见证送检委托单(全)
钢结构原材见证送样委托单
钢结构原材见证送样委托单委托单位：地址：联系人：联系电话：被委托单位：地址：联系人：联系电话：委托事项：钢结构原材见证送样1. 委托说明根据《建筑物结构设计验收规范》（GB 50224-2018）的要求，为确保钢结构材料质量，委托单位特向被委托单位发出此送样委托单，委托被委托单位进行钢结构原材料的见证取样工作。
2. 见证取样内容委托单位要求被委托单位进行以下钢结构原材料的见证取样工作： - 钢材- 锚栓- 焊材- 螺栓- 钢筋混凝土构件用钢筋- 其他相关材料3. 见证取样要求3.1 见证取样时间和地点被委托单位应根据委托单位提出的要求，在委托开始后5个工作日内确定见证取样的时间和地点，并及时通知委托单位。
3.2 见证人员资质要求被委托单位负责人应组织具备相关资质和经验的见证人员进行见证取样工作，确保见证取样的公正、准确。
3.3 见证取样程序被委托单位应按照相关规范和标准的要求，进行见证取样工作。
见证人员应在取样现场进行监督和确认，确保取样过程的规范和可追溯性。
3.4 取样数量和包装取样数量应符合相关规范和标准的要求，确保样品的代表性。
被委托单位应在取样后妥善包装，防止样品的损坏和污染。
4. 分析检测要求委托单位要求被委托单位对取样的钢结构原材料进行分析检测，确保其符合相应的技术要求和标准规范。
分析检测包括以下项目（不限于）：- 化学成分分析- 机械性能测试- 金相组织观察- 表面处理效果检验- 其他相关项目5. 报告要求被委托单位应对分析检测结果进行准确记录，并出具相应的检测报告。
检测报告应包括以下内容：- 委托单位和被委托单位的名称、地址、联系人、联系电话- 检测样品的标识信息- 检测项目和方法- 检测结果和评定- 签发日期和编制单位6. 结束和提交被委托单位完成见证取样和分析检测后，应及时通知委托单位，并按约定的时间提交检测报告和相关样品。
7. 其他事项7.1 委托单位和被委托单位应保持合作，及时沟通，确保委托事项的顺利进行。
见证记录 委托单 新版
施工单位
统一编号
工程名称
使用部位
样品名称
规格
产地
样品数量
代表批量
原检编号
检验类别
样品状
态描述
砼、砂浆试块制作日期
强度等级
养护条件
检验项目
联系单位地址
电话
试验费
（元）
备
注
监理单位：
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。
见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：
附件2：
见 证 记 录
编号:
工程名称:
取样部位:
样品名称:取样数量:
取样地点:取样日期:年 月 日
见证记录:
见证人员、取样员印章:
取样员签字:
见证人员签字:
年 月 日
见证取样员授权委托书样板
见证取样员授权委托书样板：授权单位：×××工程有限公司授权事项：授权见证取样员进行工程质量见证取样和送检工作。
根据《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》，为确保工程质量，提高工作效率，我公司特授权见证取样员进行工程质量见证取样和送检工作。
现将授权事宜如下：一、授权对象1. 见证取样员：×××2. 身份证号：××××××××××××××××3. 联系电话：××××××××××××4. 资格证书编号：××××××××××二、授权范围1. 对工程项目的原材料、构配件、设备等进行见证取样。
2. 对工程项目现场施工试验项目进行见证取样。
3. 对工程项目实体质量检测项目进行见证取样。
4. 按照相关规定，对取样过程进行记录和签字确认。
5. 对取样后的试块、试件进行妥善保管，并按时送检。
6. 按照委托单要求，对检测项目进行签字确认。
三、授权期限本授权委托书有效期自××年××月××日至××年××月××日。
四、授权要求1. 见证取样员应具备相应的专业技术知识和资格证书。
2. 见证取样员应严格遵守国家法律法规和相关行业标准，认真履行见证取样职责。
3. 见证取样员应保持高度的责任心，确保取样过程的公正、公平、公开。
4. 见证取样员应在取样过程中，对试样进行严格监护，确保试样的真实、有效。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
湖北见证取样送检委托单
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
现场见证抽样检验委托单
委托编号：委托日期：年月日
委托单位
工程名称
建设单位
工程地点
施工单位
检验编号
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
检测原因：
回填土检测
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
防水材料见证取样送委托单
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位（红）
见证取样
见证送检委托单样本
见证送检委托单样本
委托单位：
委托人：
地址：
被委托单位：
地址：
委托事项：
根据相关法规和规定，本单位对以下事项进行委托，请被委托单位进行相应的见证和检测：
1.事项一：
详细说明事项一的背景、目的、要求等。
2.事项二：
详细说明事项二的背景、目的、要求等。
3.事项三：
详细说明事项三的背景、目的、要求等。
委托要求：
1.被委托单位负责人应具有相关的资质和经验；
2.被委托单位应严格按照国家相关标准和规定进行见证和检测；
3.被委托单位应及时提供见证和检测的结果报告；
4.被委托单位应保护委托单位的商业机密和个人信息安全；
费用和付款方式：
1.被委托单位应提供详细的费用清单；
2.费用应包括见证和检测的费用、报告的费用等；
3.付款方式为（支付宝、银行转账、现金等）。
其他约定事项：
1.本委托单经双方签字确认后生效；
2.如发生纠纷，应通过友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的法院解决；
3.本委托单正本一式两份，各方各执一份。
委托方（盖章）：被委托方（盖章）：
签字：签字：。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
配合比见证送检委托单
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证送检委托单样本
见证送检委托单样本见证送检委托单（砂）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称砂产地代表批量400m3来样数量10kg 项目编号检测项目项目编号检测项目1 筛分析 6注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
2紧装密度和堆积密度7 3 表观密度 8 4 含泥量 9 5 泥块含量 10备注：监理单位全称： 取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：见证送检委托单（灌砂筒）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 灌砂筒标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（环刀）备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间√使用部位庭院绿化工程样品名称环刀产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 环刀标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证取样送检委托单
