肺表面活性物质与呼吸衰竭46
新生儿呼吸窘迫综合征-2022年学习资料
三、病理生理-肺表面活性物质缺乏-肺泡萎陷、肺不张-肺透明膜形成-川型细胞代谢障碍-通气不足、 P比例失调-肺泡液、蛋白外漏-肺泡上皮-PaCc02t、Pa0,+-肺泡奂流减少→毛细血管内皮 伤一呼吸+代谢性酸中毒-肺血管收缩
四、临床表现-多见于早产儿（尤其32周以下的极低出生体重儿-生后46小时出现症状-进行性加重
谢谢新生儿呼吸窘迫综合征ppt
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一-、病因及机理-。1、肺胞表面活性物质缺乏→肺泡表面张力↑→-肺泡逐渐萎缩→进行性肺不张→缺 和二氧化-碳潴留。-·2、缺氧→毛细血管通透性增高→液体外渗→-纤维蛋白沉着于肺泡表面→透明膜 阻碍换气。-●3、缺氧、CO2潴留→肺血管痉挛→肺动脉压-力升高→动脉导管、卵圆孔开放→右向左 流-→缺氧加重。
三健康教育：-。讲解预防的重要性，剖宫产应在分娩发动-后才能施行，糖尿病母亲在分娩前1~7日口 服地米；尽早参与护理。
九、护理评价-。1、临床表现是否减轻或消退-。2、体重是否在标准范围内增长-·3、是否有效防止 颅内出血或肺炎-·4、家长是否掌握了预防及治疗本病的相关知-识
●早产儿胎龄32周，出生体重1600克，生后5-小时出现进行性呼吸困难，入院时呼吸不规-则，两 呼吸音低，吸气时可听到细湿罗音，-经皮氧饱含度为75%。-·最可能的诊断为-。为初步诊断，应先 哪一项检查
●-4按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。-·（5气体交换障碍改善、氧气供应充足的表-现：-生命体 正常、皮肤红润，无鼻扇和三凹征，-双肺呼吸音清晰、无痰鸣音，心率110~160次-/分，动脉血 分析正常。
危重期按嘱静脉营养（能量和水分-液体量控制在60m/日kg,以免加重肺间-质水肿；能量210~ 50kJ/kg/d。-。3、保持呼吸道通畅-经常翻身拍背（每1~2小时一次，吸痰，-雾化吸入； 呼吸每分钟40~60次，无或仅-轻度三凹征、双肺呼吸音清晰，说明清理-呼吸道有效。-4、预防感 的护理：-按嘱用抗生素，进行气管内插管时严格消-毒及按操作规程进行。
病理生理学习题——呼吸衰竭
病理生理学习题——呼吸衰竭呼衰单5选1 (题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项) 1.[1分]平静呼吸时呼吸运动的特点是A:吸气和呼气都是主动的B:呼气是主动的，吸气是被动的C:吸气和呼气都是被动的D:吸气是主动的，呼气是被动的E:吸气由吸气肌收缩所致，呼气由呼气肌收缩所致标准答案：D2.[1分]下列关于人工呼吸的叙述中，错误的是A:可通过周期性升高和降低外界气压的方式进行B:可通过周期性升高和降低肺内压的方式进行C:口对口式人工呼吸为负压人工呼吸D:节律性地举臂压背为负压人工呼吸E:节律性挤压胸廓为负压人工呼吸标准答案：B3.[1分]维持胸膜腔内负压的必要条件之一是A:呼吸道存在一定阻力B:胸膜腔的密闭状态C:肺内压低于大气压D:吸气肌收缩E:呼气肌收缩标准答案：B4.[1分]下列哪种情况下，胸膜腔内压可高于大气压A:保持呼吸道通畅，用力吸气B:保持呼吸道通畅，用力呼气C:关闭声门并用力吸气D:关闭声门并用力呼气E:正常呼吸时，用力呼吸标准答案：B5.[1分]以下关于肺表面活性物质作用生理意义的描述中，哪一项是错误的A:降低吸气阻力B:减少肺组织液生成，防止肺水肿C:有助于维持肺泡的稳定性D:降低表面张力E:降低肺顺应性标准答案：E6.[1分]在肺部，气体扩散速率与下列哪个因素成反比关系A:气体分压差B:气体扩散面积C:该气体在血浆的溶解度D:气体扩散距离E:温度标准答案：D7.[1分]下列关于通气/血流比值的描述，哪一项是错误的?A:安静时正常值为0.84B:通气/血流比值下降，意味着发生功能性动-静脉短路C:通气/血流比值增大，意味着肺泡无效腔增大D:直立位时，肺尖部的通气/血流比值大于肺下部E:通气/血流比值小于0.84，不利于肺换气，大于0.84时，则利于肺换气标准答案：E8.[1分]完整的呼吸过程是指A:肺通气功能B:肺换气功能C:细胞呼吸功能D:内、外呼吸功能E:内、外呼吸功能及气体在血液中的运输标准答案：E9.[1分]关于呼吸衰竭说法最合适的是A:通气障碍所致B:换气障碍所致C:V/Q比例失调所致D:外呼吸严重障碍所致E:内呼吸严重障碍所致标准答案：D10.[1分]成人在吸入气氧含量（FiO2）不足20%时呼吸衰竭的诊断标准是：A:PaO2＜8.0kPa（1kPa=7.5mmHg）B:PaO2＞6.67 kPaC:PaO2＜9.3 kPaD:RFI（呼吸衰竭指数）≤300E:PaO2＜8.0 kPa伴有PaCO2＞6.67 kPa标准答案：D11.[1分]在海平面条件下，诊断成年人有呼吸衰竭的根据之一是PaO2值A:＜5.3 kPa (40mmHg)B:＜6.7 kPa (50mmHg)C:＜8.0 kPa (60mmHg)D:＜9.3 kPa (70mmHg)E:＜10.6 kPa (80mmHg)标准答案：C12.[1分]以PaO2<60mmHg为在海平面条件下吸入室内空气时诊断呼吸衰竭的标准是根据A:临床经验制定的B:此时外周感受器方可被缺氧刺激兴奋C:此时会引起酸中毒D:此时中枢神经系统开始出现不可逆性变化E:氧离曲线特性，在此时SaO2显著下降，组织将严重缺氧标准答案：E13.[1分]海平面条件下，I型呼吸衰竭血气诊断标准一般为A:PaO2＜4.0kPa (30mmHg)B:PaO2＜5.3 kPa (40mmHg)C:PaO2＜6.7kPa (50mmHg)D:PaO2＜8.0kPa (60mmHg)E:PaO2＜8.0 kPa (60mmHg)，PaCO2＞6.7 kPa (50mmHg) 标准答案：D14.[1分]海平面条件下，Ⅱ型呼吸功能不全诊断指标是A:PaO2＜8.0kPa (60mmHg)B:PAO2＜8.0kPa (60mmHg)C:PACO2＞6.7 kPa (50mmHg)D:PaO2＜6.7kpa， PaCO2＞8.0kPaE:PaO2＜8.0 kPa (60mmHg)，PaCO2＞6.7 kPa (50mmHg) 标准答案：E15.[1分]呼吸衰竭最常见病因是A:上呼吸道急性感染B:炎症使中央气道狭窄、阻塞C:过量麻醉药、镇静药应用D:肺栓塞E:慢性阻塞性肺疾患标准答案：E16.[1分]引起限制性通气不足的原因之一是A:白喉B:支气管哮喘C:气管异物D:多发性肋骨骨折E:肺泡水肿标准答案：D17.[1分]限制性通气不足引发呼衰的机制A:中央气道阻塞B:外周气道阻塞C:肺泡膜面积减小，膜厚度增加D:肺泡扩张受限制E:肺泡通气血流比例失调标准答案：D18.[1分]阻塞性通气不足引发呼衰的机制A:肺顺应性降低B:气道狭窄或被压迫C:非弹性阻力增加D:肺泡扩张受限制E:气流形式标准答案：B19.