血液透析质控指标解读

平均值
达标 率
2012年 平均值 达标率
148/85 39.2% 148/85 36.8%
92.4 29.3 373.8 37.5 2.12 2.0 409.5
23.0% 65.7% 64.6% 35.9% 37.9% 33.4% 23.4%
97.4 30.6 416.1 38.4 2.15 1.91 405.4
687.2
298
ALP U/L
319
145
99
3个月后患者PTH达标，患者改为口服药物治疗 继续监测钙磷、PTH
与基线相比
病例2总结及提示
帕立骨化醇对骨化三醇冲击无效的患者效 果显著，对钙磷影响较小
随着治疗，帕立骨化醇剂量可逐渐降低， 以较小剂量维持，仍然能保持理想的抑制 PTH效果
30.2% 72.9% 63.4% 40.2% 37.0% 32.8% 24.9%
*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net
血钙控制率


2.10- 2.50mmol/L的患者数量
血液透析患者数量
100%
血钙控制率
每年年底存活的血钙水平在2.102.50mmol/L的患者占总血液透析患者数 量的比率
九项质控指标
Kt/V和URR控制率 透析间期体重增长控 制率 高血压控制率
肾性贫血控制率 血清白蛋白控制率
血钙控制率 血磷控制率 甲状旁腺激素控制率 新增乙型肝炎和丙型 肝炎的发病率
血磷控制率
每年年底存活的血磷水平在1.131.78mmol/L的患者占总血液透析患者数 量的比率
血磷控制率

血磷水平在1.13 - 1.78mmol/L的患者数量 血液透析患者数量
100%
iPTH控制率
每年年底存活的iPTH水平在150600pg/ml的患者占总血液透析患者数量 的比率
（未发表的内部资料）
患者1治疗半月后
基线
钙 mmol/L
2.05
磷 mmol/L
1.74
PTH pg/ml
1003
ALP U/L
204
溉纯首次1ug，后3ug tiw
2周后 2.28 1.72 372 161
与基线相比
使用溉纯2周后PTH 下降超过60% 关节酸痛症状消失 患者溉纯减量，3ug tiw减量为1ug biw
甲状旁腺腺瘤
皮肤钙化
患者3治疗转归
患者来我院后，充分与患者沟通，建议治疗方案 首选手术切除，或超声消融 次选药物治疗：可选用拟钙剂盖平和/或帕立 骨化醇，或盖平联用骨化三醇等
患者选用帕立骨化醇，15ug tiw，我院查PTH最 高达5583pg/ml，使用帕立后PTH下降，睡眠缓 解，治疗1月后PTH下降到4468pg/ml
iPTH控制率


iPTH水平在150 - 600 pg/ml的患者数量
血液透析患者数量
100%
最后修改为正常值上限的2-9倍
与患者死亡率增加相关的iPTH范围
患者1---基本资料
患者男，34岁，TX，身高172cm，体重65Kg 肾衰竭原发病慢性肾炎，维持性血液透析透析5月 透析方案：每周HD 4hx3次，HDF/2周 Kt/V＞1.2、透析液Ca 1.5mmol/L 平时未服用磷结合剂 伴随轻度踝关节酸胀 伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD 肝功能：ALT 31U/L、AST 27U/L、ALB 41g/L
血钙控制率

