机械通气基础与基本临床应用

值百分比
PCIRC 40
cmH2O 30 20
10 0
10
-20
0
2
INSP 80
60
. V
40 20
0
L
20
min
40
60
EXP -80
4
6
8
10
12s
PS Termination Criteria
呼气灵敏度 Esens
Flow
35% (Leak Rate) 25% (Set)
40% (Set)
高、低反折点进行机械通气
可计算患者附加呼吸 做功
VT
LITERS
0.6
肺泡过渡膨胀
P
0.4
T
Paw
cmH2O -60
40
20
0.2
0
20
40
60
肺泡塌陷
最佳PEEP即较低拐点高2-3cmH2O的压力水
临床上PEEP的选择可以从低值开始，一边观察 一边调整直至最佳PEEP。如果随PEEP的增加， 其增加幅度＞平台压的增加幅度，氧合改善，说 明随PEEP的增加肺的顺应性增加。反之，若 PEEP的增加幅度＜平台压的增加幅度，说明随 PEEP的增加肺的顺应性反减低，提示PEEP值已 过大
• 如病人恢复自主呼吸的能力，ASV可自动引导 病人进入撤机过程，可避免病人呼吸肌的萎缩 和对呼吸机的依赖，有利于早期撤机。
• ASV需要设定的参数为每分钟通气百分数 （%MV）、气道压力报警上限（cmH2O） 、病人体重（kg）。
• ASV作为一种全新的模式，适用范围较广泛， 其成熟经验有待于进一步总结。
根据机械通气为患者提供的呼吸功的 多少可分为完全通气支持和部分通气支 持，其中后者又分为可调性与不可调性 部分通气支持。呼吸机不断更新换代， 新的通气模式不断增多。近年来发展较 快的为双重控制模式（对通气压力和容 量）和闭合环通气（智能化通气）。
▪完全通气支持 如患者的呼吸中枢严重抑制或呼 吸肌麻痹或极度疲劳，则应给予完全通气支持， 如容积控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV ），
• 若泄漏超过机设的Esens，呼吸机无法判断病人 已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人 的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步
• 如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或 在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增 加了吸气肌肉负荷
压力支持通气（PSV）
患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压 迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速 降到峰流速的25％（可调）时，送气停止，患者开始呼 气。
机械通气基础与临床
同步间歇指令通气----SIMV
半自主型: 同步间隙指令通气 (SIMV)
强制呼吸 + 自主呼吸
机械呼吸: 容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV) 自主呼吸: 可加压力支持(PSV)
PLOT SETUP UNFREEZE
PCIRC
40
cmH2O 30
20
10
0
10
-20
CPAP适用于：
① 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及中枢性睡眠呼吸 暂停； ② 支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制； ③ COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在内源性 PEEP（auto-peep,peepi）和气体陷闭（air trapping） ，加用75％PEEPi的CPAP可减少COPD病人的呼吸功耗，同 时有利于萎陷的肺泡复张，改善通气／血流比值，增加肺顺 应性和功能残气量（FRC） ④ 作为撤机技术：CPAP可作为有创通气的撤机技术，一般 认为当CPAP减至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脱 机。 ⑤ 防治术后肺不张：有报导经面罩无创性CPAP可有效 防治术后肺不张。
• BiPAP模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过 程中及疾病的各个阶段。
气道压力释放通气
•1987年DOWN报道 •预定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸， 周期性(1-1.5s)气道压力释放引发呼气
APRV的优点：
• 压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力 • 降低气道峰压 • 降低胸内压 • 改善通气和灌注（V/Q）比例
▪不可调性部分通气支持 随着病人呼吸中枢和呼吸 肌功能的恢复，可改用不可调性部分通气支持 （如AV、A－CV）
▪可调性部分通气支持 （如SIMV、PSV、MMV 、APRV、IRV、PRVCV、VSV和VAPSV），可 加强呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖， 同时利于人机协调，并可减轻机械通气的循环干 预。但应注意支持条件过低可造成呼吸肌疲劳。
SIMV的缺点是：
① 指令通气以外的自主呼吸也是通过呼 吸机来进行，需额外克服按需阀开放和呼吸 机管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲劳,不 过这可通过加用压力支持（PS）来克服（一 般认为5cmH2O的PS可克服额外作功）；