附录一：见证取样、封样、送检方法要求一、取样要求：1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样；2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性；3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。
二、封样方法：清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。
封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。
封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。
三、送样措施：1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法；2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护；3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。
见证取样送检委托单工程名称：年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
附录一见证取样、封样、送检方法要求一、取样要求：1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批(炉、编)号、批量，落实生产厂、供应商(方)所供物、证是否相符，否则不可取样；2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性；1、 取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构 件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。
见证送检委托单(钢筋)
检测项目
项目编号
检测项目
1
拉伸
6
2
弯曲
7
3
8
4
9
5
10
备注
监理单位：黑龙江正信工程监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：2009年12月12日
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：2009年12月12日
委托检测单位（公章）：
日期：2009年12月12日
接样员（签字）：
联系电话：
日期：2009年12月12日
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
样品数量
代表批量
炉批（罐）号
1019052
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
拉伸
6
2
弯曲
7
3
8
4
9
5
10
备注
监理单位：黑龙江正信工程监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（钢筋物理性能）
委托编号
检测编号
委托单位
同方股份有限公司
委托日期
2009年12月1日
工程名称
聚合物扩能工程（一）聚丙烯酰胺水解机尾气处理工程
出厂日期
2009年9月8日
使用部位
硫酸铵储池、循环槽、构造柱
品种规格
Φ12
材料名称
钢筋混凝土用热轧带肋钢筋
牌号等级
见证取样送检委托单
3.见证人签名处应另加盖见证单位印章。
检测单位（章）
年月日
试验委托单委托单位：
受托单位：
编号
建设单位
宏谊房地产开发有限公司
样品名称
工程名称
宏谊.铭苑1#综合楼
样品代
部位表
委托单位
要求
试验项目
样品数量
组共件
样品成
型日期
年月日
送样日期
年月日
样品说明：（产地、批量、设计要求，供货单位或生产厂）
见证取样送检委托单
NO：
委托单位：公章编号：号
建设单位
电话
监理单位
电话
施工单位
电话
试验Hale Waihona Puke 目工程名称样品名称
强度等级
样品编号
生产厂名
规格型号
供应商名
代表部位
出厂日期
年月日
送样日期
年月日
质量等级
样品重量
取样人签名
样品单件数
见证人签名
有无合格证
收样人签名
批量
取样说明：
说明：1.本单一式三份，建设（监理）.施工.检测各一份；
建设单位：
（公章）
工地代表：
送样单位：
（公章）
工程负责人：
受托单位：
（公章）
收样人：
见证取样送检委托单
建筑钢筋试件见证取样送委托单墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单砂浆试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送委托单混凝土试件见证取样送委托单其它建筑材料见证取样送样委托单D800段管道回填（标高~）（C1）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C2）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C3）~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C4）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C5）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C6）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C7）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C8）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C9）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C10）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C11）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C12）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日D800段管道回填（标高~ 桩号：）标高~：一组压实度95% 2013年11月12日~：一组压实度95% 2013年11月13日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月14日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月15日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月16日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月18日~:中间取一组压实度87% 