颈椎病护理常规[1]
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颈椎病护理常规
护理问题/关键点
1.呼吸困难
2.窒息(血肿压迫气管、咳嗽、咯痰、喉头水肿、肺不张、误吸)
3.出血
4.疼痛(咽痛)
5.颈托护理
6.牵引的护理
7.并发症的观察与处理(肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、脊髓神经损伤‘脑脊
液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、内固定松动移植骨块滑脱)
8.躯体活动障碍(压疮、便秘、下肢挛缩畸形、受伤的危险)
9.药物(波尼松)
10教育需求
初始评估
1神志、生命体征、疼痛
2生活方式、吸烟、饮酒史
3心理、社会、精神状况
4家庭支持情况
5体重、营养状况
6过去史,近期手术史,目前用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等)
7目前有无皮肤局部感染灶,有无鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道感染、尿路感染等
8活动能力
9症状:疼痛、感觉异常、肌力下降、行走不稳、眩晕、颈部活动受限、严重时截瘫
持续评估
1神志、生命体征
2营养状况,有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况
3患者对疾病的认知程度,有无焦虑、恐惧
4病情及主要症状
◆疼痛部位,程度,伴随症状,疼痛的诱发因素,疼痛的进展情况
◆感觉异常:部位、程度、性质
◆活动受限:颈部活动受限,四肢肌力可能下降,行走不稳
◆排便功能障碍
5颈托或枕颌带,颅骨牵引情况
6实验室检查结果
7 放射检查结果:X线、MRI、CT
8手术方式
干预措施
1 体位与活动颈椎病患者适当行走,注意安全,防坠床跌倒。颈椎骨折或脱位必须绝对卧床,颈部制动,颈托固定或枕颌带牵引,轻微轴线翻身,确保头颈肩一直线;搬运时应采取平板搬运或三人平托法,颈部固定制动,保持患者身体轴线平直不扭曲。
2 饮食以高蛋白,高维生素,高热量饮食为主,多吃新鲜蔬菜和水果,糖尿病者控制饮食及水果,多饮水。
3 心理护理保持良好的心态,正确对待疾病。从心理上认清接受手术治疗的必要性,对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项,有一定的心理准备。可让患者和家属与同种手术成功的患者交谈。截瘫患者的心理护理。
4 呼吸道护理劝服戒烟,有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼吸及有效咳嗽,预防感冒。
5疼痛护理
◆有效控制疼痛,保证足够的睡眠
◆宣教疼痛的评分方法,疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法,如药物控制,理
疗。颈椎骨折患者可采用枕颌带牵引或颅骨牵引,减轻疼痛。
6 安全患者有感觉异常、肌力下降、行走不稳等须注意安全,防坠床跌倒,
避免热敷,防烫伤。
7 排便护理截瘫患者排尿障碍予留置导尿,注意预防尿路感染。如有便秘,
可使用开塞露塞肛。大便失禁,注意保护肛周皮肤。
8 颈托护理
◆检查颈托是否合体,对软组织有无卡压,对皮肤有无摩擦,固定带是否牢固。
◆检查位置是否正确,松紧是否合适。
◆保持颈部皮肤清洁、干燥。颈托内垫棉垫(或棉布),每天更换。
◆侧卧时,垫高头部,高度与肩膀同宽,使头,颈和躯干保持一直线。
◆平卧时,垫高头部2—3cm,使头、颈、躯干保持一直线。意识清醒配合的
患者可打开颈托,颈部两侧用沙袋固定。
9 牵引护理可分为枕颌带牵引和颅骨牵引。
◆床头抬高遵医嘱,观察牵引是否确实有效。
◆颈椎骨折或脱位已复位时,在颈部和两肩之下垫薄枕头,头颈位置严格遵医
嘱。
◆牵引重量根据医嘱调整。
◆颅骨牵引针眼一天2次用安而碘消毒,预防针眼感染。
◆枕颌带牵引时,予以内衬小毛巾,注意下颌及两侧耳廓卡压处皮肤有无发红
皮损。
◆如发现有过度牵引危象(表现为肌肉痉挛,不正常运动或不对称的眼球活动)
或牵引松弛无效及时通知医生,减少重量。
10做好术前准备和术前指导,做好术前常规检查
◆准备合适的颈托,手术当日带入手术室。
◆颈前路手术者遵医嘱行气管推移训练:指导患者用右手拇指将颈前方的气管
从术侧(一般为右侧入路)向对侧缓慢柔和推移,循序渐进,每次15—20min,注意勿损伤皮肤。
◆颈后路手术者理全发,术前进行俯卧训练以适应术中长时间俯卧。
◆能演示轴线翻身动作及功能锻炼方法。
◆床上练习大小便。
术后评估
1手术情况;手术方式、术中出血、输血、麻醉等
2神志、生命体征、疼痛、心电监护、氧饱和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活动感觉情况
3 营养状况:患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症
4患者心理状态:有无焦虑、失眠
5对活动的注意事项了解程度及配合情况
6颈托固定情况
7两肺呼吸音,咳嗽,咳痰能力及痰的性质、量、色
8患者的活动能力,观察四肢活动感觉情况,并与术前作比较
9观察切口敷料,切口敷料及切口愈合情况,观察有无下肢皮下血肿形成
10切口负压管引流量、色、性质
11观察切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情况。观察止痛药的作用及副作用12留置导尿,尿液的量、色、性状;停尿管后排尿的情况
13放射和实验室检查的结果
14用药情况,药物的作用及副作用
15观察说话语调有无改变,有无嘶哑,喝水有无呛咳
术后干预措施
1 体位于活动平卧位,颈部制动,颈托固定,每2小时轴线翻身。术后早期进行四肢的主动或被动功能锻炼。按医嘱决定床头抬高或下床的时间。颈托护理同术前干预措施。
2 饮食术后6小时可进流质,视咽部疼痛情况逐步过渡到普食,多饮水,多吃水果,蔬菜。高蛋白饮食。避免高脂,辛辣饮食。
3 心理支持保持良好的心态,正确对待疾病。
4 呼吸道管理
◆监测氧饱和度,观察双肺呼吸音,观察有无喉鸣音。
◆选择合适的吸氧方式,一般予鼻导管吸氧2—3L/分。
◆床边常规备吸痰装置
◆常规雾化吸入,鼓励有效咳嗽咳痰,深呼吸,咳痰困难者,肺扣打PRN,必
要时吸痰。