[1分]下列哪种情况会造成阻塞性通气不足？A:肋间神经炎-呼吸肌活动障碍B:结核性胸膜炎-胸廓顺应性降低C:肺纤维化-肺顺应性降低D:支气管炎症分泌物增多-气道阻力增加E:肺水肿-弥散障碍标准答案：D20.[1分]影响气道阻力增加最主要因素是A:气道内径B:气道长度和形态C:气体密度和粘度D:气流速度E:气流形式标准答案：A21.[1分]外周气道阻塞是指气道内径小于多少的小支气管阻塞？A:<0.5mmB:<1.0mmC:<1.5mmD:<2.0mmE:<2.5mm标准答案：D22.[1分]胸内中央型气道阻塞可发生A:呼气性呼吸困难B:吸气性呼吸困难C:呼气吸气同等困难D:呼气吸气均无困难E:阵发性呼吸困难标准答案：A23.[1分]喉部发生炎症、水肿时，产生吸气性呼吸困难的主要机制是A:吸气时气道内压低于大气压B:吸气时胸内压降低C:吸气时肺泡扩张压迫胸内气道D:小气道闭合E:等压点上移至小气道标准答案：A24.[1分]慢性阻塞性肺疾患产生呼气性呼吸困难主要机制是A:中央性气道阻塞B:呼气时气道内压大于大气压C:胸内压升高压迫气道，气道狭窄加重D:肺泡扩张，小气道口径变大，管道伸长E:小气道病变阻力增加，等压点移向小气道标准答案：E25.[1分]反映总肺泡通气量变化的最佳指标是A:肺潮气量B:PaO2值C:PaCO2值D:PAO2值E:肺泡氧分压与动脉血氧分压差值标准答案：C26.[1分]通气功能障碍时，血气变化的特点为A:PaO2下降B:PaO2下降，PaCO2下降C:PaO2下降，PaCO2升高D:PaO2正常，PaCO2升高E:PaO2下降，PaCO2正常标准答案：C27.[1分]胸膜广泛增厚的病人可发生A:限制性通气不足B:阻塞性通气不足C:气体弥散障碍D:功能分流增加E:真性分流增加标准答案：C28.[1分]肺水肿病人仅在运动时产生低氧血症，是由于A:肺泡膜呼吸面积减少B:肺泡膜增厚C:肺泡膜两侧分压差减小D:血液和肺泡接触时间过于缩短E:等压点向小气道侧移动标准答案：D29.[1分]肺内功能性分流是指A:部分肺泡通气不足B:部分肺泡血流不足C:部分肺泡通气不足而血流正常D:部分肺泡血流不足而通气正常E:肺动－静脉吻合支开放标准答案：C30.[1分] 死腔样通气是指A:部分肺泡血流不足B:部分肺泡通气不足C:部分肺泡通气不足而血流正常D:部分肺泡血流不足而通气正常E:生理死腔扩大标准答案：D31.[1分]真性分流是指A:部分肺泡通气不足B:部分肺泡血流不足C:肺泡完全不通气但仍有血流D:部分肺泡完全无血流但仍有通气E:肺泡通气和血流都不足标准答案：C32.[1分]正常人PAO2略高于PaO2的主要原因是A:生理性通气/血流比例不协调B:功能性死腔增多C:功能性分流增多D:解剖分流增多E:正常静息时仅部分肺泡参与气体交换标准答案：A33.[1分]因部分肺泡通气/血流比例大于0.8而发生呼吸衰竭可见于A:肺不张B:肺水肿C:肺动脉栓塞D:慢性阻塞性肺病患者E:支气管肺炎标准答案：C34.[1分]为了解患者肺泡换气功能，给予100％氧，吸入15min，观察吸纯氧前后的PaO2，如变化不大，属下列何种异常？A:功能性分流B:解剖性分流C:弥散障碍D:死腔样通气E:通气障碍标准答案：B35.[1分]呼吸衰竭伴发右心衰竭的机制主要是A:外周血管扩张、阻力降低，静脉回流量增加B:慢性缺氧所致血量增多C:血液粘滞性增高D:肺泡气氧分压降低引起肺血管收缩E:肺小动脉壁增厚、管腔狭窄标准答案：E36.[1分]在急性呼吸窘迫综合征的发生中下列何种细胞在呼吸膜损伤方面发挥重要作用？A:肺胞Ⅰ型上皮细胞B:肺胞Ⅱ型上皮细胞C:中性粒细胞D:单核细胞E:巨噬细胞标准答案：C37.[1分]急性呼吸窘迫综合征的主要发病机制是A:致病因子损伤肺泡-毛细血管膜B:致病因子损伤肺泡上皮细胞C:致病因子损伤血管内皮细胞D:血小板聚集形成微血栓E:中性粒细胞释放氧自由基、蛋白酶损伤肺泡-毛细血管膜标准答案：E38.[1分]慢性阻塞性肺疾患发生呼吸衰竭的中心环节是A:肺顺应性下降B:支气管粘膜水肿C:有效肺泡通气量减少D:小气道阻塞E:肺组织弹性下降标准答案：C39.[1分]呼吸衰竭引起的缺氧类型是A:循环性缺氧B:低张性缺氧C:组织性缺氧D:血液性缺氧E:组织性缺氧+血液性缺氧标准答案：B40.[1分]不能引起呼吸衰竭而致机体缺氧的是A:气道阻塞B:支气管哮喘C:贫血D:胸膜纤维化E:严重胸廓畸形标准答案：C41.[1分]呼吸衰竭时最常发生的酸碱平衡紊乱是A:代谢性酸中毒B:呼吸性酸中毒C:代谢性碱中毒D:呼吸性碱中毒E:混合性酸碱紊乱标准答案：E42.[1分]某呼吸衰竭患者血气分析结果：血pH 7.02，PaCO260mmHg，PaO237.5mmHg，HCO3－15mmol/L ，问并发何种酸碱平衡紊乱？A:急性呼吸性酸中毒B:慢性呼吸性酸中毒C:急性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D:代谢性酸中毒E:慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒标准答案：C43.[1分]中枢神经系统出现不可逆性损害的PaO2值为A:PaO2＜8.0kPa(60mmHg)B:PaO2＜6.7kPa(50mmHg)C:PaO2＜5.3kPa(40mmHg)D:PaO2＜4.0kPa(30mmHg)E:PaO2＜2.7kPa(20mmHg)标准答案：E44.[1分]呼吸衰竭导致肺性脑病发生的最关键的是A:缺氧使脑血管扩张B:缺氧使细胞内ATP生成减少C:缺氧使血管壁通透性升高D:缺氧使细胞内酸中毒E:CO2分压升高使脑血流量增加和脑细胞酸中毒+缺氧标准答案：E45.[1分]呼吸衰竭发生肾功能不全的最重要机制是A:缺氧直接损伤肾脏功能B:反射性肾血管收缩C:并发心功能不全D:并发DICE:并发休克标准答案：B46.[1分]肺原性心脏病的主要发病机制是A:用力呼气使胸内压升高，影响心脏舒张功能B:用力吸气使胸内压降低，使心脏外负压增加，增加右心收缩负荷C:缺氧、酸中毒导致肺小动脉收缩D:血液粘度增加E:肺毛细血管床大量破坏标准答案：C47.[1分]肺动脉栓塞患者发生呼衰是由于A:功能性分流B:死腔样通气C:弥散障碍D:通气功能障碍E:肺内真性分流增加标准答案：A48.[1分]氧疗对下列哪种情况引起的病变无效A:通气障碍B:气体弥散障碍C:功能性分流D:死腔样通气E:肺动-静脉瘘标准答案：E49.[1分]下列哪一项不是弥散障碍的特点A:可因肺泡膜面积减少引起B:可因肺泡膜厚度增加引起C:常在静息时就可引起明显的PaO2降低D:PaCO2正常甚至低于正常E:严重时尤其在肺血流加快时可引起PaO2降低标准答案：C50.[1分]有关肺泡通气/血流比例失调下列哪一项不正确A:可以是部分肺泡通气不足B:可以是部分肺泡血流不足C:是肺部病变引起呼吸衰竭的最重要机制，此时肺总通气量可以不减少D:常引起PaO2降低,而PaCO2不增加E:可见于气管阻塞,总肺泡通气量下降而肺血流量未减少时标准答案：E51.