姓名性别年龄科别床号住院号
术前诊断
一．经查阅、病史及体检后，目前病人情况：
体重kg 血压心率次/分
脉搏次/分呼吸次/分体温
意识：清醒/嗜睡/昏迷
系统病史及治疗药物
手术麻醉史：无/有并发症
过敏史：无/有过敏物
头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难
口腔：张口指牙齿：松动假牙缺牙+
心肺听诊：
肌力及感觉：上/下肢体1．无异常2．左/右感觉异常3．左/右肌力减退
外周静脉：好/不良
脊柱状态：未风险异常/左、右侧弯畸形/其它
心功能分级：ⅠⅡⅢⅣ
心电图：
肺功能：正常/阻塞性、限制性通气功能障碍/弥散障碍
胸片或胸透：
肝功能：正常/异常
肾功能：正常/异常
血红蛋白红细胞血细胞比容血小板出血时间
凝血时间凝血酶原时间血钾血钠血氯血糖其它实验室检查异常：（血气分析等）
ASA病情估计分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ（E）
二．根据目前病情，麻醉方法选择
全麻硬膜外阻滞脊麻骶管阻滞神经阻滞联合麻醉
三．术中困难估计及防范措施
医师
年月日。

术前麻醉访视详细版

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（5）精神疾病
①明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用药情况等，必要时请精神科医师与药师会诊。
②三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明，以免引起停药综合征尽量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格拉司琼）、阿片类药物等可能引起五羟色胺综合征的药物。
（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。
5.心律失常
详细询问病史与症状表现，常规心电图、动态心电图，心脏彩超，必要时请心内科会诊。
（1）室性心律失常
①建议术前继续口服抗心律失常药物；
②单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术；
③多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。
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（2）哮喘
①戒烟（越早越好）；
②明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最后一次发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；
③肺功能检查，血气分析；
④持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁胺醇（吸入）；
（3）呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等）
术前麻醉访视详细版
一、一般情况
• 1、年龄： • （1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊； • （2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感（重度咽
炎咳嗽咳痰）等疾病； • 2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28 • （1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊； • （2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请
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麻醉科术前访视和术后随访记录单

□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
10.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史Βιβλιοθήκη □无□有：5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；

麻醉术前访视记录

麻醉医师签名：日期时间：
麻醉前再评估记录
已禁食小时，禁水小时，当前血压mmHg心率次/分
SpO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉原因：
麻醉计划：□与麻醉计划相同□与原计划不同更改：
再评估医师签名：日期时间：
头颈部：□无异常□异常□瘢痕□颈短□颈部包块□后仰困难
口腔：张口困难：□有□无张口度：□1指□2指□3指
牙齿：松动：□有□无假牙：□有□无
心肺听诊：
肌力及感觉：□有异常□无异常□左□右□上□下肢体： □感觉异常□肌力减退
脊柱情况：□未见异常□左侧弯畸形□右侧弯畸形其他：
心功能分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心电图：
肺功能：□正常□阻塞性□限制性通气障碍□弥散障碍胸片或胸透：
肝功能：□正常□异常：
肾功能：□正常□异常：Cr:umol/L，尿素氮：I/L
检验项目：
Hb:g/L Hct:%红细胞：10*9/L
Na:L Cl:mmol/L K:mmol/L
血糖：mmol/L血型：
其他检查情况：
ASA病情评估分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ □E Mallanpati气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉术前访视评估记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
科室：手术日期：年月日 □择□急
术前诊断：拟行手术：
经查阅病例历及体检后，目前病人情况：肥胖：□是□否体重：kg
血压mmHg心率次/分脉搏次/分呼吸次/分
体温度意识：□清醒□嗜睡□昏迷
既往系统病史及治疗药物：
手术麻醉史：□有□无并发症：
过敏史：□有□无过敏物：

麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录为了确保患者在手术过程中的安全与舒适，麻醉术前访视成为了必不可少的步骤。

