中医确有专长考核考试申请表【模板】
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表(多年实践人员)【模板】
附表2
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（多年实践人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。
2.填写内容要清楚、真实、具体。
签名处均须本人亲自手写签名。
3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。
5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7.医术实践地点：应具体到XX区XX乡（镇、街道）XX村（社区）门牌号。
8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
9.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.页面不敷，可自行添加。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
医师资格考核申请表
姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
本人签字：
日 期： 年 月 日
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
跟师学习时间
年 月至 年 月
医术专长
近五年
服务人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
Байду номын сангаас日 期： 年 月 日
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表1
附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名* 性别男照片出生年月1*民族汉文化程度* 政治面貌群众健康状况良好现从事主要职业*工作单位*家庭地址*通讯地址*邮编* 联系电话* 户籍所在地* 身份证号码*医术实践地点* 医术实践时间201*年7月至2017年*月医术专长内服药治疗小儿厌食病代码：BEZ070近五年服务人数约3000学习途径自学医术渊源本人丁2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，丁2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*», 丁2012年7月在*中医诊所跟随丁 *老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。
（不超过500字）我的专长是内服方药治疗* （代码: 病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、 腹痈等引起的小儿厌食。
主要病因：1、全身性疾病的影响，2、药物的影响, 3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。
诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化 验是否隐血等）。
医术专长使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。
治法：消积导滞综述 药物组成：*。
上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖,以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以活热化滞为主，上 方加*。
2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去 *,加*。
生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜 食，避免过饱等。
有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80% ;胃脂部不适、 疼痈等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。
安全性：询问患儿是否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服个人学习2000 年 2003年 在*学习 医术实践经历2004 年2007年在*学习2012 年 2018年 *中医诊所实践药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。
中医确有专长考核考试申请表
中医确有专长考核考试申请表
姓名性别民族
出生出生籍贯年月地点参加工现从事主要职业作时间
学历学位身份证号码单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
电子邮联系电话传真件地址
个人简历
肄
学习(工作)单位毕业起止年月
结
本人技术
专长述评
县级卫生、中医药行政部门初印章审意见年月日
地、设区的
市级卫生、
中医药行
政部门审印章核意见
年月日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2(表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3(相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4(个人简历应从小学写起。
传统医学医术确有专长考核申请表