2013年11月19日~：中间取一组压实度87% 2013年11月21日~：一组压实度95% 2013年11月22日~：一组压实度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（标高~）~：一组压实度95% 2013年11月26日~：一组压实度95% 2013年11月27日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月28日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月29日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月10日~：中间一组压实度87% 2013年12月11日~：中间一组压实度87% 2013年12月12日~：一组压实度95% 2013年12月13日~：一组压实度95% 2013年12月14日~：一组压实度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（标高~）~：一组压实度95%~：一组压实度95%2013年12月2日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月4日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月5日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月6日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日~：中间一组压实度87%2013年12月11日~：中间一组压实度87%2013年12月12日~：一组压实度95%2013年12月14日~：一组压实度95%2013年12月15日~：一组压实度95%2013年12月19日。
见证送检委托单样本
见证送检委托单（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（级配碎石试配）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
见证送检委托单（级配碎石）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。
见证送检委托单（水泥）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。
见证送检委托单（砂浆配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。
见证送检委托单（干拌砂配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。
见证送检委托单-混凝土
见证送检委托单
（混凝土，砂浆抗压强度 ）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表
委托编号 检测编号
委托单位 委托日期 年 月 日 工程名称 成品日期 年 月 日 使用部位 龄期 d
设计强度级 水泥品种标号 配合比（质量比） 砂品种规格
水灰（胶比）
石子品种规格 mm
水泥用量 Kg/m 3 掺和料品种掺量 稠度（塌落度） mm
外加剂品种掺量 养护条件
试件尺寸
备注：注明原材料品种规格及产地。
监理单位（章）：
见证员（签字盖章）： 见证员编号：
日期： 年 月 日
委托单位（章）：
取样员（签字盖章）： 联系电话：
日期： 年 月 日
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期： 年 月 日。
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见证送检委托单（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月9日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位板涵牌号等级品种规格HRB335 20生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号焊工姓名及焊工号焊接种类序号检测项目序号检测项目序号检测项目1抗拉强度 B6反复弯曲A11规定非比例延伸力E2拉伸性能 A7拉伸强度C D12最大力总伸长率E3伸长率 D8残余变形C13整根线的最大力E4冷弯 AB9压扁D14碳、硫、硅、锰、磷 F5重量偏差 A1弯曲D15备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：取样员（签字盖章）委托检测单位（公章）年月日84R年月日联系电话：年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（混凝土、砂浆）委托编号试验编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄期设计强度等级水泥品种强度等级配合比（质量比）砂子品种规格水灰比石子品种规格水泥用量 Kg/m3外加剂品种掺量掺合料品种掺量试件规格坍落（稠）度 (mm)养护条件监理单位序号检测项目序号检测项目16 27 84R38 4951 0备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）：联系电话：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：年月日委托检测单位（公章）：年月日接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月10 日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格生产厂家齐齐哈尔代表批量1815m³监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目1颗粒级配ＡＢ7含水率ＡＢ2含泥量ＡＢ8针片状含量Ｂ3泥块含量ＡＢ9压碎值Ｂ4有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ84R5表观密度ＡＢ11抗压强度Ｂ6堆积密度ＡＢ12单轴抗压强度Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（砌块）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格生产厂家代表批量监理单位序号检测项目序号检测项目1尺寸偏差6块体密度2抗压强度73相对含水率84外观质量984R5抗冻性10备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：现场检测委托单（路基路面）委托编号检测编号工程名称光砼南街建设工程委托日期委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司检测日期施工单位大庆新东方建筑安装工程有限公司施工日期检测部位建筑面积基体材料质量比设计要求最大干密度监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司最佳含水率序号检测项目序号检测项