血液透析质控指标解读
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。
合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。
计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。
乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。
四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。
丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
肾脏病医疗质量控制指标
计算公式: 治疗疗室消毒合格二治疗室消毒合格月份100%12肾病学医疗质量控制指标第一部分血液透析技术质量控制指标治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格（空气细菌培养数量v500cfu/m 3和物品表面细菌培养数量v 10cfu/m 2）的月份数量在当年 所占的比例。
意义：反映血液透析中心感染控制情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在 当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数v 200cfu/mL ;每3个月检查内毒素v 2EU/mL ;每年化学污染物检测 记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005 ）的标准。
计算公式：透析用水生物污染检验合格透析用水生物污染检验 合格率 月份数量（或季度数量―）——100%12（或 4） 意义：反映血液透析中心医疗质量情况。
附件9新入透析患者梅毒螺旋体 检测完成率三、新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：单位时间内新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测检验 的比率。
计算公式：新入透析患者完成乙肝病毒新入透析患者乙肝病毒—标志物检测患者数量 1志物检测完成率 7新入血液透析患者数量 意义：反映血液透析中心感染控制情况。
四、新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成丙肝病毒标志物检验的比 率。
计算公式：7新入透析患者完成丙肝病毒新入透析患者 丙肝病毒—标志物检测患者数量 〔（志物检测完成率 _ 、新入血液透析患者数量 意义：反映血液透析中心感染控制情况。
五、新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成梅毒螺旋体检验的比率 计算公式:新入透析患者完成梅毒螺旋体 检测患者数量新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心感染控制情况。
六、新入透析患者艾滋病病毒检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成艾滋病病毒标志物检验的比率计算公式:新入透析患者艾滋病病毒检测完成率、.新入透析患者完成艾滋病病毒j 标志物检测患者数量H新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心感染控制情况。
血液透析质量控制指标2021.1.
内瘘感染发生率 = 内瘘感染的患者人数/内瘘透析患者总人数×100%
人工血管感染率 = 人工血管感染的患者数量/人工血管患者总人数×100%
中心静脉置管感染发生率 = 置管感染的例次/置管人数的总天数׉
标准：
（1）自体内瘘的感染发生率﹤1% ；
评价标准：
100%
3、治疗室消毒合格率
科室全部治疗室
治疗室消毒合格率=消毒合格月份/12×100%
评价标准：
100%
合格标准：
空气平均菌落数≤4.0（5min）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm2。
4、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）
所有长期维持性血透患者
包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。
2、血清营养状况（白蛋白）控制合格率%
所有长期维持性血透患者
血清白蛋白控制合格率=血清白蛋白>35g/L的透析患者数量/同期透析患者总数量×100%
评价标准：
血清白蛋白>35g/L（新版>38g/L）
标准：
内瘘针滑脱率﹤0.01%。
3、内瘘渗血率（%）
血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者
内瘘渗血率（%）= 渗血例数/透析患者总人数
标准：(文献资料)内瘘渗血率﹤4%
（1）轻度渗血为0.5-1.0ml（两根棉签全部被血浸红）；
