第十六章健康保险

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第二节 健康保险
一、健康保险概述
（一）健康保险的定义
指以人的身体为对象，保证被保险人在保险期以内因疾 病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。 主要有以下两层含义： 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用 的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的 损失。
3、一般可保意外伤害 － 除不可保意外伤害、特约 承保意外伤害以外，均属此类
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意外伤害保险的保障项目主要有：一是死亡给付，二是 残废给付 意外伤害保险的基本责任是意外死亡给付和意外伤残给 付，派生责任为医疗费用给付、误工给付、丧葬给付和 遗属生活费给付等责任。
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二、意外伤害保险的特点
（一）保险金额
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• 答案：（1）按照我国人身意外伤害保险条款规定，因 意外事故造成一肢永久完全残废的，给付保险金额半 数，即为10×50％＝5（万元）。丧失拇指全部为25%。 伤残保险金=保险金额×伤残程度百分率＝10×25％＝ 2.5（万元） 当一次意外事故造成被保险人多处伤残时，按总计的 伤残程度百分率来计算伤残保险金。所以总计给付5＋ 2.5＝7.5（万元）。 • （2）对2007年11月9日发生的意外伤害，保险公司负 责给付2.5万元。 • 因为按照我国人身意外伤害保险条款规定，被保险人 在保险期内多次遭受意外伤害，每次意外伤害，保险 人都必须按合同规定给付，但累计的保险金给付不超 过保险金额。
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2、意外伤害保险的保险期限和责任期限 只要被保险人在保险期限内遭受意外伤 害，且自遭受意外伤害之日起的一定时期 内（90、180天）造成死亡或残废，保险人 承担保险责任。 自遭受意外伤害之日起的一定时期就是 责任期限。 责任期限可以超出保险期限。
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案例：
• 某人于2004年1月1日投意外伤害保险， 保险期限为1年，2004年12月28日发生车 祸后于2005年1月5日死亡，问保险公司 是否赔偿？
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• 计算：某人投保一份保险金额为10万元 的人身意外伤害保险，保险期限1年，从 2007年1月25日起至2008年1月24日止。 2007年3月25日，被保险人因从高处意外 坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时 丧失右手拇指。试问保险公司应给付残 废保险金多少？2007年11月9日，被保险 人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明， 则保险公司是否负责给付保险金？若给 付，给付多少？（因意外事故造成一肢 永久完全残废的，给付保险金额半数， 丧失拇指全部给付保险金额的25%，一 目永久失明给付保险金额30%）
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三、健康保险的条款
1、观察期条款(等待期条款) 健康保险合同生效一段时间后，保险人 才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行 给付责任。
2、免赔额条款 在健康保险中，对一些金额较低的医疗费 用采用绝对免赔额的规定。 思考：为什么要这样规定？
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四、健康保险的种类
（一）医疗保险
医疗保险是提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险 人因疾病需要治疗时支出的医疗费用的补偿。是健康保 险的主要内容之一。可分为： 1、 普通医疗保险 2、 住院医疗费用保险 3、 手术医疗费用保险
（五）赔偿方式 在意外伤害保险中，采用定额赔偿的方式，一般在意 外伤害保险中分别列明死亡保险金额和伤残保险金额。
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二、人身意外伤害保险的种类
（一）个人意外伤害保险 1、按保险责任分类： （1）意外伤害死亡残废保险 （2）意外伤害医疗保险 （3）意外伤害停工收入损失保险 2、按投保动因分类 （1）自愿意外伤害保险 （2）强制意外伤害保险
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意外伤害保险与人寿保险比较的特征
• 相同点：
– 属人保险 – 身体和生命无法衡量
• 不同点：
– 被保人遭受意外伤害保险的概率取决于职业、工种 或所从事的活动，而其与年龄、性别无直接联系 – 承保条件较宽，高龄者可投保，不需体检 – 可保危险不同，只对被保险人在保险期限内因遭受 意外伤害所致的死亡和残疾承担赔付责任，不负责 疾病所致的死亡和残疾 – 保险期限较短，最多5年
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（三）收入保障保险 • • • 3、保险金给付 按月或按周进行补偿 给付期限
– 可以是1-2年的短期给付，也可以是规定给付到60 周岁或退休年龄的长期给付 在残废后的前一段时间称为推迟期，在这期间不 给付任何补偿，一般为3个月或6个月
•
推迟期
–
29Biblioteka • 2．某人投保了一份定额给付式的住院费用保险，保单 规定每次事故的绝对免赔天数为4天，每日给付额为 100元，每次住院最多给付天数为90天，整个保险期内 累计最多给付天数为180天。被保险人在保险期内三次 住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住 院60天。试问保险公司如何给付保险金？ • （1）被保险人第一次住院112天，扣除绝对免赔天数4 天，剩下108天；但因为每次住院最多给付天数为90天。 所以给付额为90天×100元/天＝9000元。 （2）被保险人第二次住院75天，扣除绝对免赔天数4 天，剩下71天。所以给付额为71天×100元/天＝7100 元。 （3）被保险人第三次住院60天，扣除绝对免赔天数4 天，剩下56天；因为整个保险期内累计最多给付天数 为180天。前两次已经累计给付161天，所以本次给付 额为19天×100元/天＝1900元。
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案例2