通过对患者进行麻醉术前访视，可以了解患者的身体状况、病史、药物过敏情况等重要信息，从而为手术过程中的麻醉药物选择和麻醉方法的制定提供依据。

一、患者信息记录患者姓名：性别：年龄：联系电话：二、既往病史1. 有无高血压病史？2. 有无心脏病史？3. 有无肺部疾病或哮喘病史？具体描述。

4. 有无肝肾功能异常？5. 有无神经系统疾病史？6. 曾经是否接受过麻醉手术？如有，请描述。

三、药物过敏史1. 对以下药物是否存在过敏反应？- 麻醉药物（请列举）- 抗生素（请列举）- 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物- 其他药物（请列举）四、与麻醉相关的个人情况1. 是否存在缺氧或呼吸困难？2. 是否存在囊肿、息肉、肿块等需要特别注意的问题？3. 是否存在咳嗽、咳痰或呼吸道感染等需要特别注意的问题？4. 曾经是否有过意识丧失、晕厥、神经系统症状等情况？五、生活习惯与社会因素1. 是否有吸烟史？吸烟量多少？2. 是否有饮酒史？饮酒种类及频次？3. 是否为孕妇？是否哺乳期妇女？4. 是否有睡眠呼吸暂停或严重打鼾的问题？5. 发现过家族中有人对麻醉药物过敏吗？6. 是否服用任何非处方药物或中草药？六、特殊检查及化验结果1. 血常规检查结果：- 血红蛋白（Hb）：- 血小板计数（PLT）：- 白细胞计数（WBC）：2. 心电图检查结果：- 心脏窦性心律：- 心脏传导系统情况：- 心室收缩功能是否异常：3. 胸部X光检查结果：- 是否存在异常阴影：- 肺部情况如何：七、麻醉方案及风险评估根据患者的病史、体检结果和问诊情况，综合考虑患者个体差异和手术特点，制定相应的麻醉方案，并评估麻醉过程中可能出现的风险。

1. 麻醉方式确定：- 全身麻醉- 局部麻醉- 脊麻/硬膜外麻醉2. 麻醉药物选择：- 静脉麻醉药物- 局部麻醉药物- 麻醉气体3. 相关麻醉操作的风险评估：- 气道管理- 插管困难度评估- 静脉通路建立难度评估八、给予患者的建议和指导1. 麻醉前禁食时间要求和禁食内容： - 禁食时间：- 禁食内容：2. 术前准备事项：- 术前洗澡与穿着要求- 携带的物品准备- 麻醉过程中可能需要的配合与协助以上是本次麻醉术前访视记录，为了确保手术过程的安全与成功，请患者按照医生的建议和指导进行准备，并配合麻醉团队的工作。

麻醉科术前访视和术后随访记录单

麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访XX医院患者性Fra bibliotek年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
10.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差

麻醉术前访视记录书写要求及格式

麻醉术前访视记录书写要求及格式
一、麻醉术前访视记录书写要求
(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视记录可另立单页。

(二)麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检査结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

二、麻醉术前访视记录格式
××医院
麻醉术前访视记录
科室: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 体重: kg 血型: 拟手术日期:。

麻醉术前和术后访视记录(新)