（2）中度渗血为1.1-3.0ml（覆盖针口纱布全部浸红）；
（3）重度渗血为＞3.0ml（渗血污染铺巾或床单，面积＞5×5㎝2）
血液透析综合管理
2021版SOP血液透析医疗质量质控指标
• 三、并发症管理质控指标
• 1.高血压控制率：单位时间内，透析前血压＜140/90mmHg的60岁以下患者和 透析前血压＜160/90mmHg的60岁以上患者占同期维持性血液透析患者比例。
谢谢！
血液透析室的综合管理
2021版SOP血液透析医疗质量质控指标
• 一、感染控制指标
• 1.治疗室消毒合格率：合格标准：空气平均菌落数≤4CFU/（5min●9cm直径平 皿），物体表面平均菌落数≤10CFU/cm2
• 2.透析用水污染检测合格率：合格标准：每月处理水菌落数≤100CFU/ml；每3 个月内毒素≤0.25EU/ml
• 5.穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音情 况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂实验及搏动增强实验，发现异常情况及时行超 声或影像学检查。
• 6.初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情况 时建议超声引导下穿刺。
• 7.血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作。 • 8.血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点15～30min。如遇穿刺区域出现血肿，24h
• 3.合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子肝素或阿司匹林 等预防血栓形成，但要注意个体化处理。
2021版SOP血液透析血管通路管理
• （一）自体动静脉内瘘的管理
• 4.术后8～12周，内瘘成熟后进行穿刺透析。如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿刺 透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。
导管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言院感质控评价是对血透室内感染控制措施的有效性进行评估和监测的过程。
本文旨在制定血透室院感质控评价标准，以确保血透室内的院感控制工作得到科学、规范和有效的实施。
二、评价指标1. 血透室内院感发生率：血透室内院感发生率是评价院感控制工作的重要指标之一。
它可以通过统计血透室内院感发生的次数与血透室总人次的比例来计算得出。
院感发生率的目标应根据国家和地方的相关规定来确定。
2. 感染控制措施的执行情况：血透室内的感染控制措施包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
评价指标可以包括消毒灭菌操作规范的执行情况、手卫生的遵守程度、隔离措施的有效性等。
3. 医护人员的院感知识和培训情况：医护人员的院感知识和培训情况对院感控制工作的质量和效果具有重要影响。
评价指标可以包括医护人员的院感知识掌握情况、院感培训的覆盖率和培训效果等。
4. 感染监测和报告的及时性：感染监测和报告是院感控制工作的重要环节。
评价指标可以包括感染监测的覆盖率、监测数据的准确性和及时性、感染报告的及时性等。
5. 设备和器械的消毒灭菌情况：血透室内的设备和器械的消毒灭菌情况直接关系到院感控制的效果。
评价指标可以包括设备和器械的消毒灭菌操作规范的执行情况、消毒灭菌剂的使用情况、消毒灭菌效果的监测等。
三、评价方法1. 数据收集：收集血透室内院感发生率、感染控制措施执行情况、医护人员的院感知识和培训情况、感染监测和报告的及时性、设备和器械的消毒灭菌情况等相关数据。
2. 数据分析：对收集到的数据进行统计和分析，计算血透室内院感发生率，评估感染控制措施的执行情况，分析医护人员的院感知识和培训情况，评估感染监测和报告的及时性，评估设备和器械的消毒灭菌情况等。
3. 结果评价：根据数据分析的结果，评价血透室院感质控工作的有效性和合规性，提出改进措施和建议。
四、改进措施1. 加强院感知识培训：针对血透室医护人员，加强院感知识的培训，提高他们对院感控制工作的认识和理解，增强其执行感染控制措施的意识和能力。
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。
合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。
计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。
乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。
四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。
丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，但在血透室进行治疗的患者往往容易感染，院内感染的发生率较高。
为了确保血透室的安全和质量，制定血透室院感质控评价标准是非常重要的。
本文将详细介绍血透室院感质控评价标准的内容和要求。
二、血透室院感质控评价标准的目的和范围1. 目的：评价血透室院感质控工作的执行情况，发现问题并及时采取措施，确保患者和医务人员的安全。
2. 范围：适合于所有血透室，包括设备、操作、环境、消毒等方面的质控评价。
三、血透室院感质控评价标准的内容1. 设备质控评价a. 设备完好性：检查血透机、透析器、输液管路等设备是否完好无损。
b. 设备操作规范性：评估医务人员对设备操作规程的掌握程度，确保操作规范。
c. 设备消毒情况：检查设备的消毒情况，确保消毒措施的有效性。
2. 操作质控评价a. 操作规范性：评估医务人员对血透操作规程的掌握程度，包括穿刺、透析过程中的监测和处理等。
b. 透析过程中的安全性：评估医务人员对透析过程中潜在风险的识别和处理能力，确保患者的安全。
c. 透析过程中的无菌操作：评估医务人员对无菌操作的执行情况，确保手术创面的无菌。
3. 环境质控评价a. 空气质量：检测血透室内空气中的微生物浓度，确保空气质量符合标准要求。
b. 消毒情况：评估血透室的消毒措施和频率，确保环境的清洁和无菌。
4. 医务人员培训和质控评价a. 培训记录：评估医务人员的培训记录，确保培训的全面性和有效性。
b. 培训内容：评估医务人员接受的培训内容，确保培训内容与血透室院感质控相关。
c. 质控评价：评估医务人员对质控工作的执行情况，包括操作规范、消毒措施等方面。
四、血透室院感质控评价标准的要求1. 标准化操作：医务人员必须按照像关规程和操作指南进行操作，确保操作的标准化和规范化。
2. 定期培训：医务人员必须接受定期的院感培训，了解院感质控的相关知识和操作要求。
3. 设备维护：血透室必须定期对设备进行维护和保养，确保设备的正常运行。
血液透析质控指标解读
质控指标的制定是血液透析质控的每6 个月）
定期检查
维持性血液透析患者的转铁蛋白饱和度定时 检验完成率（每6个月）
18.4 64.7% 63.3% 33.0% 38.7% 32.9% 24.2%
2011年
平均值
达标 率
2012年 平均值 达标率
148/85 39.2% 148/85 36.8%
92.4 29.3 373.8 37.5 2.12 2.0 409.5
23.0% 65.7% 64.6% 35.9% 37.9% 33.4% 23.4%
患者女，67岁，XHW，身高156cm，体重39Kg 维持性血液透析透析4年半 透析方案：每周HD 4hx3次，HDF/2周 Kt/V大于1.2、透析液Ca 1.5mmol/L 年4月13日血Ca 2.13mM，P 2.18mM，PTH
1359.5pg/ml，服用盖三醇2.5ug biw 年5月10日血Ca 2.32mM，P 2.22mM，PTH
基线
钙 mmol/L 磷 mmol/L PTH pg/ml ALP U/L
2.05 1.74 1003 204
2周 3周 2.28 1.72 372 298 161
7周
3月
2.16 2.31
1.87 2.15
590 497
127 109
患者1月内PTH达标，对溉纯反应好 患者7周后盖三醇改为1ug 隔日口服 患者PTH达标后换口服治疗疗效仍不理想
皮肤钙化 患者来我院后，充分与患者沟通，建议治疗方案
患者7周后盖三醇改为1ug 隔日口服 血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数≤100cfu/mL； 伴随症状：全身多处关节酸痛、身材萎缩 肾衰竭原发病慢性肾炎，维持性血液透析透析5月 每年年底存活的血清白蛋白＞35g/L的患者占总血液透析患者数量的比率 患者3--疑难病例分享（外院转入） 口服骨化醇治疗后指标变化 维持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者数量的比率 维持性血液透析患者的iPTH定时检验完成率（每6个月） 环节质量是终末质量的保证 5pg/ml，服用盖三醇2. 术后2月椎体面骨质硬化， 腹主动脉钙化好转 每年年底存活的iPTH水平在150-600pg/ml的患者占总血液透析患者数量的比率 患者PTH达标，患者购买2盒药物用完，要求停溉纯 血钙应以矫正钙浓度为标准: 矫正钙＝血清总Ca ＋0. 首选手术切除，或超声消融 5pg/ml，服用盖三醇2. 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率
肾脏病医疗质量控制指标
肾病学医疗Байду номын сангаас量控制指标
第一部分血液透析技术质量控制指标
治疗室消毒合格率
定义：血液透析中心治疗室消毒合格（空气细菌培养数量v
500cfu/m3和物品表面细菌培养数量v10cfu/m2）的月份数量在当 年所占的比例。
意义：反映血液透析中心感染控制情况。
二、透析用水生物污染检验合格率