[1分]下列哪一项与“功能性分流”不符A:又称静脉血掺杂B:是部分肺泡通气明显降低而血流未相应减少所致C:正常人肺也有功能性分流D:肺不张时也引起功能性分流E:功能性分流部分的静脉血不能充分动脉化而PaO2降低，PaCO2增加标准答案：D52.[1分]下列哪一项与“死腔样通气”不符A:明显增多时可引起呼吸衰竭B:是部分肺泡血流不足而通气未相应减少所致C:正常人肺没有死腔样通气D:可见于肺弥散性血管内凝血时E:是因大量肺泡为死腔样通气，其余肺泡的血流多而通气少，因此PaO2降低标准答案：C53.[1分]慢性II型呼吸衰竭病人输氧原则是A:慢速输入高浓度纯氧B:间歇输入低浓度氧C:正压输入低浓度氧D:持续低流量低浓度给氧E:持续高流量高浓度给氧标准答案：D54.[1分]呼吸衰竭引起肺动脉高压的最主要机制是A:血液粘滞性增高B:缺氧所致血量增多C:肺泡气氧分压降低引起肺血管收缩D:外周血管扩张血液回流增加E:肺小动脉壁增厚标准答案：C55.[1分]严重Ⅱ型呼吸衰竭病人宜低浓度氧疗这是由于A:PaO2低于60mmHg（1mmHg=0.133kPa）对化学感受器作用才明显B:PaO2为30mmHg时肺通气量最大C:PaCO2超过80mmHg时呼吸运动主要靠低氧刺激D:缺氧对呼吸中枢抑制作用大于反射兴奋作用E:低浓度氧疗能增强呼吸动力标准答案：C56.[1分]呼吸衰竭产生胃溃疡、胃出血的基本机制错误的是A:胃粘膜屏障作用降低B:减弱胃壁细胞碳酸酐酶活性C:胃酸分泌增多D:使胃壁血管收缩E:合并DIC标准答案：B57.[1分]患者部分肺泡血流不足时造成全肺产生PaO2、CaO2显著降低，而PaCO2变化可正常、降低或升高，关于其机制论述不正确的是A:病变区肺泡VA/Q可低至0.1以下B:病变区肺泡VA/Q可高达10以上C:病变区PaO2，但氧含量没有显著升高D:健肺区VA/Q低于正常E:氧离曲线和二氧化碳解离曲线特性标准答案：A串5选1 (每组>2题共用题干,每题仅一个最佳答案)患者，女，65岁。
肺表面活性蛋白B在新生儿呼吸窘迫综合征中的作用
【关键词】肺表面活性蛋白b 新生儿呼吸窘迫综合征1 肺表面活性物质ps是指分布于肺泡内具有降低气液界面表面张力的物质，主要由肺泡ⅱ型上皮细胞合成，具有高度表面活性，存在于被覆肺泡表面的液体中。
其主要生理功能是降低肺泡表面张力，维持肺泡结构之间的相对稳定，调节肺顺应性，防止肺泡萎陷和肺水肿。
ps为磷脂蛋白复合物，其中磷脂约占90%，主要存在形式为二棕榈酰卵磷脂（dipalmitoyl phosphatidylcholine，dppc）和磷脂酰甘油（phosphatidylglycerol，pg），对降低肺泡表面张力有重要作用。
ps 中与磷脂分子相互作用的特异性蛋白质称为 sp，约占8%～10%。
迄今为止已发现4种sp，根据发现的顺序命名为sp a、sp b、sp c、sp d 4种亚型。
其中，sp a、sp d 为大分子亲水性sp，sp b、sp c为小分子疏水性sp，它们是ps降低肺泡表面张力的必需物质。
sp促进磷脂向液体表层分布并扩散，疏水性sp b、sp c功能最强，能独立发挥生理效应，且与sp c相比，sp b作用更强。
2 sp b的分子生物学特性及生理功能2.1 sp b 分子生物学特性sp b基因（sftpb）位于人类第2号染色体短臂，约9.5 kb，由11个外显子和10个内含子组成，第11外显子是不可译的。
sftpb编码2 kb mrna转录物，该转录物在去除23个氨基酸组成的第一信号肽后被翻译成含381个氨基酸的sp b前体蛋白（precursor protein，prosp b），分子量约42 kda。
prosp b具有一个典型的疏水性起始序列，使之能顺利通过内质网孔进入加工处理过程。
第129 131和311 313位氨基酸经糖基化作用，n 末端糖基化位点被g.1580c&t清除，使131位苏氨酸被异亮氨酸取代，再经过由组织蛋白酶h及其它蛋白参与的一系列蛋白水解过程，去除c 、n 末端的氨基酸，最终形成只有79个氨基酸的成熟 sp b，由第6～7外显子编码［10，11］。
呼吸窘迫综合征的病因和治疗
治疗目标是控制症状，改善氧合，维持呼吸功能。
肺表面活性物质补充
补充肺表面活性物质是治疗 RDS 的关键措施之一，能够帮助肺泡稳定，改善氧气交换。
辅助呼吸支持
对于呼吸困难严重的患者，需要进行辅助呼吸支持，例如鼻导管吸氧、机械通气等。
并发症防治
积极预防和治疗并发症，例如感染、心肺功能不全等。
初期处理
心脏疾病
法洛四联症
法洛四联症是一种先天性心脏 病，会导致心脏血流异常，降 低血液中的氧含量，从而引起 呼吸困难。
动脉导管未闭
动脉导管未闭会导致血液从主 动脉流向肺动脉，增加肺部血 液流量，加重肺部负担，引起 呼吸困难。
室间隔缺损
室间隔缺损会使血液从左心室 流向右心室，导致肺动脉压力 升高，增加肺部负担，引起呼 吸困难。
出生体重和胎龄
出生体重和胎龄是影响 RDS 预后的重要 指标。
早产儿，尤其是极低出生体重儿， RDS 的发生率更高，预后也更差。
并发症
并发症的发生会加重 RDS 的病情，影响 预后。
常见的并发症包括感染、肺出血、脑出血 、呼吸衰竭等。
早期救治关键
1
及时诊断
快速准确地诊断 RDS 是早期干预的关键，可有效降低死亡率和并发症。
2
氧气治疗
及时提供充足的氧气，改善血液含氧量，缓解呼吸困难，防止缺氧损伤。
3
肺表面活性物质补充
尽快补充肺表面活性物质，有助于稳定肺泡，改善氧气交换，提高呼吸效率。
4
呼吸支持
必要时进行机械通气或其他呼吸支持措施，维持呼吸功能，防止呼吸衰竭。
5
并发症控制
积极预防和治疗感染、肺出血等并发症，确保婴儿健康成长。
肺功能评估
不同肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效及安全性
不同肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效及安全性发表时间：2018-12-04T15:18:34.567Z 来源：《中国结合医学杂志》2018年9期作者：李明玉[导读] 目的：探讨对新生儿呼吸窘迫综合征采取不同肺表面活性物质治疗的安全性和效果。
邵阳市中心医院湖南邵阳 422000【摘要】目的：探讨对新生儿呼吸窘迫综合征采取不同肺表面活性物质治疗的安全性和效果。
方法：选取2016年3月到2017年8月期间来我院就诊的新生儿50例参与本组研究。
按照随机数字表法将其均分2组，各25例。
对参照组采取牛肺表面活性物质（万古霉素）和持续气道正压通气治疗，对实验组采取猪肺表面活性物质（固尔苏）和持续气道正压通气治疗。
分析2组气血指标、CPAP时间、并发症发生率。
结果：对比本组治疗后和治疗前的血气指标，组间数据对比差异性显著（p＜0.05）；实验组CPAP时间短于参照组，组间差异显著（p ＜0.05）；2组并发症发生率均不存在显著差异（p＞0.05）。
