中华慈善总会拜科奇 Co-pay 慈善援助项目 援助资金代领 …
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中华慈善总会拜科奇Co-pay 慈善援助项目
援助资金代领委托书
由于患者本人行动不便,特申请由 (此处请填写代领人姓名)代为领取援助资金,代领人与患者关系是 。患者本人愿意承担因代领人违反项目规定所发生的一切后果。
特别提示:
1、18周岁以下患者必须填写此委托书。
2、代领人需为患者直系亲属,即患者父母、配偶或子女。
3、须提供代领人的身份证复印件(正反面)一份。
4、如患者更换代领人,需要重新填写此表并提供代领人相关资料。
5、如出现特殊情况请与项目办联系。
患者姓名:
患者本人按手印:
代领人签字:
签字日期: (此表填写后请交至当地慈善会)