定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份/季度在 当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数v200cfu/mL;每3个月检查内毒素v2EU/mL;每年化学污染物检测 记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的标准。
四、新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率
定义：单位时间内新入透析患者完成丙肝病毒标志物检验的比
率。
计算公式：
新入透析患者完成丙肝病毒
新入透析患者 丙肝病毒标志物检测患者数量%
志物检测完成率新入血液透析患者数量0
意义：反映血液透析中心感染控制情况。
五、新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率
定义：单位时间内新入透析患者完成梅毒螺旋体检验的比率。
计算公式：
新入透析患者完成梅毒螺旋体
新入透析患者梅毒螺旋体检测患者数量
检测完成率新入血液透析患者数量
六、新入透析患者艾滋病病毒检验完成率
定义：单位时间内新入透析患者完成艾滋病病毒标志物检验的
比率。
计算公式:
新入透析患者完成艾滋病病毒
计算公式：
透析用水生物污染检验合格
透析用水生物污染检验合格率月份数量季度数量）100%
三、新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率
定义：单位时间内新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测检验
血液透析技术临床应用质量控制指标(2019年版)
XX市血液透析技术临床应用质量控制指标（2019年版）一、血液透析医患比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）的比例。
计算公式：血液透析医患比=从事血液透析固定岗位(本院)医师总数同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）×100%意义：反映同期血液透析医患配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
二、血液透析医护比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期固定在岗（本院）的护士（师）的总数比例。
计算公式：血液透析医护比=从事血液透析工作固定岗位(本院)医师总数同期固定在岗(本院)的护士(师)的总数×100%意义：反映同期血液透析治疗医护资源配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
三、血液透析技师与透析机比例定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）技师总数占同期固定血透机（本院）总数比例。
计算公式：血液透析技师与透析机比例=从事血液透析工作固定岗位(本院)技师总数同期固定血透机(本院)总数×100%意义：反映从事血液透析技师与血透机的配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
四、隧道型导管比例定义：确定时段的血液透析患者中，以隧道型导管为血管通路的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。
计算公式：隧道型导管比例=确定时段的以隧道型导管为血管通路的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血管通路的类型情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
五、传染性疾病比例定义：确定时段的血液透析患者中，血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。
计算公式：传染性疾病比例=确定时段的血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血液透析患者中传染性疾病患者比例情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
血液透析相关医疗指标监测管理
• 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月1次 • 每6个月理过程指标 1.尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）定时记录完成率 每6个月 完成Kt/V和URR记录的维持性血液透析患者比例。 2.β2微球蛋白定时监测完成率 每6个月完成β2微球蛋白检验的维持性血 液透析患者比例。 二、血液透析质量管理结果指标 1.Kt/V和URR控制率：单位时间内，单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大 于65%患者的维持性血液透析患者比例。 2.透析间期体重增长控制率：透析间期体重增长小于5%患者的维持行血 液透析患者比例。 3.动静脉内瘘长期生存率 同一动静脉内瘘持续使用时间大于2年患者的 维持性血液透析患者比例。