年 月 日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件1
传统医学医术确有专长考核申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工
作时间
现从Hale Waihona Puke 主要职业学 历学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮
政编码
联系电话
传 真
电子邮
件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
本人技术专长述评
县级卫生、中医药行政部门初审意见
中医专长医师资格师承学习考核申请表
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表本人签字： ____________指导老师意见签字：_________________日期：年月日（初审意见）县级卫生健康部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
9.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
附表1-2填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.医术实践地点：应具体到XX市XX县（区、市）XX乡（镇）XX村（街道）。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
9.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
中医（专长）医师资格考核推荐承诺表中医（专长）医师资格考核（多年实践）推荐证明材料经多年中医（1）县级卫生健康行政部门证明中医（专长）医师资格考核病证申报目录填写格式为：治疗疾病。
目录内没有的可填写自选专长，但必须符合中医诊断病名。
一、内科疾病肺系病证（感冒咳嗽哮病喘证肺痈肺疡肺胀肺痿）心脑系病证（心悸胸痹心痛心衰头痛眩晕中风痴呆癫狂痫病）脾胃系病证（胃痛痞满呕吐噎膈呃逆腹痛泄泻痢疾）肝胆系病证（胁痛黄疸积聚鼓胀痛病）肾膀胱系病证（水肿淋证瘙闭关格阳痿遗精）气血津液病证（郁证血证痰饮消渴厥证肥胖癌病）经络肢体病证（痹证历节痉证痿证颤证腰痛）二、外科疾病痈疗疔疮无头疽痹痂发颐乳病（乳痈乳疡）肛门病（痔疮肛裂脱肛肛门周围痈疽肛漏）外伤病（水火烫伤）皮肤病（尊麻疹鹅掌风脚湿气缠腰火丹疥疮湿疹牛皮癣白屑风粉刺瘢痕疙瘩）三、妇科疾病月经病（月经先期月经后期月经先后无定期月经过多月经过少经期延长经间期出血崩漏闭经痛经经行乳房胀痛）带下病（带下过多带下过少）妊娠病（妊娠恶阻妊娠腹痛胎漏小产滑胎）产后病（产后腹痛产后身痛产后恶露不绝产后抑郁）妇科杂病（盆腔炎不孕症子宫脱垂）四、儿科疾病初生儿病证（胎黄斜颈）肺系病证（感冒乳蛾咳嗽哮喘肺炎喘嗽）脾系病证（鹅口疮呕吐腹胀腹痛胃痛厌食积滞泄泻疳病）心系病证（心悸夜啼汗证智力低下）肝系病证（惊风癫痫痿病痹病胁痛）肾系疾病（水肿遗尿解颅）五、耳鼻喉科疾病耳部常见疾病（耳痿脓耳耳聋耳鸣耳眩晕）鼻部常见疾病（鼻渊鼻蜘）咽喉口部常见疾病（乳蛾口疮）六、眼科疾病胞睑疾病（胞生痰核）两眦疾病（流泪症）白睛疾病（风热赤眼铸肉攀睛白睛溢血）七、骨伤病上肢骨折（锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨骨折尺骨骨折槐骨骨折梯、尺骨干双骨折腕舟骨骨折掌骨骨折指骨骨折）下肢骨折（股骨骨折骸骨骨折胫腓骨干双骨折胫骨骨折腓骨骨折踝部骨折距骨骨折跟骨骨折足舟骨骨折跖骨骨折趾骨骨折）躯干骨折（胸腰椎骨折和脱位骨盆骨折肋骨骨折）脱位（下颌关节脱位胸锁关节脱位肩锁关节脱位肩关节脱位肘关节脱位腕部脱位掌指关节及指间关节脱位髓关节脱位膝关节脱位踝关节脱位距骨脱位跖附关节脱位跖趾关节脱位足趾间关节脱位）伤筋（上肢伤筋：肩部及上臂伤筋肘部及前臂伤筋腕及手部伤筋下肢伤筋：髓及大腿伤筋膝关节及小腿部伤筋踝及足部伤筋躯干伤筋：颈部软组织急性损伤落枕颈椎病急性损伤性腰痛慢性腰痛）中医（专长）医师资格考核外治技术申报目录填写格式为：技术治疗疾病。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板
—5—
擅长使用内服中药结合针灸技术治疗伤筋病、风湿痹病。
医术的基本内容及特点描述
从 年接触病例看,腰间盘突出，颈椎病、肩周炎患者最
多。腰间盘突出症的病人逐年增加等现象分析看,是个现代文明
病,和社会的发展、生活习性息息相关。这个“时病”属于《中
医骨伤学》中的伤筋范畴。我经过临床实践，对中药内服结合
针灸技术,进行了系统的 传承与发扬,逐渐形成了以中医学理
— 10 —
医术的潜在风险及防范措施
用中药内服结合针灸治疗伤筋病、风湿痹病技术，存在
—6—
着药物配伍需要注意，一旦出现药物副作用，需要解毒处理。 针灸要注意分寸，角度因体质不同，有些患者可能出现晕针现 象，胸背部施针时注意防范气胸，一旦出现，立即停止针灸， 并观察患者情况，卧床休息，限制活动，并给予对症处理。如 果肺压缩大于 20%的患者，进行抽气减压，并送上一级医院处 理。
不孕，我们分为绝对性不孕和相对性不孕。有先天或后天生殖器官解剖
服 方 药 结 合 针 生理方面的缺陷或损伤，无法纠正而不能妊娠者是绝对性不孕，因某些
灸技术诊治
因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者，称相对性不孕。本专长技术诊治
不孕病
不孕病，指的是相对不孕病。
四、真实 性承诺
本人对以上填写内容真实性做出承诺，如有虚假，愿意按照《市中医医术 确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第十四条有关规定， 承担相应后果。
医术的基本内容与特点描述