② 呼吸突然减慢或停止时有发生通气不 足的可能，故应设通气量报警下限。
持续气道正压----CPAP
• PSV的适用人群 – 有完整呼吸中枢的自主呼吸病人
双水平气道正压通气
双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure, BiPAP）
• BiPAP即在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。 • 高压力水平（Phi）相当于吸气压力，低压力水平
（Plo）相当于呼气压力，高压力相的时间（Tphi ） 和 低 压 力 相 的 时 间 （ Tplo） 之 比 为 相 时 比 （PhTR）相当于I:E。 • 两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调 性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用BiPAP模 式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。
。一般说来，10cmH2O以下的PEEP，很少引 起气压伤；当PEEP达到20cmH2O时，PEEP的 有益的生理效应不再增加，当PEEP＞25cmH2O ，其负面作用和并发症增加。当治疗达到预期效
3）呼气延长和呼气末屏气
呼气可末用屏于气CO功P能D，病可人测，定有呼利气于压CO力2和的内排源出性。P借E助EP于。
一般认为当PS为5cmH2O时，所提供的通气支持 仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需 要的额外作功，有作者认为COPD患者的PS810cm方可克服上述额外作功。
合理的PSV可最大限度地减少病人自主呼吸作功。
自主呼吸 压力支持(PSV): Pressure Support
• 病人的评估值 – 监测呼出潮气量(7-10ml/1kg) – 监测是否有呼吸频率的降低
压力上升时间
PLOT SETUP
PCIRC 40
cmH2O 30 20
10
0
UNFREEZE
10
-20
0
2
4
6
8
INSP 80
60
.
40
V
20
0
L min
20
40
60
EXP -80
• 使吸气流速的上升符合病人的需求 • 范围 1 - 100% (默认值 50%)
10
12s
呼气灵敏度 Esens
• 当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 • “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰
VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸 的强度，通常调节PS使潮气量达6-10ml/kg RR15-25次／分， 能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人 呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复
PSV可作为撤机技术，或长期通气模式。
可与其它呼吸模式同时应用，如SIMV+PSV。
可进行无创通气。
• 当Phi＝吸气压力，Tphi＝吸气时间，Plo＝0或 PEEP值，Tplo＝呼气时间，即相当于压力控制通 气。
• 当Phi=peep, Tphi=无穷大，Plo＝0，Tplo＝0 ，即相当于CPAP。
• 当PhTR≤2:1，且低压相的时间（Tplo）很短（＜ 1.0-0.5sec），自主呼吸仅在高压力相（Phi）水 平进行，即相当于气道压力释放通气（APRV）。
Expiratory Sensitivity
SIMV的优点是：
① 有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩； ② 与CV比较可降低气道压； ③ SIMV时自主呼吸易与呼吸机协调，增加病
人的舒适感，减少镇静剂的应用； ④ 可提供不同水平的通气辅助功，利于脱机
过程； ⑤ 有自主呼吸调节，可较好地维持酸碱平衡； ⑥ 改善V/Q比。 ⑦ 可设定PC-SIMV
CPAP的特点
（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。 （2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉
舒服，呼气期气道内正压则起到PEEP的作用 （3）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳
定的病人。 （4）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，
CPAP压力一般在0-15cmH2O调节，插管病人 可 从 2 - 5 cmH2O 开 始 ， 未 插 管 者 可 从 2 10cmH2O开始。未插管病人使用此方式时应防 止胃扩张、恶心、呕吐、腮腺炎、鼻腔炎、泪 囊炎等。
4）深吸气功能
5）持续气流：所谓持续气流（continuous flow ），又称flowｂy或Ｂias flow，是呼吸机的辅助送 气功能。指气路中持续存在一定量的气流，病人吸 气时，气道压力下降，持续气流即进入呼吸道，可 减少呼吸功。而通常的按需阀送气，患者吸气至呼 吸机送气需克服阀门的阻力，故延迟触发时间、降 低同步性、增加呼吸作功。
0
2
INSP 80
60
. V
40 20
0
L
20
min
40
60
EXP -80
4
6
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10
12s