每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持 性血液透析患者比例。
传染病学监测指标
1.首次开始血液透析的患者、由其他血液透析室转入或近期接受血液制 品治疗的患者，即使血源性传感疾病标志物检测阴性，也建议1-6个月期 间内重复检测传染病标志物。 2.长期透析患者每6个月检查1次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺 旋体及艾滋病病毒标志物，保留原始记录并登记。 3.存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析患者，应进行HBVDNA和HCV-DNA定量检测。 4.血液透析室出现乙型肝炎病毒标志物（HbsAg或HBV-DNA）或丙型肝炎 病毒标志物（HCV抗体或HBV-RNA）阳转的患者，应立即对密切接触者 （使用同一台血液透析机或相邻透析单元的患者）进行乙型肝炎病毒或 丙型肝炎病毒标志物（抗原和/或抗体）检测，包括HBV-DNA和NCV-DNA 检测；检测阴性的患者应1-6个月后重复检测。 5.建议乙型肝炎病毒感染（HBsAb阴性）患者接种乙型肝炎病毒疫苗。 6.建议丙型肝炎患者进行药物治疗。
血液透析医疗质量管理与控制指标
血液透析医疗质量管理与控制指标血液透析室（中心）应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。
医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标。
血液透析医疗质量控制指标的计算公式见“附录十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式”。
一、医疗机构相关感染管理的质控指标（一）医疗机构相关感染控制管理过程指标1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血液透析患者比例。
2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者比例。
（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标1.血液透析治疗室消毒合格率血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。
合格标准为：空气平均细菌菌落数≤4CFU/（5min•9cm直径平皿），物体表面平均细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。
2.透析用水微生物污染检验合格率血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。
合格标准为：透析用水每月检验菌落数≤100CFU/ml，每3个月检验内毒素≤0.25EU/ml，并符合《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透析患者比例。
二、血液透析质量的质控指标（一）血液透析质量管理过程指标1.尿素清除指数（即Kt/V）和尿素下降率（ureareductionrate，URR）定时记录完成率每6个月完成Kt/V和URR记录的维持性血液透析患者比例。
2.β2微球蛋白定时检验完成率每6个月完成β2微球蛋白检验的维持性血液透析患者比例。
（二）血液透析质量管理结果指标1.Kt/V和URR控制率单位时间内，单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大于65%的维持性血液透析患者比例。
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言院感质控评价是对血透室在院内感染控制方面的绩效进行评估和改进的重要手段。
本文旨在制定血透室院感质控评价标准，以确保患者在血透室接受治疗期间的安全性和质量。
二、评价指标1. 感染发生率血透室院感质控评价的首要指标是感染发生率。
通过统计血透室内各类感染的发生情况，包括血流感染、导管相关感染等，以评估院感质控的效果。
2. 感染控制措施血透室院感质控评价还需要考察感染控制措施的执行情况。
包括但不限于手卫生操作、消毒操作、穿戴个人防护装备等方面。
通过观察和记录操作的规范性和频率，评估感染控制的有效性。
3. 设施与设备血透室院感质控评价还需要对设施与设备进行评估。
包括血透室的通风情况、床位布局、设备的维护和清洁情况等。
通过检查设施与设备的合理性和卫生状况，评估院感质控的基础条件。
4. 人员培训与管理血透室院感质控评价还需要考察人员的培训与管理情况。
包括对血透室工作人员的培训计划、培训内容和培训效果的评估，以及对工作人员的管理和监督情况的评估。
三、评价方法1. 数据采集为了进行血透室院感质控评价，需要采集相关数据。
可以通过定期的统计报表、观察记录和问卷调查等方式，采集感染发生率、感染控制措施执行情况、设施与设备状况以及人员培训与管理情况等数据。