胃脘痛发生的常见原因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃和脾胃弱等。
寒邪客胃：胃主受纳腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滞气机，
可致胃气不和而疼痛，内服方药治疗以温胃散寒、行气止痛的香苏
散合良附丸为基本方法，随症加减，配合针三里、中脘、内关，
传统医学医术确有专长考核申请表
传统医学医术确有专长考核申请表
传统医学医术确有专长考核申请表
(2017年度)
1．此表格填写需打印。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。
掌握传统医学诊疗技术证明
掌握传统医学诊疗技术证明
附证明人《医师资格证书》复印件（A4纸复印)
依法从事传统医学临床实践年限证明
申请人性别年龄身份证号
从年月- 年月在单位依法从事（中医诊疗\跟师实践），时间达到五年以上，符合报名要求。
情况属实，特此证明。
实践机构主管卫生行政部门（盖章）（盖章）
年月日年月日。
中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表
附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板
—3—
理。如果肺压缩大于 20%的患者，进行抽气减压，并送上一级医院处理。
针药结合这一学术思想也是遵循这样的科学规律下向前发展着!个人 在多年中医实践中,治愈了不少病例,为一方百姓提供了一些便利，望老师们 考核察实!
回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料等，以附件形式附后）
医术专长
1.擅长使用内服方药+毫针技术诊治风湿痹病
2.擅长使用 毫针 技术诊治 伤筋病 病
3.擅长使用 内服方药 技术诊治伤筋 病
4.擅长使用
技术诊治 病
5.擅长使用
技术诊治 病
近五年 服务人
数
学习途径
自学
家传□
跟师□
人 自创□
—1—
医术渊源
个人学习 经历
各位尊敬的老师前辈,你们好!
本人***,男（女），生于年月日，家庭住址：
中医医术确有专长人员医师资格考核申请 表（多年实践人员）
姓名
性别
男
出生年月 文化程度
年月 最高学历
民族 政治面貌
党、团、无
照片
健康状况
良好
现从事主要职业
理疗
工作单位
家庭地址 家庭地址，不是身份证地址
通讯地址
单位或家庭地址
邮编
联系电话
手机
户籍所在地
户籍（身份证）
身份证号码
医术实践地点
区 街道 单位
医术实践时间 2011 年 5 月至 2018 年 8 月
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，愿意按照《市中医医术确有专长人员医 师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第十四条有关规定，承担相应后果。
本人签字（按指印）：
中医确有专长考核考试申请表【模板】
11．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
2中医确有专长考试人员临床实践证明表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（区）卫生健康委审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。
附件4中医确有专长考核知情同意书根据《中华人民共和国执业医师法》、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（原卫生部第52号4令）、《河南省中医管理局关于做好2019年度中医师承和确有专长考核考试的通知》（豫中医〔2019〕7号）相关要求，参加2019年中医确有专长考核考试合格者，可获取《传统医学确有专长证书》，该类证书不作为有效行医证件，仅用于申请报考国家医师资格考试确有专长助理考试。
该考核不同于《中医药法》所规定的中医医术确有专长人员医师资格考核。
我已认真阅读该知情同意书，并已充分知晓以上内容，同意报考和参加2019年度中医确有专长考核考试。
考生签字：年月日注：该知情同意书签字须清晰可辨，共一式三份，作为报名材料附件分别交由XX市卫生健康委、考生报名县（区）卫生健康委和考生本人留存（考试时须携带）。
5附件5XX市中医确有专长人员考核考试报名汇总表备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。
报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 01 县(区)卫生健康委负责人签字：审核人签字：公章年月日6附件6中医确有专长考生纸质照片粘贴表县（市、区）考生姓名：考生姓名：考生姓名：7。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表
附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月近五年医术专长服务人数学习途径自学口家传口跟帅口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：______________日期：年月日推荐材料推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师姓名性别职称民族基本专业联系电话情况身份证号码医师资格证书编俏医师执业证书编俏工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:（初审意见）县级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日（复审意见）地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日（审核意见）省级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 第1 — 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表
