病程记录书写规范

病程记录书写规范
广州中医药大学第一附属医院 医务处
病程记录
• 病程记录是指继入院记录后，经治医师 对患者病情诊疗过程所进行的连续性记 录。 • 病程记录的质量反映医疗水平的高低。
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病程记录的内容
• 患者的病情变化； • 重要的检查结果及临床意义； • 上级医师查房意见； • 会诊意见； • 医师分析讨论意见； • 所采取的诊疗措施及效果； • 医嘱更改及理由； • 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
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转入记录
• 由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。 • 不另立专页。书写时间，居中位置标明 “转入记录”。 • 内容包括：入院日期，转入日期，患者 姓名、性别、年龄，转入前病情，转出 原因，转入本科后的问诊、体检及重要 检查结果，目前诊断，转入诊疗计划。 • 须有主治或以上医师签名。
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上级医师查房记录
• 首次主治医师查房记录
– 应于患者入院48小时内完成。 – 内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断 依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。
• 首次主任（副主任）医师查房记录
– 应于患者入院5天内完成。 – 应体现教学意识，最好有国内外新进展。
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诊疗操作记录
• 包括各种诊疗操作的记录，如：胸腔穿刺、腹腔穿 刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安 置、各种造影检查等。 • 书写时间。 • 诊疗操作名称，居中。 • 操作记录内容包括：操作原因，患者体位，穿刺部 位，定位依据，消毒方法、步骤、范围，麻醉药品 种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深 度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿 刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向 患者交代的注意事项。操作医师与指导医师的姓名、 职称 。 • 操作医师签名。
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抢救记录
• • • • • 是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 应于抢救结束后6小时内据实补记。 书写时间。 抢救记录标题，居中。 内容包括：病情变化时间和情况，抢救时间，抢救 措施，参加抢救的医务人员姓名和职称 。 • 死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、 死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的 证据，有条件时可其后附心电图。 • 须有主治或以上医师签名。
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病程记录的基本要求
• 及时； • 真实； • 有分析，有综合，有判断。 • 注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
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一般病程记录的内容
• 记录时间。 • 病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、 饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有 针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗 有关的内容。 • 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发 现，各项实验室及器械检查结果，以及对这 些结果的分析、判断和评价。 • 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊 断的依据。
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首次病程记录
• 中医鉴别诊断
– 既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。 – 应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。 – 范例：
• 本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏 腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软 弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临 床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸 痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力， 转颈耸肩均有力，可资鉴别。
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会诊记录
• 多科或多人的会诊记录由经治医师负责 整理，详细书写于病程记录上，并记录 参加会诊的人员姓名、职称、单位。
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转出记录
• 应由转出科室经治医师在患者转出科室前书 写完成（紧急情况下除外）。 • 不另立专页。书写时间，居中位置标明“转 出记录”。 • 内容包括：入院日期，转出日期，患者姓名、 性别、年龄，病例摘要，入院诊断，诊疗经 过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请 接收科室注意的事项。 • 须有主治或以上医师签名。
出院记录
• 是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 • 在患者出院前及时完成，一式两份。我院为设计好 的表格式专页。 • 主要内容：入院时情况（包括主要症状、体征，有 诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检查号 码，如X线号、病理检查号等）；入院诊断；诊疗 经过（包括住院期间的病情变化，检查治疗经过， 手术日期及手术名称，切口愈合情况）；出院时情 况；出院诊断；出院医嘱（休息期限，注意事项， 复诊时限，门诊随访要求，继续治疗、出院带药）。 • 须有主治或以上医师签名。
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疑难病例讨论记录
• 是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。 • 标题“疑难病例讨论记录”，居中。 • 内容包括：讨论日期、主持人及参加人 员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 应记录讨论形成的综合意见。
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会诊记录
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首次病程记录
• 诊疗计划包括：
– 护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施 等。 – 进一步检查措施。 – 具体治疗方案。 – 中医理法方药。
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上级医师查房记录
• 三级医师查房（主任、主治、住院医师）记 录是卫生部规定的必做项目。 • 书写日期；上级医师查房记录标题（包括姓 名、职称），位置居中。 • 内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。 • 应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或 以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。 • 代表上级医师及本医院的医疗水平。 • 必须有上级医师的审阅签名。
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一般病程记录的内容
• 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其 理由。（尤其注意抗生素） • 家属及有关人员的反映、希望和意见（应写 明上述人员的全名）。 • 医师签名。（实习医师、进修医生、研究生 书写，应有带教医师签名。） • 应有出院前病程记录。记录患者出院时的症 状、体征、重要检查结果及出院注意事项。 应有主治或以上医师同意出院的意见。