2. 数据分析采集到的数据需要进行分析，以评估血透室院感质控的效果。
可以采用统计学方法，比如计算感染发生率的变化趋势、感染控制措施的合格率、设施与设备的整体得分等，来得出评价结果。
3. 评价报告根据数据分析的结果，编制血透室院感质控评价报告。
报告应包括评价指标的具体数据、分析结果、存在的问题和改进建议等内容。
同时，报告还应具备清晰的结构和易于理解的语言，以便于相关人员的阅读和理解。
四、改进措施根据血透室院感质控评价报告的结果，制定相应的改进措施。
改进措施应针对评价报告中指出的问题，具体可行，并设定合理的时间表和责任人。
改进措施的执行情况应进行跟踪和评估，以确保改进效果的实现。
血液透析技术临床应用质量控制指标(2019年版)
XX市血液透析技术临床应用质量控制指标（2019年版）一、血液透析医患比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）的比例。
计算公式：血液透析医患比=从事血液透析固定岗位(本院)医师总数同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）×100%意义：反映同期血液透析医患配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
二、血液透析医护比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期固定在岗（本院）的护士（师）的总数比例。
计算公式：血液透析医护比=从事血液透析工作固定岗位(本院)医师总数同期固定在岗(本院)的护士(师)的总数×100%意义：反映同期血液透析治疗医护资源配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
三、血液透析技师与透析机比例定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）技师总数占同期固定血透机（本院）总数比例。
计算公式：血液透析技师与透析机比例=从事血液透析工作固定岗位(本院)技师总数同期固定血透机(本院)总数×100%意义：反映从事血液透析技师与血透机的配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
四、隧道型导管比例定义：确定时段的血液透析患者中，以隧道型导管为血管通路的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。
计算公式：隧道型导管比例=确定时段的以隧道型导管为血管通路的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血管通路的类型情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
五、传染性疾病比例定义：确定时段的血液透析患者中，血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。
计算公式：传染性疾病比例=确定时段的血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血液透析患者中传染性疾病患者比例情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
肾脏病医疗质量控制指标
附件9肾病学医疗质量控制指标第一部分血液透析技术质量控制指标一、治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格 (空气细菌培养数量v5003和物品表面细菌培养数量v 102)的月份数量在当年所占的比例。
计算公式：治疗疗室消毒合格=治疗室消毒合格月份100%12意义：反映血液透析中心感染控制情况。
二、透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数V200;每3个月检查内毒素V 2;每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》(0572-2005 )的标准。
、.透析用水生物污染检验合格透析用水生物污染检验 合格率二一月份数量（或季度数量―）100%12（或 4）意义：反映血液透析中心医疗质量情况。
三、新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：单位时间内新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测 检验的比率。
计算公式：新入透析患者完成乙肝病毒 标志物检测患者数量 a 新入血液透析患者数量 意义：反映血液透析中心感染控制情况。
四、新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成丙肝病毒标志物检验 的比计算公式:新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量7新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心感染控制情况。