附件1:医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字: 日期:字: 期:指导老师基本情况推荐材料推荐材料（初审意见）县级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）（复审意见）地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字（单位公章）（审核意见）省级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2 页由申请人填写，第 3 页由申请人的指导老师填写，第4-5 页由推荐医师填写，第 6 页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无” 。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板姓名：性别：出生年月：举办考核的省、自治区、直辖市：一、申请人基本情况（请如实填写各项内容）1.目前工作单位及职务：2.专业技术职务（职称）：3.从事中医医疗工作年限：4.相关学历和学位：5.获得中医领域相关的资格证书（如：执业医师证书）：6.其他荣誉或聘任情况（如：中医名师等级）：二、申报专业方向（请在下方方框内勾选相应的专业方向）□ 针灸推拿□ 中药药剂学□ 中医康复学□ 中医骨伤科学□ 中医妇科学□ 中医儿科学□ 中医眼科学□ 中医皮肤科学□ 中医肿瘤学□ 其他（请在下方注明）专业方向注明：______________________三、申请人个人简历（请详细填写个人教育和工作经历，按时间倒序排列）例1：2010年至今某某医院中医科主任医师2005年-2010年某某医院中医科副主任医师2000年-2005年某某医院中医科医师1995年-2000年某某医院实习医师1990年-1995年某某中医学院中医学专业学生例2：2013年至今某某中医学院讲师2010年-2013年某某医院实习医师2006年-2010年某某中医学院中医学专业学生四、学术研究成果（请按照时间顺序填写个人学术研究成果）1.发表的中医医学论文：2.参编的中医医学专著：3.主持或参与的科研项目：4.获得的奖励和荣誉：五、业务培训和进修情况（请填写参加过的中医医学培训和进修情况）1.培训或进修的学术机构或单位：2.培训或进修的时间：3.培训或进修的内容或课程：六、医疗技术水平和临床经验（请简要说明个人在申报专业方向上的医疗技术水平和临床经验）七、推荐机构意见（推荐机构填写，请真实评价申请人在相关专业方向上的能力和水平）推荐人姓名：联系电话：推荐机构名称：推荐机构盖章：八、申请人声明本人所填写的上述内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
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1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
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中医确有专长考试人员临床实践证明表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
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中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（区）卫生健康委审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。
附件4
中医确有专长考核知情同意书
根据《中华人民共和国执业医师法》、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（原卫生部第52号
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令）、《河南省中医管理局关于做好2019年度中医师承和确有专长考核考试的通知》（豫中医〔2019〕7号）相关要求，参加2019年中医确有专长考核考试合格者，可获取《传统医学确有专长证书》，该类证书不作为有效行医证件，仅用于申请报考国家医师资格考试确有专长助理考试。
该考核不同于《中医药法》所规定的中医医术确有专长人员医师资格考核。
我已认真阅读该知情同意书，并已充分知晓以上内容，同意报考和参加2019年度中医确有专长考核考试。
考生签字：
年月日注：该知情同意书签字须清晰可辨，共一式三份，作为报名材料附件分别交由XX市卫生健康委、考生报名县（区）卫生健康委和考生本人留存（考试时须携带）。
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附件5
XX市中医确有专长人员考核考试报名汇总表
备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。
报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 01 县(区)卫生健康委负责人签字：审核人签字：公章年月日6
附件6
中医确有专长考生纸质照片粘贴表
县（市、区）
考生姓名：
考生姓名：
考生姓名：
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