2.10- 2.50mmol/L的患者数量
血液透析患者数量
100%
目标范围（2010年版血液净化标准操作规程）
分期 GFR
(ml/min)
PTH目标范围
钙、磷维持水平
Ca
P
5期
<15
150-300pg/ml 8.4-9.5mg/dl
3.5-5.5mg/dl
(16.5-33pmol/L) (2.10-2.37mmol/L) (1.13-1.78mmol/L)
钙、磷每月检查一次，PTH每3个月检查一次 Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
血钙应以矫正钙浓度为标准: 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)
血钙（血清校正钙）：注意避免低蛋白血症的影响
CKD 3-5D期患者建议血清校正钙维持在正常范围2.12.5mmol/L
头颅骨板樟增厚，背景 “盐和胡椒”或“虫蛀”
样现象
相邻椎体面骨质硬化， 腹主动脉严重钙化
患者术后2个月情况
再次与患者及家属充分沟通，讲清疾病对生命的 威胁，患者要求克服困难行手术
术后当日PTH32pg/ml，随后逐渐上升，术后2 月326pg/ml
患者血压较前好转，仍有透析低血压，睡眠、食 欲明显好转，术后2月干体重增长1.5公斤
PTH 1149pg/ml，下旬开始用帕立骨化醇
治疗前后相关指标变化
胜普乐针剂 5ug 首次，后5ug iv biw~qw （共15支药物） 同时使用碳酸镧 500mg bid
基线
1月后
3月
钙 mmol/L
2.32
2.27
2.18
磷 mmol/L
2.22
1.29
0.64
PTH pg/ml
1149
患者1病史特点及治疗小结
青年男性患者，透析龄短，血磷水平控制可 对口服骨化三醇冲击治疗疗效差，针剂反应好 分析可能原因
口服药物患者容易漏服，依从性差 口服药物吸收差 患者PTH下降快，对溉纯反应较好，考虑患者初 始剂量偏大，但钙磷升高不明显，亦证明了药物 的安全性
患者2---基本资料
治疗3周后
基线
2周
3周
与2周相比
钙 mmol/L
2.05
2.28
磷 mmol/L
1.74
1.72
PTH pg/ml
1003
372
298
ALP U/L
204
161
患者PTH达标，患者购买2盒药物用完，要求停溉纯 口服盖三醇0.25ug qd，不用降磷药物 动态观察PTH、电解质
口服骨化醇治疗后指标变化
维持性血液透析患者的血常规定时检验完成率（每3个月）
维持性血液透析患者的血液生化定时检验完成率（每3个 月）
维持性血液透析患者的血清铁蛋白定时检验完成率（每6 个月）
定期检查
维持性血液透析患者的转铁蛋白饱和度定时 检验完成率（每6个月）
维持性血液透析患者的iPTH定时检验完成率 （每6个月）
维持性血液透析患者的Kt/V和URR记录完成 率（每6个月）
间断静脉钙剂治疗（最多每日8支葡萄糖酸钙针 剂静脉使用，同时口服钙尔奇、碳酸钙）
术前头颅骨板樟增厚，背景 “盐和胡椒”或“虫蛀”样
现象
术后头颅骨病变一定程度 好转
术前相邻椎体面骨质硬化， 腹主动脉严重钙化
术后2月椎体面骨质硬化， 腹主动脉钙化好转
血管钙化的评估
腹主动脉钙化评分
腹主动脉钙化评分举例
140/90mmHg；150/90mmHg
肾性贫血控制率
每年年底存活的血红蛋白≥100g/L的患者 占总血液透析患者数量的比率
肾性贫血控制率