五、新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率新入透析患者乙肝病毒 志物检测完成率100%新入透析患者丙肝病毒 志物检测完成率定义：单位时间内新入透析患者完成梅毒螺旋体检验的比率。
计算公式:新入透析患者完成梅毒螺旋体新入透析患者梅毒螺旋体—检测患者数量检测完成率=—Z新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心感染控制情况。
六、新入透析患者艾滋病病毒检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成艾滋病病毒标志物检验的比率。
计算公式：新入透析患者完成艾滋病病毒新入透析患者艾滋病= _________ 标志物检测患者数量.病毒检测完成率——、新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心感染控制情况。
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30.2% 72.9% 63.4% 40.2% 37.0% 32.8% 24.9%
*全国血液透析信息登记系统
血钙控制率
2.10- 2.50mmol/L的患者数量
血液透析患者数量
100%
血钙控制率
每年年底存活的血钙水平在2.102.50mmol/L的患者占总血液透析患者数 量的比率
头颅骨板樟增厚，背景 “盐和胡椒”或“虫蛀”
样现象
相邻椎体面骨质硬化， 腹主动脉严重钙化
患者术后2个月情况
再次与患者及家属充分沟通，讲清疾病对生命的 威胁，患者要求克服困难行手术
术后当日PTH32pg/ml，随后逐渐上升，术后2 月326pg/ml
患者血压较前好转，仍有透析低血压，睡眠、食 欲明显好转，术后2月干体重增长1.5公斤
平均值
达标 率
2012年 平均值 达标率
148/85 39.2% 148/85 36.8%
92.4 29.3 373.8 37.5 2.12 2.0 409.5
23.0% 65.7% 64.6% 35.9% 37.9% 33.4% 23.4%
97.4 30.6 416.1 38.4 2.15 1.91 405.4
患者3--疑难病例分享（外院转入）
患者女，62岁，LDX，身高155cm，体重55Kg 肾衰竭原发病高血压肾损害，MHD 5年 透析方案：每周HD 4hx3次 Kt/V＞1.2 、透析液Ca 1.5mmol/L 伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD 伴随症状：全身多处关节酸痛、身材萎缩
PTH 1149pg/ml，下旬开始用帕立骨化醇
治疗前后相关指标变化
胜普乐针剂 5ug 首次，后5ug iv biw~qw （共15支药物） 同时使用碳酸镧 500mg bid
基线
1月后
3月
钙 mmol/L
2.32
2.27
2.18
磷 mmol/L
2.22
1.29
0.64
PTH pg/ml
1149
钙、磷每月检查一次，PTH每3个月检查一次 Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
血钙应以矫正钙浓度为标准: 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)
血钙（血清校正钙）：注意避免低蛋白血症的影响
CKD 3-5D期患者建议血清校正钙维持在正常范围2.12.5mmol/L
血磷控制率
每年年底存活的血磷水平在1.131.78mmol/L的患者占总血液透析患者数 量的比率
血磷控制率
血磷水平在1.13 - 1.78mmol/L的患者数量 血液透析患者数量
100%
iPTH控制率
每年年底存活的iPTH水平在150600pg/ml的患者占总血液透析患者数量 的比率
乙型肝炎和丙型肝炎的发病率
维持性血液透析患者中每年新增乙型肝 炎和丙型肝炎占同期血液透析患者数量 的比率
乙型肝炎和 丙型肝炎的发病率
每年新增乙型肝炎和丙型肝炎患者数量 同期血液透析患者数量
100%
高血压控制率
每年年底存活的透析前血压＜ 140/90mmHg的60岁以下患者和血压＜ 150/90mmHg的60岁以上患者占总血液透 析患者数量的比率
基线
钙 mmol/L 磷 mmol/L PTH pg/ml ALP U/L
2.05 1.74 1003 204
2周 3周 2.28 1.72 372 298 161
7周
3月
2.16 2.31
1.87 2.15
590 497
127 109
患者1月内PTH达标，对溉纯反应好 患者7周后盖三醇改为1ug 隔日口服 患者PTH达标后换口服治疗疗效仍不理想
病例3治疗小结及启示
血管钙化危害大，CKD-MBD患者应注意早期、 规律监测，可选用腹主动脉钙化评分（实用）
患者有手术指征时一定要和患者及家属充分沟 通，讲清疾病危害---致残、致死
不管选取何种治疗，最终目的是延长生命、改 善生活质量，注意相关指标达标
现有证据显示帕立骨化醇防治血管钙化明显优 于其他VDRA，对于高危（血管钙化）患者是治 疗首选