结论：对新生儿使用猪肺表面活性物质治疗的效果与安全性与牛肺表面活性物质治疗的效果和安全性较为相似，使用猪肺表面活性物质治疗的CPAP时间较短，可根据临床实际情况选择治疗方式。
【关键词】不同肺表面活性物质；新生儿；呼吸窘迫综合征导致早产儿呼吸衰竭的主要原因为呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS），主要对象为胎龄在30周以下的早产儿[1]。
以往治疗呼吸窘迫综合征的方法为气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）。
随着科学的逐渐发展，肺表面活性物质移位治疗新生儿呼吸窘迫综合征的主要手段，可将新生儿的死亡率和气漏发生率予以降低[2]。
现对猪肺表面活性物质和牛肺表面活性物质治疗此疾病的效果作分析。
1. 基本数据与方法1.1 基本数据选择50例新生儿，2016年3月到2017年8月作为选取时间，将其均分各组25例，分组方法为随机数字表法。
实验性呼吸衰竭及其肺顺应性的改变
【总结】
肺 毛 细 血 管 损 伤 炎 症
肺水肿 透明膜形成
弥散障碍
致 病 因 子
肺不张 支气管阻塞
功能性分流
ARDS
微血栓形成 肺血管收缩
死腔样通气
肺泡张开时表面活性物质密 度小，抗弹性阻力弱，防止 肺泡破裂
肺泡未张开时表面活性物质 密度大，抗弹性阻力强
弹性阻力升高 肺顺应性下降
呼吸衰竭
肺顺应性：肺在外力下的可扩张性，与肺弹性阻力成反比
顺应性C =
△V
L/cm H2O
△P
肺表面活性物质：脂蛋白混合物，由肺泡Ⅱ型细胞合成，降低肺泡 液-气界面的表面张力而使肺泡回缩力下降。
肺泡表面张力：肺泡液-气界面的表面张力，方向是指向肺泡中心，产 生使肺泡缩小的弹性阻力，占弹性阻力的2/3。
实验性呼吸衰竭及其肺顺应性的改变
病理生理学教研室
【实验目的】
1 2 3 复制油酸型肺水肿动物模型
探讨油酸肺水肿呼衰的发病机制
学习肺顺应性的测定
【实验原理】
油酸
激活补体
外周血白细胞↓，肺 灌洗液白细胞↑
中性粒细胞、巨噬细胞肺内聚集 肺急性弥漫性炎症反应 肺泡、毛细血管膜损伤
通透性↑
表面活性物质↓
肺水肿 肺通气、换气障碍
【实验步骤】
油酸组
家兔、称重、观察一般情况
正常组 耳缘静脉0.2/kg NS
耳缘静脉0.2/kg油酸
20min
追加0.2ml/kg油酸
每10min观察呼吸等
不出现症状每10min追加一次
同 油 酸 症状
气管插管
开胸，从剑突沿胸骨正中剪开，用手拨开胸膜，使肺塌陷 用止血钳夹闭右侧肺根部
呼吸衰竭
治疗
ARDS的治疗原则： 1.积极治疗原发病； 2.纠正低氧血症：立即进行氧疗，尽可能快纠正低氧血症 ，使PaO2> 60mmHg或SaO2 >90%，但一般鼻导管吸 氧无效，需行机械通气给氧，呼气末正压通气（PEEP ），开始用的PEEP压力为3~5mmH2O，以后视病情调 整；
3.注意液体平衡，在保证血容量足够、血压稳定的前提下 ，行控制液体输入量或加用利尿剂，每天500~1000ml 的体液负平衡以利水肿消退 4.积极控制衰竭是指在原有肺部疾病（如COPD、肺 结核、慢性支气管哮喘，重症支气管扩张，肺间质纤维 化、胸廓疾患等）的基础上，逐步出现肺功能降低，导 致低氧血症和/或高碳酸血症者称之。 我国最常见的病因是COPD。
通气不足、弥散功能障碍、通气/血流比例失调、肺 动-静脉分流、及耗氧量突然增大。 当患者虽有PaO2 降低及 PaCO2略高，但通气代偿 适应仍能从事轻工作或日常生活活动时称为代偿性慢性 呼吸衰竭。 一旦合并呼吸道感染或其他诱因，使呼吸功能降低 急骤加重，出现PaO2明显降低，PaCO2显著升高，并伴 有相关临床表现时，称为失代偿慢性呼吸衰竭。
三、 1、适时、正确使用机械通气，增加通气量，减少CO2 潴留。机械通气：气管插管或切开是常用的方式，但 对患者有一定创伤，还会引起一定的并发症，而且慢 性呼衰有可能反复发生，给患者带耒很大痛苦。近年 采用面罩或鼻罩进行人工通气，取得较好的效果。
2、呼吸兴奋剂的使用：目前认为有利有弊呼吸兴奋剂有利 于维持患者的清醒状态和自主咳痰等，但呼吸兴奋剂能 增加呼吸运动，患者耗氧量及CO2产生量均增加，是呼 吸肌更加疲劳，易加重呼吸衰竭。国内常用的有尼可刹 米和洛贝林。
四、病因治疗 有针对性使用抗生素，呼衰失代偿常由呼吸道感染 引起，所以控制感染是治疗的关键，可根据痰培养及药 敏结果选用抗生素，通常多选择高效、广谱抗生素，如 第三代头孢，含酶抑制剂的抗生素以及第三、第四代氟 喹诺酮类等。
肺表面活性物质联合双水平正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理
肺表面活性物质联合双水平正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理钱敏 刘艳林 张玲（江苏省苏北人民医院新生儿科，江苏扬州２２５００１） 关键词 肺表面活性物质 双水平正压通气 呼吸窘迫综合征 护理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｓｕｒｆａｃｔａｎｔ ＢｉＰＡＰ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２１－１９６８－０２ 作者简介：钱敏（１９７２－），女，江苏，本科，副主任护师，护士长，从事新生儿护理及管理工作 新生儿呼吸窘迫综合征为肺泡表面活性物质（ＰＳ）缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、面色青紫和呼吸衰竭［１］。
欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南—２０１０版推荐：为了减少机械通气的使用，对呼吸窘迫综合征（ＲＤＳ）患儿应早期使用ＣＰＡＰ和ＰＳ［２］。
国外研究［３］报道：双水平正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征与ＮＣＰＡＰ相比有更好的治疗效果，并允许提前出院。
双水平正压通气是在ＣＰＡＰ的低压基础上增加２～３ｃｍＨ２Ｏ的压力以形成一种“深呼吸”，每次“深呼吸”能增加３～６ｍｌ／ｋｇ的肺容量以及降低呼吸做功，使婴儿在呼吸循环中的任何压力下都能够自主呼吸。
我科２０１１年３月～２０１２年３月应用肺表面活性物质联合双水平正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征２８例，取得较好效果，现将护理经验总结报告如下。
１ 临床资料１．１ 一般资料 本组共２８例，男１７例，女１１例；胎龄２８＋２～３５周；出生体重１ １５０～２ ４５０ｇ；入院年龄２０ｍｉｎ～４ｈ；２８例患儿于出生后不久出现呼吸急促、青紫、呼气性呻吟、吸气时三凹征等临床表现，病情呈进行性加重，肺部听诊及胸部Ｘ线检查结果均符合ＮＲＤＳ的诊断标准［１］。