麻醉术前访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：目前诊断：拟施手术：目前情况：体重：kg、Bp：mmHg、P：次/分、R：次/分、T：℃意识：清醒嗜睡昏迷简要病史：过敏史：有无过敏物：头颈部：正常异常呼吸道：正常异常脊柱情况：正常畸形其他肺功能：正常异常心功能：正常异常肝功能：正常异常肾功能：正常异常心电图：正常异常血型：型红细胞：x 1012/L 血红蛋白：g/L血小板：x109/L 凝血酶：S 凝血酶时间：S纤维蛋白原：g/L 随机血糖：mmo1/L 部分凝血活酶时间：SASA分级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E麻醉选择：插管全麻硬膜外麻醉硬一脊联合阻滞骶管麻醉臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞其他术前麻醉医嘱：麻醉医师签字：年月日麻醉术后访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：已施手术：麻醉方式：患者一般情况：良好一般欠佳意识：清醒嗜睡昏迷麻醉恢复情况：良好一般欠佳T：℃、P: 次/分、R：次/分Bp: mmHg Sp02: %全麻：清醒时间（距离回病房的时间）：咽喉痛声音嘶哑恶心呕吐其他并发症：无有椎管内麻醉：下肢感觉既肌力恢复（距离回病房时间）：并发症：无有神经丛阻滞麻醉：肌力恢复的时间（距离回病房时间）：并发症：无有伤口疼痛情况：很痛，无法忍受痛，可以忍受轻微不痛使用镇痛泵：是否效果：很好一般欠佳无效术后医嘱：无术后医嘱有术后医嘱吸氧/h 心电监护/h 去枕平卧/h注意观察血压、脉搏注意观察呼吸其他麻醉医师签字：年月日。

2.0版-MZ-28-麻醉术前访视记录、麻醉计划书及风险评估

基本生命体征:BP/mmHg HRbpm T℃Rbpm体重kg
气道评估：颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；
肥胖：（□是□否）假牙（□有□无）Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)
呼吸系统:□无异常□气管切开□气管插管□呼吸困难□呼吸停止□异常呼吸音□其他
7、拟监测项目：□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖其它
8、麻醉过程中可能出的问题和对策：
一、椎管内麻醉
1.麻醉平面过广
对策：谨慎给药，积极预防；面罩给氧；维持通气，必要时给予气管插管；及时快速补液，辅助血管活性药物维持循环平稳。
2.麻醉效果欠佳
对策：重新穿刺，辅助静脉镇痛镇静药物或改用全身麻醉
2、手术麻醉风险类别：□一类：风险较小□二类：有一定的风、频临死亡、异常危险
3、拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）
神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞□腰神经丛阻滞□神经阻滞
全身麻醉：□静脉麻醉□吸入麻醉□静吸复合麻醉□气管内插管（□经口□经鼻）
麻醉术前访视记录
姓名：性别：男/女，年龄岁，科室床号住院号_________
临床诊断：
拟行手术方式：
术前评估
麻醉手术史:
个人史:嗜烟(□有□无)嗜酒(□有□无)依赖性药物用药史(□有□无)药物过敏史（□有□无）
一般情况：□清醒□谵妄□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□不合作□紫绀发热□黄疸
□浮肿□强迫体位□皮肤苍白湿冷□其他
4.气管导管脱落
对策：严密观察，及时发现，重新插管
5.苏醒延迟
对策：寻找病因；请示上级医师；送复苏室

无痛技术麻醉前访视记录、同意书、记录单

无痛技术麻醉前访视记录单姓名性别年龄岁体重kg诊断：早孕/不全流产/药流不全/带环受孕/功能性子宫出血拟实施手术：人流术/清宫术/钳刮术/取环术/诊断性刮宫术拟实施麻醉：非插管全麻既往史：健康/高血压/糖尿病/心脏病/慢性肺病/其它过敏史：有/无手术麻醉史：有/无人流史：有/无是否禁食：是/否术前检查有无特殊：有/无ASA分级：级麻醉医生时间年月日妇产科无痛技术麻醉知情同意书姓名性别年龄岁体重kg诊断：早孕/不全流产/药流不全/带环受孕/功能性子宫出血拟实施手术：人流术/清宫术/钳刮术/取环术/诊断性刮宫术拟实施麻醉：非插管全麻麻醉风险及可能出现的并发症及意外情况：麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下并发症：1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止等不良后果。