目1渗水试验4路面厚度84R2路面构造深度5平整度3摩擦系数6压实度备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ沥青、Ｂ沥青混合料）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家监理单位序号检测项目序号检测项目1针入度Ａ10密度试验Ｂ2延度Ａ11马歇尔稳定度试验Ｂ84R3软化点Ａ12沥青含量试验Ｂ4闪点及燃点Ａ13矿料级配Ｂ5弹性恢复Ａ14沥青密度与相对密度Ａ6薄膜加热试验Ａ15劈裂试验Ｂ7配合比设计Ｂ16理论最大密度Ｂ8沥青与粗集料粘附性试验Ｂ179击实Ｂ18备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ泡沫塑料、Ｂ保温材料）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家监理单位序号检测项目序号检测项目序号检测项目1吸水率Ａ8垂直于板面的抗拉强1质量含湿率84RＢ度Ａ5Ｂ2表观密度Ａ9粘结强度Ａ16抗折强度Ｂ3耐热性Ａ1外观质量Ｂ17抗拉强度Ｂ4压缩强度ＡＢ11管壳偏心度Ｂ18堆积密度Ｂ5熔结性Ａ12尺寸Ｂ19粒度Ｂ6氧指数Ａ13密度Ｂ2质量含水率Ｂ7导热系数ＡＢ14抗压强度Ｂ21燃烧性能Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ石灰、Ｂ粉煤灰）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期年月日工程名称光砼南街建设工程品种规格使用部位垫层代表批量210m³84R生产厂家齐齐哈尔监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目1MgO+CaO含量Ａ7烧失量Ｂ2CaO含量Ａ8需水量比Ｂ3体积安定性Ａ9三氧化硫Ｂ4细度ＡＢ10二氧化硅Ｂ5消石灰粉游离水；粉煤灰含水量ＡＢ11三氧化二铝Ｂ6未消化残渣含量Ａ12三氧化二铁Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（水泥）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月 10日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日84R使用部位垫层、上基层、下基层品种规格生产厂家大庆蒙西水泥代表批量130t监理单位序号检测项目序号检测项目1细度6标准稠度2凝结时间7密度3安定性8氯离子含量4强度9比表面积5胶砂流动度10备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）日期：年月日接样员（签字）联系电话：日期：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（土工）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期年月日84R工程名称光砼南街建设工程品种规格使用部位代表批量材料名称质量比监理单位设计要求序号检测项目序号检测项目1含水率8砂的相对密度2含水量9无侧限抗压强度3击实10颗粒分析4比重11承载比（CBR）试验5界限含水率12备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：现场检测委托单（Ａ土工、Ｂ泥浆）委托编号检测编号84R委托单位委托日期年月日施工单位检测日期年月日工程名称施工日期年月日检测部位建筑面积基体材料质量比设计要求最大干密度监理单位最佳含水率序号检测项目序号检测项目1压实度Ａ8体积比Ａ2路基路面几何尺寸Ａ9黏度Ｂ3地基承载力Ａ10含砂率Ｂ4水泥或石灰剂量标准曲线Ａ11胶体率Ｂ5水泥或石灰剂量Ａ12失水量和泥皮厚Ｂ6路面回弹弯沉试验Ａ13相对密度Ｂ7碎石含量Ａ14备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单84R（Ａ玻璃纤维增强水泥装饰制品、Ｂ钢丝网架水泥聚苯乙烯夹芯板Ｃ建筑用金属面绝热夹芯板、大庆建晟工程检测有限公司电话：钢筋保护层厚度检测委托单委托编号检测编号建设单位委托日期施工单位浇注日期工程名称结构形式设计单位工程地点监督单位建筑面积监理单位工程形象构件总数梁：板：检测数量梁：板：序号检测部位板类：钢筋直径与间距设计保护层厚度（mm）梁类：梁宽、钢筋直径与根数1234567891 0备注见证员（签字盖章）：联系电话：取样员（签字盖章）：联系电话：委托检测单位（公章）：年月日84R年月日年月日接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（A高分子防水卷材、B沥青防水卷材）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格生产厂家代表批量监理单位序号检测项目序号检测项目1外观质量A7不透水性A B2拉伸强度A8吸水性B3断裂拉伸强度A9耐热度B4断裂伸长率A10拉力B5低温弯折性A11低温柔性B6撕裂强度 A12备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
84R联系电话：年月日联系电话：年月日日期：接样员（签字）联系电话：日期：大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（公路工程集料）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家设计要求监理单位序号检测项目序号检测项目1表观密度8磨耗试验2表观相对密度9砂当量3含水率1泥块含量4筛分试验11坚固性5含泥量12碱值试验6石料压碎值13酸碱性试验7针片状颗粒含量14矿粉亲水系数备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
84R联系电话：年月日联系电话：年月日年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ管材、Ｂ玻璃纤维增强塑料夹砂管、Ｃ聚乙烯结构壁管材）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家监理单位序号检测项目序号检测项目序号检测项目1静液压试验Ａ11不透光性Ａ21初始轴向拉伸强力及拉伸断裂应力Ｂ2断裂伸长率Ａ12静液压状态下热稳定性Ａ22初始挠曲性Ｂ3维卡软化温度Ａ13简支梁冲击试验Ａ23初始环向弯曲强度Ｂ4纵向回缩率Ａ14系统适用性Ａ24平均内经Ｃ5二氯甲烷浸渍试验Ａ15长度ＢＣ25纵向回缩率Ｃ6落锤冲击试验Ａ16管壁厚度ＢＣ26环刚度Ｃ7密度试验Ａ17内衬厚度Ｂ27冲击性能Ｃ8 拉伸屈服强度1管端面垂直度28环柔性Ｃ84RＡ8Ｂ9烘箱试验ＡＣ19初始环刚度Ｂ29缝的拉伸强度Ｃ10坠落试验Ａ2初始环向拉伸强力Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ电缆、电线、Ｂ阀门、Ｃ散热器）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格生产厂家代表批量监理单位序号检测项目序号检测项目1芯截面积Ａ6压力试验Ｃ2电阻值Ａ7外形尺寸、极限、形位公差Ｃ3壳体试验Ｂ8质量Ｃ4密封试验Ｂ9尺寸极限公差Ｃ84R5上密封试验Ｂ10备注：在所需检测项目的序号上打“√”。