１．２ 方法 无菌操作下行气管插管，接Ｔ－组合婴儿复苏器，经气管插管内滴入ＰＳ，然后拔出气管导管，再连接由美国ＶＩＡＳＹＳ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ公司生产的Ｉｎｆａｎｔ Ｆｌｏｗ ＳｉＰＡＰ无创呼吸机，给予双水平正压通气治疗。
机械通气联合肺表面活性物质、氟碳吸入治疗呼吸衰竭的研究
（ ＜００ Ｐ ． ５或 Ｐ ０ ０ ） 通气 治疗 ３ ５ｈＣ ＜ ．１。 ． ＭＶ 组 、 ＭＶ＋Ｐ Ｖ 组 、ＭＶ＋Ｐ 组 、 Ｏ 组 的 Ｐ Ｏ 均 低 于 ＨＦ Ｖ＋ ｃ Ｌ Ｃ Ｓ ＨＦ Ｖ ａ２ Ｏ
将４ ８只新 西 兰 大 白兔 制 备 成 吸 人 性 损 伤 并 呼 吸 衰 竭 模 型
ｍａ ｄｔｒ ｅ ｔａｉｎ Ｃ ｎ ａｏｙｖｎｉ ｔ ， ＭＶ） 别 联 合 肺 表 面 活 性 物 质 （ ｕｍｏ ａｙ ｓｒ ｃａ ｔＰ ） 部 分 液 体 通 气 （ ａｔ ｌｌ ｕｄ ｌ ｏ 分 ｐ ｌ ｎ ｒ ｕｆ ｔｎ ， Ｓ 、 ａ ｐｒｉ ｉ ｉ ａ ｑ
通 气频 率 ３ Ｏ次 ・ｍｉ＿ ， ｎ 。吸气 时 间 ｌＳ 吸入 氧浓 度 ， （ ｉ 为 １ ０ ， 气 末 正 压 （ Ｅ Ｐ） ０ ｋ ａ ＦＯ ） ０ 呼 Ｐ Ｅ 为 Ｐ ； ＨＦ ＯＶ组 、 ＯＶ＋Ｐ ＨＦ Ｓ组 及 ＨＦ Ｖ＋ Ｐ Ｖ 组 通 气 Ｏ Ｌ
Ｐ Ｓ组 及 ＨＦ ＯＶ＋Ｐ 组 （ Ｐ ０ ０ ） ６ 治疗 后 各 时 间 点 的 Ｐ Ｃ ｚ 心 率 及 平 均 动 脉 压 变 化 与治 疗 前 比较 差 异 Ｉ Ｖ 均 ＜ ．１。 组 ａＯ 、 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ＞ ００ ） 均 ． ５ 。结 论 与 其 他 通 气 模 式 相 比 ， ＯＶ 联 合 Ｐ 、 碳 能 提 高 呼 吸 衰竭 兔 的 氧 合 水 平 。 ＨＦ Ｓ氟
气 （ ＭＶ） Ｃ Ｃ 、 ＭＶ＋肺 表 面 活 性 物 质 （ Ｓ 、 ＭＶ＋ Ｐ ）Ｃ
肺功能不全汇总
成人海平面：PaO2=(100-0.33×年龄) ±5 mmHg
呼吸衰竭的分类
(一)按原发病变部位分为 1中枢性呼吸衰竭 2外周性呼吸衰竭 (三)按血气改变分为 1 低氧血症型(Ⅰ型) 2低氧血症型伴高碳酸血 症型(Ⅱ型)“窒息”
(二)按病程经过分为 1急性呼吸衰竭 2慢性呼吸衰竭
(四)按发病机制分为 1通气性呼吸衰竭 2换气性呼吸衰竭
通气功能障碍的发病环节
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制 弹性阻 力增加
胸壁损伤
脊髓高 位损伤
呼吸肌 无力
脊髓前角 细胞受损 运动神经受损
（二）肺通气功能障碍时的 血气变化
肺泡通 气不足 PAO2↓ PACO2↑ PaO2↓ PaCO2↑
◆通气障碍引起哪型衰?
Ⅱ型
★ PaO2↓与 PaCO2↑成比例变化
呼吸衰竭
肺部疾病
External Respiration
Gas Transport
Internal Respiration
呼 吸 衰 竭 respiratory failure
概 念 (concept)
外呼吸功能严重障碍→PaO2↓或伴有PaCO2↑的病理过程
正常成人 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 80～100 (100) 36～44 (40) 呼吸衰竭 <60 >50、正常、降低
病因
肺A动脉炎、肺血管 收缩、栓塞 、破坏等
机制
部分肺泡血流↓ → V/Q↑ →死腔样通气 通气泡正常
血流 不足
部分肺泡血流不足时血气的变化
病肺
肺泡血流量 Q
健肺
全肺
N N N ↑↓ N ↑↓
枸橼酸咖啡因联合肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效观察
2.2 肺功能 治疗后，两组患儿 VT 水平显著高于治疗 疗，可显著缩短呼吸机使用时间、用氧时间及住院时间，
前，且 B 组显著高于 A 组；RR、Ti、Te 水平均显著低于 减少呼吸暂停次数，降低并发症发生率，安全有效。VT
治疗前，且 B 组显著低于 A 组，差异均有统计学意义 （P < 0.05），见表 2。
枸橼酸咖啡因联合 PS 对 NRDS 患儿肺功能的影响和安全 合使用枸橼酸咖啡因注射液（成都苑东生物制药股份
性，现报道如下。
有限公司，国药准字 H20163401，规格：10 mg）治
1 资料与方法
疗，负荷量为 20 mg/kg，静脉滴注 30 min，每 24 h 给
1.1 一般资料 回顾性分析罗定市人民医院 2019 年 3 月 予 5 mg/kg 进行维持治疗。两组患儿均治疗 7 d，并随访
综上，对于 NRDS 患儿采用 PS 联合枸橼酸咖啡
NRDS 为新生儿时期特有的疾病，NRDS 的病理学机 因治疗，可显著缩短呼吸机使用时间、用氧时间及住 制与早产儿分泌 PS 剂量过少有关，由于 PS 剂量过少， 院 时 间， 降 低 呼 吸 暂 停 次 数， 同 时 改 善 肺 功 能， 减
患儿机体形成肺泡内透明膜，进而增加脱氧核糖核酸氧 少 并 发 症 发 生 率， 安 全 有 效， 值 得 临 床 研 究 和 推 广 化、蛋白质和脂质，抗氧化防御状态因此改变 [4]。NRDS 应用。
2021 年第 5 卷第 12 期 2021 Vol.5 No.12
现代医学与健康研究 Modern Medicine and Health Research
□临床研究 /Clinical Research
枸橼酸咖啡因联合肺表面活性物质治疗新生儿 呼吸窘迫综合征的临床疗效观察
试述肺表面活性物质的成分、来源、生理作用及其临床意义。
试述肺表面活性物质的成分、来源、生理作用及其临床意义。
肺表面活性物质（Surfactant）是一种气液界面的活性物质，主要由脂肪酸、甘油三酯、胆固醇和磷脂组成。
它是由肺泡上皮细胞分泌的，其主要作用是保持肺泡的弹性，减少肺泡内外气体间的接触面积和阻力，从而使呼吸时肺泡的收缩与舒张变得更加顺畅，增加肺部的通气量，有效利用氧气，从而起到气体交换的作用，是肺部正常呼吸功能的重要组成部分。
肺表面活性物质在新生儿及小儿中存在明显缺乏，可导致肺部气道及肺泡阻力增大，诱发或加重呼吸衰竭，当肺表面活性物质不足时，肺部的通气功能明显减弱，从而导致氧合功能减低，可能会导致呼吸衰竭及死亡。
临床上，对肺表面活性物质缺乏的患者可采取人工补充的方式，以缓解症状并改善患者的呼吸功能。
《病理学》-呼吸衰竭
解离曲线
19:46
• 3、解剖分流（anatomic/ true shunt)/真性分 流↑ • 生理解剖分流：肺内有一部分完全未经气体 交换的静脉血经支气管静脉和极少的肺内 动脉—静脉吻合支直接流回肺静脉。 • 肺实变、肺不张、支气管扩张症伴支气 管血管扩张和肺内动-静脉短路开放，使解剖 分流增加，而发生呼衰.