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首次病程记录
• 西医诊断依据：
– 这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。 – 对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依 据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时 应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还 应进行哪些检查及其理由。 – 切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征 5.辅助检查结果”的八股文！
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首次病程记录
• 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的第一次病程记录。 • 应当在患者入院8小时内完成。 • 内容包括：
– 书写时间，“首次病程记录”标题（居中）； – 病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、 体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）； – 中医辨病辨证依据及鉴别诊断； – 西医诊断依据及鉴别诊断； – 入院诊断； – 诊疗计划； – 医师签名（住院医师、主治医师）。
阶段小结
• 患者住院时间较长，由经治医师每月所作病 情及诊疗情况总结。 • 书写时间。其后居中标明“阶段小结”。 • 内容包括：患者姓名、性别、年龄，入院日 期，小结日期，主诉，入院情况，入院诊断， 诊疗经过，目前情况，目前诊断，下一步诊 疗计划。 • 医师签名。 • 转科记录可代替阶段小结。
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首次病程记录
• 辨病辨证依据
– 包括辨病与辨证两方面。 – 应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析 等内容。 – 范例：
• 患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院， 喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴， 证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚 不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受 风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮 上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡， 苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40 条所述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或 咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤 主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚 标实，积极治疗，预后当良。
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首次病程记录
• 西医鉴别诊断
– 未明确诊断时必须书写西医鉴别诊断。 – 应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据， 包括支持点和不支持点。 – 内容还应包括须进行哪些检查及其理由。
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首次病程记录
• 西医鉴别诊断范例（诊断为：类风湿性关节 炎）
– 本病当与still病、风湿热、强直性脊柱炎相鉴别。患者 起病年龄为12岁，起病以大关节肿痛（双膝、双腕） 为主，同时有反复发热表现，应当考虑风湿热，但患者 多次住院，未发现链球菌感染依据，心脏未发现异常， 可排除此病；强直性脊柱炎亦有首发外周关节肿痛伴发 热，此患者四年来未出现腰痛或腰背僵硬等症状，行骨 盆X线平片检查可排除；患者有关节炎表现，同时有反 复发热，起病年龄小，考虑still病，但本患者未出现全 身皮疹，若实验室检查及双手X线检查确诊为类风湿性 关节炎，则可排除此类疾病。
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特殊病程记录
• • • • • • • • • • • • 首次病程记录； 上级医师查房记录； 诊疗操作记录 抢救记录； 谈话记录； 会诊记录； 疑难病例讨论记录； 转出（入）记录； 阶段小结； 出院记录； 死亡记录； 死亡讨论记录。 • 术科尚包括：
– – – – – 术前讨论记录； 术前小结； 麻醉记录； 手术记录； 术后病程记录。
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首次病程记录
• 西医诊断依据范例（诊断为：冠心病，缺血性心肌 病，左心增大，心功能Ⅳ级）
– 1.患者为65岁的男性患者，既往有类似的病史，发病呈一个慢性的 起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。 – 2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部 位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛， 每次发作持续时间长短不一，一般可自行缓解。 – 3.患者活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，全身疲乏，严重时呈端 坐呼吸，动则喘甚等不适，脉数，为125次/分，呼吸频率偏快， 为26次/分，血压为144/90mmHg ，双侧中下肺可闻及明显湿 罗音，未闻及干性罗音。心界叩诊向左下扩大，心音低钝，心率 125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 – 4.床边心电图提示：窦性心动过速，后壁心肌缺血。胸片示：心脏 增大，心功能不全，肺瘀血、肺水肿，合并感染可能。 – 5.必要时还可行冠脉造影进一步证实诊断。
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死亡记录
• • • • • 是经治医师对患者诊疗和抢救经过过程所作的记录。 应在患者死亡后24小时内完成。 另立专页书写。 书写时间，其后居中标明死亡记录。 内容：患者姓名、性别、年龄，入院日期，死亡日 期及时间，住院天数，入院时情况，入院诊断，诊 疗和抢救经过（重点记录死亡前的病情变化和抢救 经过），死亡时间（具体到分钟），死亡原因，死 亡诊断。家属是否同意遗体解剖，应在病历中明确 表态并签字。 • 须有主治或以上医师签名。
• 患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助 诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。使 用专用的会诊单。 • 1、会诊申请单书写内容：患者姓名、性别、年龄、 科别及床号，简要病史、体征、重要实验室和器械 检查资料，拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申 请会诊日期和时间，经治医师、主治或以上医师签 名。 • 2、会诊记录书写内容：会诊医师对病史及体征的 补充，对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意 见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时 间及会诊医师签名。 内容要记入病程记录页内， 并列出“会诊记录”的标题（居中）。
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知情同意书
• 手术知情同意书 • 麻醉知情同意书 • 特殊检查、治疗知情同意书 • 新技术、实验性临床医疗同意书 • 医疗美容同意书
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知情同意书
• 应由经治医师或值班医师与患者双方签字。 注意勿漏医师签名。 • 应请患方清晰签署意见：“同意”，“不同 意”。 • 患方签字人：患者本人，其近亲属，法定代 理人，关系人。 • 患方无人能够签名时，由医疗机构负责人或 被授权的负责人签字。 • 签字者不会写字时，由签字人按指印。 • 使用图章的同时应附有签名。
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死亡讨论记录
• 是指在Baidu Nhomakorabea者死亡一周内，由科主任或具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 • 居中“死亡讨论记录”标题。 • 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等。重点记录诊断 意见，死亡原因分析，抢救措施意见、经验 教训，本病国内外诊治进展等。 • 记录者签名。须有主治或以上医师签名。