血红蛋白≥100g/L的患者数量
血液透析患者数量
100%
中国血液透析登记患者Hb达标水平
2010年
平均值 达标率
透析前血压 (mmHg)
147/88
患者3（外院转入）
患者既往高血压，后出现透析低血压，睡眠差， 长期服用米多君治疗
2014年10月外院查PTH2100pg/ml左右，给予溉 纯针剂3ug tiw 共2-3月治疗，睡眠无改善、PTH 无明显变化后停用
外院检查发现甲状旁腺腺瘤，双侧4个腺瘤，直径 均大于1cm
建议手术，患者考虑费用及中风后遗症，活动不 变，暂拒绝
病例3治疗小结及启示
血管钙化危害大，CKD-MBD患者应注意早期、 规律监测，可选用腹主动脉钙化评分（实用）
患者有手术指征时一定要和患者及家属充分沟 通，讲清疾病危害---致残、致死
不管选取何种治疗，最终目的是延长生命、改 善生活质量，注意相关指标达标
现有证据显示帕立骨化醇防治血管钙化明显优 于其他VDRA，对于高危（血管钙化）患者是治 疗首选
血红蛋白(g/L)* 89.1
转铁蛋白饱和度(%) 28.6
铁蛋白(ug/L) 370.6
白蛋白(g/L)
36.3
血钙(mmol/L)
2.08
血磷(mmol/L)
2.01
PTH(pg/ml)
437.3
39.1%
18.4 64.7% 63.3% 33.0% 38.7% 32.9% 24.2%
2011年
患者3--疑难病例分享（外院转入）
患者女，62岁，LDX，身高155cm，体重55Kg 肾衰竭原发病高血压肾损害，MHD 5年 透析方案：每周HD 4hx3次 Kt/V＞1.2 、透析液Ca 1.5mmol/L 伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD 伴随症状：全身多处关节酸痛、身材萎缩
内毒素小于0.25EU/ml 我省将于2017年1月1日执行！
新入透析患者 传染病标志物检测完成率
新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率
新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率 新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率 新入透析患者艾滋病病毒检验完成率
定期检查
维持性血液透析的患者乙肝病毒标志物和丙肝病毒标志 物检验完成率（每6个月）
质控的关键
质控指标和标准 指标的达标的阈值即为标准 追求“质量、安全、效率”
透析用水生物污染检验合格率
血液透析中心透析用水生物污染检验合 格的月份/季度在当年所占的比例，合格 标准为每月反渗水细菌培养，细菌数 ≤100cfu/mL；每3个月检查内毒素≤ 1EU/mL；每年化学污染物检测记录，并 符合《血液透析和相关治疗用水》 （YY0572-2005）的标准
基线
钙 mmol/L 磷 mmol/L PTH pg/ml ALP U/L
2.05 1.74 1003 204
2周 3周 2.28 1.72 372 298 161
7周
3月
2.16 2.31
1.87 2.15
590 497
127 109
患者1月内PTH达标，对溉纯反应好 患者7周后盖三醇改为1ug 隔日口服 患者PTH达标后换口服治疗疗效仍不理想
血清白蛋白控制率
每年年底存活的血清白蛋白＞35g/L的患 者占总血液透析患者数量的比率
血清白蛋白控制率

血清白蛋白＞35g/L的患者数量 血液透析患者数量
100%
血液透析充分性指标
强调对体重增长的控制
小结
结构质量、环节质量、终末质量 质控指标的制定是血液透析质控的关键 环节质量是终末质量的保证 血压靶值、血钙靶值和iPTH靶值有调整
环节质量
从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价 及出院等各个医疗环节的管理
日常接诊和处置流程
终末质量
主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的 优劣
入院及出院诊断符合率、三日确诊率、平均住 院日、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、 病死率）、院内感染率、有无并发症等
长期生存率
质控的目的
促进诊疗规范化 促进诊疗标准化 促进诊疗同质化
患者女，67岁，XHW，身高156cm，体重39Kg 维持性血液透析透析4年半 透析方案：每周HD 4hx3次，HDF/2周 Kt/V大于1.2、透析液Ca 1.5mmol/L 2015年4月13日血Ca 2.13mM，P 2.18mM，
PTH 1359.5pg/ml，服用盖三醇2.5ug biw 2015年5月10日血Ca 2.32mM，P 2.22mM，
从质控指标看血液透析患者的管理
湖北省肾病学医疗质量控制中心 武汉大学人民医院肾内科 国家临床重点专科
石明
概述
国家卫计委颁布《医疗质量管理办法》 共八章四十八条 2016年11月1日起正式施行
什么是血液透析质控的关键？
结构质量
人员、技术、设备、物资、信息
医生、护士、技师、场地、机器、水处 理、耗材、网络登记
乙型肝炎和丙型肝炎的发病率
维持性血液透析患者中每年新增乙型肝 炎和丙型肝炎占同期血液透析患者数量 的比率
乙型肝炎和 丙型肝炎的发病率

每年新增乙型肝炎和丙型肝炎患者数量 同期血液透析患者数量
10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ%
高血压控制率
每年年底存活的透析前血压＜ 140/90mmHg的60岁以下患者和血压＜ 150/90mmHg的60岁以上患者占总血液透 析患者数量的比率