性下部大，肺下部通气量＞上部
•
•
肺底部血流＞＞肺上部
正常 PaO2比 PAO2稍低的主要原因
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(1) 类型和原因 ①部分肺泡通气不足（V/Q降低）
—— 功能性分流(functional shunt)/静脉血掺 杂 ②部分肺泡血流不足（V/Q增高）
—— 死腔样通气（dead space like ventilation) （2）V/Q失调时的血气变化
① 肺泡膜面积减少
② 肺泡膜厚度增加
（2）弥散障碍时的血气变化 PaO2↓ PaCO2 正 常/↓
19:46
肺泡毛细血管膜结构：
肺泡 血液
O2 CO2
表面活性物质 上皮细胞 间质 内皮细胞
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PO2
13.33 10.67 PCO2( kPa ) PaO2
PvCO2 6.13
8.00
5.33 2.67 0 0.25 0.50 PvO2 PaCO2 0.75 s
•限制性通气不足 肺通气功能障碍 •阻塞性通气不足 • 弥散障碍 • 通气血流比例失调 • 解剖分流增加
外呼吸 功能 障碍
肺换气功能障碍
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（一）肺通气障碍 1.限制性通气障碍：吸气时肺泡的扩张受限 引起的通气不足 原
呼吸中枢抑制 呼吸肌病变
理
呼吸动力 限制性 通气 障碍
肺表面活性物质联合辅助通气治疗小儿急性呼吸窘迫综合征临床疗效唐文娟
肺表面活性物质联合辅助通气治疗小儿急性呼吸窘迫综合征临床疗效唐文娟发布时间：2023-06-24T09:53:25.287Z 来源：《中华医学信息导报》6期作者：唐文娟[导读] 目的：对比研究肺表面活性物质联合辅助通气治疗小儿急性呼吸窘迫综合征（RDS）临床疗效。
湖南省祁阳市人民医院儿科湖南祁阳 426100【摘要】目的：对比研究肺表面活性物质联合辅助通气治疗小儿急性呼吸窘迫综合征（RDS）临床疗效。
方法：将我院收治的101例急性呼吸窘迫综合征患儿，按照治疗方式不同随机分为治疗组51例（使用肺表面活性物质联合辅助通气治疗）和对照组50例（仅进行常规辅助通气治疗）。
比较两组患儿的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平、治愈效果、症状恢复时间、胸片恢复时间和住院时间。
结果：治疗组的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平改善情况明显好于对照组，治疗组的症状恢复时间、胸片恢复时间和住院时间更短，治疗组的治愈总效率（96.1%）大与对照组的82.0%，P＜0.05，差异均有统计学意义。
结论：肺表面活性物质联合辅助通气治疗小儿急性呼吸窘迫综合征，治疗效果明显，患儿恢复时间更短，值得在临床推广和使用。
【关键词】肺表面活性物质；辅助通气；RDS急性呼吸窘迫综合征是一种危急重症，常由创伤、感染、休克等多种原因引起的急性肺部弥漫性损伤，常见于早产儿[1]。
通常患儿会表现出面色紫青、呼吸困难、肺功能衰竭等临床症状[2]。
有研究表示[3]，RDS的发生由缺乏肺表面活性物质引起。
近年来，临床上使用肺表面活性物质对小儿急性呼吸窘迫综合征进行治疗，有显著的治疗效果，为了研究肺表面活性物质联合辅助通气治疗小儿急性呼吸窘迫综合征，笔者对本院收治的101名RDS患儿进行了分组治疗，观察分析了使用肺表面活性物质联合辅助通气治疗的效果，为临床预防提供参考。
现报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料选择2021年8月~2022年10月我院收治的急性呼吸窘迫综合征患儿101例作为研究对象（已排除原发性肺表面活性物质缺乏及患有影响本研究疾病的患儿），并取得所有患儿家庭对采用不同方法治疗的同意。
儿科知识点之新生儿呼吸窘迫综合征
儿科知识点之新生儿呼吸窘迫综合征病因和发病机制新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）为肺表面活性物质缺乏所致的两肺广泛肺泡萎陷和渗出的急性呼吸衰竭，多见于早产儿和宫产新生儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。
病理上出现肺透明膜，又称肺透明膜病（HMD）。
（一）病因及发病机制1.肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质（pulmonary surfactant），PS由肺泡2型上皮细胞合成分泌，分布于肺泡表面形成单分子层，能降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷和肺水肿。
PS缺乏导致RDS。
2.导致肺表面活性物质缺乏的因素主要有以下几类：（1）早产儿：RDS主要发生在早产儿，是由于早产儿肺发育未成熟，肺泡2型上皮细胞PS合成分泌不足所致。
胎龄小于35周的早产儿易发RDS，并且，胎龄越小发生率越高。
（2）剖宫产新生儿：正常分娩对产妇和胎儿都是一个强烈的激反应过程，分泌和释放大量儿茶酚胺和糖皮质激素等这些激素能促使胎儿肺泡2型上皮细胞分泌和释放肺表面活性物质。
剖宫产（尤其是择期剖宫产）没有经过正常分娩的宫缩和应激反应，儿茶酚胺和糖皮质激素没有大量释放，PS分泌和释放不足。
同时，剖宫产新生儿肺液转运障碍，影响PS功能。
因此，剖宫产新生儿RDS发生率较高。
（3）糖尿病母亲新生儿：母亲患糖尿病时，胎儿血糖增高，胰岛素分泌相应增加，胰岛素可抑制糖皮质激素而糖皮质激素能刺激PS的合成分泌。
因此糖尿病母亲新生儿PS合成分泌受影响，即使为足月儿或巨大儿，仍可发生RDS。
（4）围生期窒息：缺氧、酸中毒、低灌注可导致急性肺损伤，抑制肺泡2型上皮细胞产生PS。
（5）PS蛋白功能缺陷：PS蛋白对PS功能至关重要，研究显示，PS蛋白的Sp-、sp-b、P-基因突变或缺陷，不能表达蛋白，导致PS功能缺陷，PS不能发挥作用，发生RDS。
（6）重度Rh溶血病：Rh溶血病患儿胰岛细胞代偿性增生，胰岛素分泌过多抑制PS分泌。
3.发病机制PS主要功能是降低肺泡表面张力，保持肺泡扩张。
