办卡申请书
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办卡申请书
范本
申请人姓名
王启英
申请日期
2011.11.18
编号
家庭地址
经济开发区金墩村新民
申请补（换）卡理由:
1. 新农合就诊卡挂失□
2. 新农合就诊卡损坏□
3. 其他：
原就诊卡号（户号）：201224010101
补换卡户家庭成员详细信息
姓名
性别
身份证号
户关系
人员类型
王启英
女
342425************
户主
一般农户
乡镇政府意见：
（盖章）
年月日
分管领导签字：
就诊卡补（换）卡受理时间年月日
县新农合管理中心意见：
（盖章）年月日