病例分析部分-外伤

病例分析部分——外伤

概述

考纲要求：胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸），腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤），四肢长管状骨骨折和大关节脱位。

工具箱—急诊外科治疗原则

病因治疗

胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）

诊断公式

肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）

血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影

气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失

闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱

张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

1.肋骨骨折临床表现及治疗

①肋骨骨折好发部位：第 4～7 肋,长而薄,最易骨折；

②连枷胸-多处肋骨骨折时出现反常呼吸运动；吸气时--胸廓内陷；呼气时—胸廓外膨。

2.肋骨骨折的治疗

单根单处肋骨骨止痛，固定，防止并发症

多根多处肋骨骨折固定胸壁小范围---包扎固定大范围—牵引固定错位比较大—内固定

开放性的肋骨骨折清创，预防感染

3.血胸的治疗

一般情况胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗

进行性血胸应及时行开胸探查手术

凝固性血胸尽早手术（伤后 2-3 天），清除血块

感染性血胸及时胸腔引流,排尽感染性积血积液

注意事项

①肋骨骨折常常伴有气胸及血胸，很多考生答题不仔细，造成诊断不全，造成不必要的丢

分；

②考试频率多隔年考察。

男性，34 岁。胸痛、气促伴心悸半小时。

患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。

查体：T36℃，P130 次／分，R28 次／分，BP70／42 mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第 4、5、6 肋有骨擦音，局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率 130 次／分，律齐，心音遥远，未闻

及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 四肢活动正常，病理反射未引出。

初步诊断及诊断依据（10 分） 一、初步诊断（6 分） ①左侧多根肋骨骨折（2 分）； ②左侧张力性气胸（2 分）； ③左侧血胸（1 分）； ④失血性休克（1 分）。二、诊断依据（4 分）：

①左侧多根肋骨骨折：左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显（1 分）；

②左侧张力性气胸：严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿， 左侧气胸体征（2 分）；

③左侧血胸：左下胸叩诊实音，左肺呼吸音消失（0.5 分）；

④失血性休克：胸部外伤史，P130 次／分，BP70／42mmHg （0.5 分）。三、鉴别诊断（3 分） ①心脏压塞（1 分）； ②闭合性气胸（1 分）；

③多根多处肋骨骨折（连枷胸）（1 分）。四、进一步检查（4 分）

①胸腔穿刺（2 分）；

②胸部正侧位 X 线片（1.5 分）； ③血常规、血生化（0.5 分）。五、治疗原则（5 分）

①抗休克治疗、输血、输液（1.5 分）；

②胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查（1.5 分）； ③固定胸壁、镇痛（1 分）；

④使用抗生素预防感染（0.5 分）；

⑤保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症（0.5 分）。腹部闭合性损伤

诊断公式

肝破裂＝右上腹部外伤＋血压下降＋腹膜刺激征+移动性浊音阳性脾损伤＝左上腹部外伤＋血压降低（休克）＋腹腔内出血 肾损伤＝腹部或腰部外伤＋血尿

肠破裂＝腹部外伤＋腹膜刺激征＋腹腔穿刺淡黄色液体（了解） 临床表现

表现 重失血性休克 ②除肝内胆管或胰腺损伤外,一般腹痛和腹膜刺激征并不严重

③左季肋部—脾损伤；右侧腹部损伤,出现苍白休克---肝损伤 空腔脏器破裂

后可出现全身感染

强烈的腹膜刺激征,伴恶心,呕吐,便血,呕血等胃肠道症状,可有气腹征,稍 ①内出血，肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤,表现面色苍白脉率加快,严

实质性脏器破裂主要 局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛

单纯腹壁损伤

临床表现

损伤

注意事项

①因为大纲要求的仅仅是闭合性损伤，所以在诊断肝破裂、脾破裂等之前需要加上“腹部

闭合性损伤”；

②实质脏器破裂常常伴有失血性休克的副诊断，注意不要遗漏；

③空腔脏器破裂、胰腺损伤、肝破裂常常伴有腹膜炎，注意不要遗漏副诊断。

患者，男性，20 岁。右腰部外伤、肉眼血尿 4 小时。

患者于 4 小时前不慎从 2 楼摔下，右腰部撞在地上一根木桩上。当即感右腰部疼痛难忍，

伴恶心未呕吐。伤后排尿 1 次，颜色鲜红，有血块，来院急诊。平素体健，否认肝炎、结核病

病史，无药物过敏史。

查体：T 37.2℃，P 120 次/分，BP 85/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，心肺无异常发现。腹部稍膨隆，右上腹部压痛（+），未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显。膀胱区叩诊浊音，尿道口有血迹。

辅助检查：血常规：Hb98g/L，WBC10.2×l09/L。尿常规：RBC满视野，WBC0～2个

/HP。B 超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常。

1.初步诊断（4 分）

（1）肾外伤（挫裂伤）（2 分）；

（2）失血性休克（1 分）；

（3）失血性贫血（1 分）。

Ps：既往类似题未诊断出失血性贫血

2.诊断依据（5 分）

（1）肾外伤（挫裂伤）：

①青年男性，右腰部外伤 4 小时。伤后右腰部疼痛，肉眼血尿（1 分）。

②体征：腹部膨隆，右上腹压痛，右腰部皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显。膀胱区叩诊浊音，尿道口有血迹（1 分）。

③尿常规：RBC 满视野。B 超所见（1 分）。

（2）失血性休克：

①右腰部外伤 4 小时，拟诊为肾挫裂伤（0.5 分）；

②P120 次/分，BP 85/60mmHg（0.5 分）。

（3）失血性贫血：

①右腰部外伤 4 小时，拟诊为肾挫裂伤（0.5 分）；

②Hb 98g/L（0.5 分）。

3.鉴别诊断（3 分）

①肝破裂（2 分）；

②肠破裂（1 分）。4.

进一步检查（5 分）

①腹部 CT（2 分）；

②排泄性尿路造影（3 分）。

5.治疗原则（5 分）

①一般治疗：绝对卧床休息，观察生命体征，同时明确有无其他脏器合并伤（1 分）。

②保守治疗：抗休克、抗感染、止血及对症处理（2 分）。

③必要时手术治疗：手术探查（1 分）。

④B 超监测腰部肿块范围有无增大（1 分）。