肺表面活性剂治疗新生儿GBS感染合并呼吸衰竭的探讨
疗后 １ ２ ｈ ｉ２ 显 著 较 低 ，Ｐ ，ｎ ２ 显 著 较 ～７ ，Ｆｏ 值 ａ Ｏ值 高。观 察 组 经 Ｐ ｓ治 疗 ，平 均 气道 压 （ Ａ ）降 低 慢 ． ＭＰ 仅在 １ ４ 存 在显著 差异 ，可能 与支气管肺 泡存 在大 ～ ８ｈ 量 的 Ｐ 抑制 物 及循 环 问 题 和一 定程 度 的肺 高 压有 关 。 ｓ １ ４例初次 Ｐ 剂量低 于 １０ｍ ／ｇ ｉ２ ｓ ０ ｇｋ ，Ｆ 降低值平 均 ０ １ ０ ． ０
衰竭 。宫 内感 染 对 脑 和 全 身 的灌 注 可 产 生有 害影 响 ， ＧＳ Ｂ 肺炎的病 死 率 和发 病率 高 ，预 防 和治 疗 Ｇ Ｓ感 染 Ｂ
是基本措施 ，包括针 对孕 母接 种 Ｇ Ｓ疫 苗。Ｐ Ｂ ｓ能够 改
善大多 数 Ｇ Ｓ Ｂ 肺炎患 儿的气 体交换 ，但对 Ｐ ｓ的治疗 反
应较 Ｒ Ｓ 儿慢 ，且需 要重 复剂 量 的 Ｐ ，故大 剂量 和 Ｄ 患 ｓ 重复使 用是必要 的。Ｐ 作 为介 质 用来 介 导抗 生素 或特 ｓ 异性 免疫球蛋 白，对 抗 Ｇ Ｓ多糖 夹 膜抗 原 目前正 在进 Ｂ 行动物试 验 。肺 表 面活性 物质 ，在肺 的抗 菌机 能 方 面 扮 演 了一个重要 的角色 ，我 们 也发现 Ｐ 能 够减 少新生 ｓ 动物 Ｇ Ｓ肺 炎 细 菌 的增 殖 ，在 表 面 活 性 蛋 白 （ ＰＡ Ｂ Ｓ．） 缺乏合并 Ｇ Ｓ Ｂ 感染 大 鼠的实验 中 ，证 实亲水 性 的 ｓ． ＰＡ 和 ｓ． ＰＤ对宿主 的防御 系统有重要 意义 。
熟 ，表 明具 有成 熟 表 面活 性物 质 产生 机 能 的较 大早 产
儿也可 发生严重 的呼吸衰竭 。
初 次使 用 Ｐ ｓ的 平 均 年 龄 ６ｈ ，首次 Ｐ ｓ平 均 剂 量 （４ ±５ ）ｍ ／ｇ １２ ３ ｇｋ。大 多数多次使用 Ｐ ，经 Ｐ 治疗 后第 ｓ ｓ
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・继续教育园地(危重病医学系列第46讲)・作者单位:100020北京,首都儿科研究所呼吸功能室肺表面活性物质与呼吸衰竭董声焕 肺表面活性物质(pulmonary surfactant ,PS )是肺脏为维持其正常生理功能而分泌的代谢产物,本文就PS 与呼吸衰竭有关问题作简要介绍。
一、PS 的组成和功能[123]1.组成:PS 是由肺泡Ⅱ型细胞分泌的磷脂蛋白复合物,不同哺乳动物的PS 组成大致相似,其中90%为脂类,脂类的80%～90%为磷脂,以磷脂酰胆碱(PC ),又称卵磷脂占多数;发挥降低表面张力作用的是饱和卵磷脂(SPC ),主要是含双饱和脂肪酸的二棕榈酰卵磷脂(DPPC ),其他磷脂中以磷脂酰甘油(P G )较多。
PS 中有近10%的蛋白质,含量最多的是亲水的表面活性物质蛋白A (SP 2A ),相对分子质量28000～36000,还有疏水的SP 2B (相对分子质量8000)和SP 2C (相对分子质量4000)以及近年发现、疏水的SP 2D (相对分子质量39000～46000),这些蛋白质量虽不多,在维持PS 的完整功能上有重要作用,是目前研究的热点。
PS 储存在肺泡Ⅱ型细胞板层小体,分泌到肺泡表面,以大聚集体(LA )和小聚集体(SA )形式存在。
LA 较重,含SP 2A 、SP 2B 和SP 2C ,是有表面活性的成分;SA 较轻,是LA 的代谢产物,蛋白质含量低,无表面活性。
在正常情况,LA 与SA 有稳定比例,处于动态平衡。
气管、支气管内也有表面活性物质[4],其成分与肺泡PS 磷脂成分一致,但SP 2A 减少,未见可测量到的SP 2B 和SP 2C 。
气管内表面活性物质可能主要来自肺泡,气道内细胞也可能分泌一些与PS 有关的成分。
气管吸取物的表面张力比肺灌洗液高,气道中的PS 主要为SA ,而非LA ,可能来源于肺泡内无活性的PS 。
2.功能:(1)基本功能:在SP 2B 和SP 2C ,还有SP 2A 作用下,磷脂在肺泡表面形成单分子层,降低肺泡气液界面表面张力,改善肺的力学特性,这是PS 在生物物理方面的基本功能。
表面天平是测定表面张力的经典设备,由于操作复杂和样品渗漏的不足,国外在实际工作中已很少应用。
近年来主要应用搏动式或更新的闭泡式表面张力仪[5]。
由于在低肺容量时表面张力降低,产生一系列重要的生理作用,包括保持低肺容量时肺泡的稳定,防止肺萎陷,有利于减少呼吸功和改善气体交换。
肺泡低表面张力的维持还有利于防止肺水肿。
我们在肺灌洗致肺损伤的动物模型,气管内滴入PS 再加SP 2A 可进一步减少肺泡内蛋白质和液体的渗出。
(2)防御功能:除生物物理作用外,PS (主要是SP 2A )在防御和免疫调节方面有重要作用。
PS 在肺泡表面形成非常稳定的单分子层,为非特异性屏障,防止微生物的入侵。
体外实验PS 对一些病毒和细菌有直接作用。
将SP 2A 加入被流感病毒感染的细胞进行培养,可使感染的细胞减少;PS 中的长链游离脂肪酸对肺炎链球菌有抗生素样作用。
SP 2A 可诱导巨噬细胞释放自由基,对微生物起杀伤作用,并可增加巨噬细胞向炎症部位的趋化性;SP 2A 还可起调理素作用,使细菌易被吞噬。
我们在脂多糖引起肺损伤的大鼠,气管内滴入从小牛肺灌洗液制备的PS 制剂,对脂多糖刺激细胞因子释放影响不显著,但加入SP 2A 后肺灌洗液中肿瘤坏死因子α(TN F 2α),脂质过氧化产物(MDA )和一氧化氮浓度均显著减少。
3.对小气道的作用[4,6]:PS 有维持小气道稳定,不被液体堵塞的作用。
由于减低小气道内液体表面张力,可减少小气道负压,拮抗液体在小气道的聚集和堵塞。
Enh ϕrning 特别设计了研究小气道PS 功能的毛细管表面张力仪,为一根约10cm 长的玻璃毛细管,中央狭部模拟小气道(内径013mm ),内充以015μl 待测液体。
毛细管平置,一端通大气,另一端以注射器往返推空气加压,并记录,当压力达到峰值后毛细管内液体从狭部被挤出,若待测液体含有足够PS ,则液体不再充满狭部,毛细管保持通畅。
记录在120s 内毛细管狭部保持通畅的时间,可反映待测液体的表面活性。
由于PS 的流变学特性,气道内PS 可防止气管黏膜上皮的纤毛黏附于黏液,有助于黏液的流动和纤毛搏动的清除功能。
二、PS 的失活PS 的失活,又称抑制,是指PS 受某些物质影响,减低或丧失表面活性。