• 李某在游泳池内被从高处跳水的王某撞 昏，溺死于水池底。由于李某生前投保 了一份健康保险，保额5万元，而游泳馆 为每位游客保了一份意外伤害保险，保 额2万元。事后，王某承担民事损害赔偿 责任10万元。问题(1)因未指定受益人， 李某的家人能领取多少保险金？ (2)对王 某的10万元赔款应如何处理，说明理由。
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案例1
• 郑州市的高先生，于2009年12月份购买了一份 为期一年的住院费用补偿医疗险，之后，在保 单生效90天内，高先生身体出现不适去医院就 诊，在2010年的3月份被诊断为结肠癌，因此 住院并动了手术。(合同中规定等待期为90天)， 问保险公司是否进行赔偿？ • 分析：等待期是指在医疗保险、重大疾病保险 这些健康保险中，被保险人在首次投保时，从 合同生效日算起的一段时间内，被保险人患病 所发生的费用，保险公司不予赔付。
判断：
吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。 因长期在有毒气体的车间工作，形成了 职业病。
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（二）、伤害的含义：
• • • • 1、致害物 2、致害对象 3、伤害事实 4、致害物与伤害事实之间存在着直接原 因或近因
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（三）、意外伤害保险的可保风险
1、不可保意外伤害 － 犯罪活动中；寻衅斗殴中； 酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害 2、特约承保的意外伤害 － 战争；从事登山、滑雪、 赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故 所造成的意外伤害
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• （二）疾病的成立条件 • 构成健康保险所指的疾病必须有三个条 件： • （1）非外来原因（2）非先天原因（3） 非长存原因
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二、健康保险的特征
1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、 意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的 医疗费用为保险事故 2、健康保险一般不指定受益人，只有保险中有死亡赔付责 任的才需要指定受益人 3、具有补偿与给付的双重性。保险金有些是对被保险人因 治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失 进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付。 4、健康保险适用代位追偿原则，保险人拥有代位追偿权。 5、健康保险的风险具有变动性和不易预测性。为什么？ 6、医疗费用分担方法呈多样性
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本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害致残，就是 说，吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。因此保险公司 不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况 及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。 吴某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加 医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付 发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用 损失保险，属有限责任。 即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质， 保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保 险人额外受益。
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（二）疾病保险
• 概念：以疾病为保险金给付条件的保险， 指被保险人患合同约定的疾病时，按投 保金额定额给付保险金，以补偿被保险 人由此带来的损失的保险。疾病保险不 考虑被保险人的实际医疗费用支出，而 以保险合同约定的保险金额给付保险金。 • 种类：重大疾病保险和特种疾病保险
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– 重大疾病保险
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分析
• （1）李某死亡的近因属于意外伤害，属 于意外伤害保险的保险责任，因此李某 的家人只能领到2万元的保险金。 • （2）对王某的10万元赔款应全部归李某 的家人所有，因为人身保险不适用于补 偿原则。
第十六章
健康保险
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第一节 人身意外伤害保险
一、人身意外伤害保险的含义
指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发 的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时， 由保险人向被保险人或受益人给付保险金的人身保 险。
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（一）、“意外事故”的界定
（1）非本意的。 （2）外来的 因脑溢血摔倒后受伤? （3）突然的
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吴某的医疗费用既然已从致害方如数获 得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由 再向保险公司索要医疗费。 结论：案中的吴某可以获得保险公司给付的 伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。
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（三）收入保障保险
• 1、概念：又称为残疾收入补偿保险，指在保险合同有 效期内，被保险人因疾病或意外事故导致残疾，丧失 部分或全部工作能力，以至失去收入或收入减少时， 由保险人给付保险金的保险。 • 2、保险责任 • 意外事故、疾病、全残 全残的界定 –原职业全残：丧失从事原先工作的能力 –现时通用的全残定义：不能从事有收入职业 –收入损失全残：不能、减少均可获得保险金 –推定全残：短期无法确定、符合保单规定