2、麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息危及生命。

3、麻醉过程中，可能发生各种心律失常，神经反射性血液动力学改变等。

4、某些麻醉药可能引起精神失常。

5、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎等。

6、假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。

7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。

8、其它不可预见的损害。

上述风险及并发症医生以通俗语言告知患者及家属，患者及家属完全理解因个体差异、疾病不同、身体器官功能不同可能出现的麻醉意外及并发症。

一旦发生，医务人员一定尽全力抢救，力争把损害将至最低，患者及家属愿意积极配合医院治疗。

患者（家属/监护人/授权人）对麻醉意见：患者签名：年月日患者家属/监护人/授权人签名：与患者关系：年月日麻醉医生签名：年月日无痛技术麻醉记录单时间麻醉期间用药丙泊酚mg 芬太尼mg 阿托品mg氧气升/分spo2 %P R BP18016014012010080604020备注麻醉医生：标记：血压∨∧脉搏·呼吸○手术⊙麻醉×。

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。

普通麻醉术前访视记录(三甲医院评审)

拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉□有创检测□特殊技术
术前麻醉医嘱：术前禁食水
麻醉中需要注意的问题：监测生命体征
麻醉医师签名：日期：年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
科室：病历号：
姓名：性别：年龄：岁床号：床
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况身高：（cm）体重：（kg）精神状态：活动能力：其它：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存的疾病：
心血管系统：关节/肌肉骨骼系统：
呼吸系统：肾脏：
血液内分泌系统：肝脏：
神经系统：其它：
既往麻醉、手术史：
家族史：使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg P次/分R次/分T°C
心：肺：气道：牙齿：
四肢：神经：其它：
相关辅助检查
Hb g/L,Na mmol/L,Cl mmol/L, K mmol/L,血糖mmol/L, Cr umol/L
凝血项目：尿常规：肺功能：
E C G：胸片：U C G：
其它：
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE心功能分级（New York）：ⅠⅡⅢⅣ

麻醉术前访视记录15.10

苏州美莱美容医院麻醉术前访视记录姓名性别年龄病区床号住院号供史者麻醉相关病史1.手术史：无，有（名称：，麻醉：全麻、局麻、椎管内次，不确定；接受血制品：无，有、不确定）。

2.吸烟：无，有（年约支/天、戒烟约天）。

3.饮酒：无，偶尔，经常。

4.哮喘：无，有（过敏、炎性、不清楚）；1年内（频繁、偶有、从未）发作，处理办法（）。

5.近来感冒：无，有（约天前已愈）。

6.近来咳嗽：无，有（无痰、白痰、黄浓痰、量少、量多、咯血）。

7.睡觉时打呼噜：无，有（轻、中、重）。

8.体力活动：正常，受限，卧床（天）。

9.胸闷、胸痛：无，有（活动后、夜间、不确定；放射：至左肩、左小指、不伴放射痛、其他部位；缓解：停止活动后缓、自动缓解，药物缓解）。

10.高血压：无，不清楚、有（最高/mmHg,最低/mmHg；血压在/mmHg时有头晕,平时血压/mmHg,不清楚）。

11.四肢活动：正常，偏瘫（左、右、上、下肢）。

12.精神病史：无，有；晕厥史：无，有。

13.青光眼：无，有。

14.糖尿病：不清楚，无，有（服药、注射胰岛素）。

15.饮食：正常，多饮多食，少量进食，不能进食（天）。

16.胃、十二指肠溃疡史：无，有，不清楚。

17.受伤：无，有（部位）。

18.出血倾向：无，有；牙、鼻易于出血，体表易于有青紫斑，伤口不易止血。

19.药物过敏：无，有（名称）食物过敏：无，有（名称）。

20.近期服药：无，有（安眠药、降压药、糖尿病药、糖皮质激素、抗凝药、其他）。

21.平时腰痛：无，有；适年妇女月经：经期、非经期；怀孕：无，有，可能。

麻醉相关检查1.意识：清醒，嗜睡，昏睡，昏迷。

2.瞳孔：大小（正常、异常）；形状（正常、异常）；眼球活动（正常、异常）。

3.开口度：正常、轻度受限、严重受限。

4.Mallampati分级：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ。

5.颈部活动：正常，轻度受限，严重受限；气管居中：是，否。

6.牙：正常，假牙（无，有：可取下、不可取下）；活动的牙（无，有）；易受伤的牙（无，有）。