PS 失活是不同肺损伤患者共有的病理生理表现。
它可以是由生物物理因素引起的PS在肺泡表面吸附和降低表面张力作用的障碍,或是由化学因素导致PS主要成分的裂解,其结果都将影响肺的功能,最终导致呼吸衰竭。
11引起失活的物质:(1)生物物理抑制物:最主要的是血浆蛋白,如白蛋白,纤维蛋白原,C反应蛋白,还有血红蛋白,可直接影响PS的表面活性;PS 还可被细胞膜的磷脂和溶血卵磷脂所抑制,后者是磷脂的分解产物,它除直接作用于PS外,还可损伤肺的血管内皮2上皮屏障,使血浆蛋白渗漏到肺泡。
(2)化学抑制物:炎症或肺损伤使肺泡内渗出大量可使PS失活的成分,包括蛋白酶,磷脂酶和氧化剂,它们可裂解有功能的磷脂和蛋白质,并进一步生成有抑制作用的成分,如不饱和游离脂肪酸。
21失活作用的机制:失活可发生于DPPC在肺泡表面形成单分子层的各个环节,不同物质产生PS 失活的机制不同,包括:(1)PS在肺泡表面的膜被破坏:如肺水肿,应用呼吸机时的大潮气量,碳氢化合物(如汽油)吸入等。
(2)竞争性吸附:血浆蛋白等具有极性/非极性结构的物质可吸附于肺泡气液界面,阻止PS在肺泡发挥作用。
(3)肺泡表面的膜被穿透:溶血卵磷脂和细胞膜的磷脂有此作用。
(4)PS 的成分被化学物质分解或结合:炎症性肺损伤时释放许多酶,可裂解PS的有效成分。
(5)影响聚集体的组成:在肺损伤时,大聚集体减少,使PS降低表面张力作用下降。
31PS失活的临床意义:PS失活是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等急性肺损伤导致PS功能下降的一个重要因素。
外源性PS的加入,可在一定程度上对抗失活,主要是PS蛋白质的作用。
由于抑制物可不断产生,PS的剂量要足够,方可取得效果。
三、不同疾患时肺表面活性物质的改变[2,3,628]11早产儿呼吸窘迫综合征(RDS):这是由于早产,肺泡Ⅱ型细胞发育不成熟导致的原发性PS缺乏。
我们曾对14例日龄1～3d RDS患儿的气管吸出物进行检查,PC和SPC在微克分子DNA所占比例分别为对照组的40%和21%。
由于PS缺乏,出现广泛的肺不张和呼吸衰竭。
过去病死率甚高,为解决RDS问题的努力大大促进了PS研究的进展。
21ARDS[2,3]:ARDS时许多因素可影响PS的功能,包括肺泡Ⅱ型细胞合成、分泌障碍,磷脂酶和蛋白酶的裂解作用,以及渗出物的抑制等,患者支气管肺泡灌洗液(BAL)分析有如下变化:(1)磷脂和脂肪酸成分改变:磷脂中主要有效成分DPPC和P G 减少,其他不重要成分增加,我们曾对4例不同病因的ARDS患者气管吸出物进行分析,SPC/总磷脂比例为718%(对照2415%),总磷脂/蛋白质比例为1517%(对照5519%),下降极为显著[7]。
ARDS时磷脂的脂肪酸也有变化,有降低表面张力作用的棕榈酸(占PC的6310%±210%),比对照组(8011%±117%)显著下降。
(2)表面活性物质蛋白质减少,同时血液内SP2A和SP2B增加,表明PS蛋白质是从病变的肺泡进入血液,与ARDS时肺泡通透性增加有关。
有人通过测定血清SP2A和SP2B 反映病情变化。
(3)LA的变化:LA减少,转变为SA增加。
LA的最低表面张力明显升高(1810mN/ m±118mN/m),而对照组可达010mN/m,其机制与肺泡Ⅱ型细胞受损或蛋白酶活性增加有关。
31肺炎[8,9]:重症肺炎时BAL中PS的变化总体上与ARDS时相似,但程度较轻。
肺部感染患者BAL中DPPC减少,其程度与FEV1呈正相关;无活性的磷脂成分增加,可能来自炎症细胞的膜磷脂。
我们曾对42例婴儿肺炎的气管吸出物检查,重症肺炎组患儿SPC占总磷脂比例明显低于对照组。
SPC 的减低与总顺应性的下降相一致,顺应性越低,死亡患儿越多。
41哮喘[6]:稳定期哮喘患者经抗原激发后,用毛细管表面张力仪检查BAL,保持毛细管通畅的时间从6818%降至14%。
哮喘患者痰液中DPPC在PC中的比例较对照组低,原因可能是从血液渗漏到气道内的非PS来源的磷脂(炎性细胞的细胞膜磷脂)增多。
哮喘时气道SP2A检查结果不一,无变化或增多。
SP2A的增高可能是气道过敏性炎症刺激的保护反应。
哮喘患者痰液分析表明,最低表面张力、总磷脂和总蛋白质与对照组相比,在稳定期无改变,但在急性期最低表面张力与总蛋白质均显著增高,而总磷脂则减少。
最低表面张力与FEV1呈负相关,原因与痰液中蛋白增高的抑制作用有关。
蛋白质的增高是哮喘过敏性炎症反应,气道内渗漏增加的结果。
由于气道内PS丧失降低表面张力的作用,导致小气道被液体堵塞,与哮喘时的气道黏膜水肿和平滑肌痉挛一起,形成气道梗阻。
四、PS治疗目前国外用于临床的PS制剂有3类:(1)含有自然的PS蛋白质SP2B和SP2C(现有制剂均不含SP2A):包括从牛肺灌洗液提取的Alveofact(德国)、Infasurf(美国)和从全猪肺提取的Curosruf(意大利);Surfactant2TA(日本)和Survanta(美国)从全牛肺提取,并加入DPPC和棕榈酸等。
(2)含有人工合成蛋白质:包括有合成的模拟SP2B多肽与DPPC等磷脂成分的Sufaxin,又称K L24(美国)和含有基因重组SP2C与磷脂的Venticute(德国)。
(3)不含蛋白质:应用较广的是由磷脂,十六烷醇和四丁酚醛组成的Exosurf(美国)。
11早产儿RDS:1980年日本学者Fujiwara在前人大量工作基础上,首先用牛肺PS治疗RDS取得成功,为用PS治疗解决临床呼吸衰竭问题的开始,已累积大量经验。
在国外,气管内滴入PS已成为治疗危重RDS的常规,使病死率大幅度下降。
我们曾从新生小牛肺提取PS,在105例重症RDS患儿(治疗57例,对照48例)进行多中心Ⅱ期临床试验,PS剂量70mg/kg,只有4例第2次给药。
结果治疗组血氧改善明显,应用呼吸机及给氧时间缩短,病死率(514%)低于对照组(815%)。
21ARDS和严重肺部感染[10]:由于ARDS致病因素的多样性和发病机制的复杂,PS治疗ARDS 结果受多方面因素影响。
20世纪80年代以来应用PS治疗ARDS和肺部感染的随机、对照的临床报告已有多篇,大部分研究都能取得改善血气和肺功能的效果,但效果多不持久。
经过10余年的观察,临床应用是安全的,含有少量动物蛋白质制剂的应用,未见有过敏或其他不良反应;虽有报告治疗组病死率低于对照组,但均未达到显著性降低病死率水平。