甲状旁腺腺瘤
皮肤钙化
患者3治疗转归
患者来我院后，充分与患者沟通，建议治疗方案 首选手术切除，或超声消融 次选药物治疗：可选用拟钙剂盖平和/或帕立 骨化醇，或盖平联用骨化三醇等
患者选用帕立骨化醇，15ug tiw，我院查PTH最 高达5583pg/ml，使用帕立后PTH下降，睡眠缓 解，治疗1月后PTH下降到4468pg/ml
血钙控制率
2.10- 2.50mmol/L的患者数量
血液透析患者数量
100%
目标范围（2010年版血液净化标准操作规程）
分期 GFR
(ml/min)
PTH目标范围
钙、磷维持水平
Ca
P
5期
<15
150-300pg/ml 8.4-9.5mg/dl
3.5-5.5mg/dl
(16.5-33pmol/L) (2.10-2.37mmol/L) (1.13-1.78mmol/L)
iPTH控制率
iPTH水平在150 - 600 pg/ml的患者数量
血液透析患者数量
100%
最后修改为正常值上限的2-9倍
与患者死亡率增加相关的iPTH范围
患者1---基本资料
患者男，34岁，TX，身高172cm，体重65Kg 肾衰竭原发病慢性肾炎，维持性血液透析透析5月 透析方案：每周HD 4hx3次，HDF/2周 Kt/V＞1.2、透析液Ca 1.5mmol/L 平时未服用磷结合剂 伴随轻度踝关节酸胀 伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD 肝功能：ALT 31U/L、AST 27U/L、ALB 41g/L
内毒素小于0.25EU/ml 我省将于2017年1月1日执行！
新入透析患者 传染病标志物检测完成率
新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率
新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率 新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率 新入透析患者艾滋病病毒检验完成率
定期检查
维持性血液透析的患者乙肝病毒标志物和丙肝病毒标志 物检验完成率（每6个月）
血清白蛋白控制率
每年年底存活的血清白蛋白＞35g/L的患 者占总血液透析患者数量的比率
血清白蛋白控制率
血清白蛋白＞35g/L的患者数量 血液透析患者数量
100%
血液透析充分性指标
强调对体重增长的控制
小结
结构质量、环节质量、终末质量 质控指标的制定是血液透析质控的关键 环节质量是终末质量的保证 血压靶值、血钙靶值和iPTH靶值有调整
间断静脉钙剂治疗（最多每日8支葡萄糖酸钙针 剂静脉使用，同时口服钙尔奇、碳酸钙）
术前头颅骨板樟增厚，背景 “盐和胡椒”或“虫蛀”样
现象
术后头颅骨病变一定程度 好转
术前相邻椎体面骨质硬化， 腹主动脉严重钙化
术后2月椎体面骨质硬化， 腹主动脉钙化好转
血管钙化的评估
腹主动脉钙化评分
腹主动脉钙化评分举例
140/90mmHg；150/90mmHg
肾性贫血控制率
每年年底存活的血红蛋白≥100g/L的患者 占总血液透析患者数量的比率
肾性贫血控制率
血红蛋白≥100g/L的患者数量
血液透析患者数量
100%
中国血液透析登记患者Hb达标水平
2010年
平均值 达标率
透析前血压 (mmHg)
147/88
患者女，67岁，XHW，身高156cm，体重39Kg 维持性血液透析透析4年半 透析方案：每周HD 4hx3次，HDF/2周 Kt/V大于1.2、透析液Ca 1.5mmol/L 2015年4月13日血Ca 2.13mM，P 2.18mM，
PTH 1359.5pg/ml，服用盖三醇2.5ug biw 2015年5月10日血Ca 2.32mM，P 2.22mM，
质控的关键
质控指标和标准 指标的达标的阈值即为标准 追求“质量、安全、效率”
透析用水生物污染检验合格率
血液透析中心透析用水生物污染检验合 格的月份/季度在当年所占的比例，合格 标准为每月反渗水细菌培养，细菌数 ≤100cfu/mL；每3个月检查内毒素≤ 1EU/mL；每年化学污染物检测记录，并 符合《血液透析和相关治疗用水》 （YY0572-2005）的标准
患者1病史特点及治疗小结
青年男性患者，透析龄短，血磷水平控制可 对口服骨化三醇冲击治疗疗效差，针剂反应好 分析可能原因
口服药物患者容易漏服，依从性差 口服药物吸收差 患者PTH下降快，对溉纯反应较好，考虑患者初 始剂量偏大，但钙磷升高不明显，亦证明了药物 的安全性
患者2---基本资料
治疗3周后
基线
2周
3周
与2周相比
钙 mmol/L
2.05
2.28
磷 mmol/L
1.74
1.72
PTH pg/ml
1003
372
298
ALP U/L
204
161
患者PTH达标，患者购买2盒药物用完，要求停溉纯 口服盖三醇0.25ug qd，不用降磷药物 动态观察PTH、电解质
口服骨化醇治疗后指标变化
血红蛋白(g/L)* 89.1
转铁蛋白饱和度(%) 28.6
铁蛋白(ug/L) 370.6
白蛋白(g/L)
36.3
血钙(mmol/L)
2.08
血磷(mmol/L)
2.01
PTH(pg/ml)