个案管理表格

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社会工作-个案工作常用表格集合

目录个案基本资料（老年） (2)个案评估与接案信息表 (4)访视（会谈）记录表 (6)个案服务计划书 (14)个案服务记录表 (16)服务记录表 (17)结案报告 (18)个案对象信息汇总表 (19)个案基本资料（老年）档案号：_____________个案评估与接案信息表档案号：_____________报告人：___________________ 报告时间：___________________ 督导意见：___________________访视（会谈）记录表编号：_____________访视（会谈）记录表（社工）编号：____________________访视（会谈）记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。

2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2020年11月20日周日上午9:00-9:45。

3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。

4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。

5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。

“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。

6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。

在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。

7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。

老年人照顾机构个案管理服务记录表

老年人照顾机构个案管理服务记录表本记录表旨在详细记录老年人照顾机构中个案的全面信息及服务过程，以保证服务质量，促进老年人的身心健康。

一、基本信息1.1 个案信息- 个案编号：____________- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 身份证号：____________- 民族：____________- 婚姻状况：____________- 居住地址：____________- 联系方式：____________1.2 健康状况- 健康状况评估：____________- 主要疾病：____________- 药物过敏史：____________ - 手术史：____________- 康复情况：____________1.3 心理状况- 心理状况评估：____________ - 常见情绪问题：____________ - 应对方式：____________- 社交状况：____________二、服务内容2.1 生活照顾- 个人卫生：____________- 饮食情况：____________- 睡眠质量：____________- 穿着打扮：____________2.2 医疗护理- 药品管理：____________ - 定期体检：____________ - 康复治疗：____________ - 慢性病管理：____________2.3 心理支持- 心理咨询：____________ - 社交活动：____________ - 家属沟通：____________ - 情绪疏导：____________2.4 社交活动- 参与度：____________- 兴趣爱好：____________ - 社交圈子：____________ - 活动记录：____________三、服务过程3.1 服务计划- 服务目标：____________ - 服务内容：____________ - 服务时间表：____________ - 预期效果：____________3.2 服务实施- 实施时间：____________ - 实施地点：____________ - 服务人员：____________ - 服务方式：____________3.3 服务评估- 评估时间：____________ - 评估方式：____________ - 评估结果：____________ - 改进措施：____________四、其他信息4.1 家属反馈- 家属意见：____________- 改进建议：____________- 下次联系时间：____________4.2 工作人员备注- 备注事项：____________- 重要提醒：____________- 需关注的问题：____________本记录表应由负责个案的工作人员定期填写，以确保为老年人提供持续、专业的服务。

个案工作标准表格(民政部2017年发布)

社会工作者建议
危机程度
□低□中□高说明：
紧急服务
□需要说明：
□不需要
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
2.个案工作预估表
服务对象姓名
个案编号
社会工作者姓名
一、背景资料
（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料
（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法
非常满意满意一般不满意非常不满意
四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）
完全没有改善完全解决
12345678910
五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩）
完全达成（）原因说明：
部分达成（）原因说明：
未能达成（）原因说明：
六、其他评价及建议
服务对象（签名）
结案后回访跟进计划
社会工作者（签名）
日期
服务对象（签名）
日期
督导者（签名）
日期
1.
服务对象姓名
社会工作者姓名
日期、时段
年月日
时分—— 时分
地点
服务对象来源及接受服务意愿
来源：□主动求助□转介□外展说明：
接受服务意愿：□不愿意接受服务□不适用□愿意接受服务说明：（不愿意接受服务或不适用请说明）
服务对象情况
服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）
服务对象困境及需要
在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。第一条服务目的
……
第二条服务内容
……
第三条服务监督与评估

集居儿童体弱儿个案管理记录表

集居儿童体弱儿个案管理记录表
体弱儿编号________
儿童姓名：性别：男出生日期：20**.3.27班级：小一
疾病诊断：中度肥胖
记录日期
一般情况
体检内容（体检评价）
辅助检查
保健指导
保健人46个月）
幼儿精神佳，面色红润，胃口好，进餐速度快，在园喜爱肉食，情况尚可。
身高：112评价：上
体重：28评价：上
W/L评价：上
肥胖度40%
进一步去医院检查
1、进餐时细嚼慢咽，鼓励幼儿多吃蔬菜。
2、加强锻炼，定期复查。
3月8日
（47个月）
幼儿精神佳，皮下脂肪厚，胃口好，在园喜爱肉食，不爱运动，情况尚可。
身高：114评价：中上
体重：29评价：上
W/L评价：上
肥胖度40%
进一步去医院检查
1、控制甜食、零食、油炸快餐、油腻的食品。
2、多运动，减少静坐时间。
4月12日
（48个月）
幼儿精神佳，面色红润，胃口好，在园喜爱肉食，不爱运动，情况尚可。
身高：115.5评价：上
体重：30评价：上
W/L评价：上
肥胖度41%
进一步去医院检查
1、严格控制幼儿的饮食，鼓励幼儿多吃蔬菜。
2、多参加体育运动，定期复查。

体弱儿个案管理记录表内容

体弱儿个案管理记录表内容一、个人基本资料
1. 姓名:
2. 性别:
3. 年龄:
4. 身高:
5. 体重:
6. 住址:
7. 联系电话:
二、就医信息
1. 患病史:
2. 诊断结果:
3. 持续管理期限:
4. 医保编号:
5. 治疗医院:
6. 主治医生:
三、日常管理信息
1. 营养状况:
2. 是否有饮食指导:
3. 是否有体力锻炼指导:
4. 是否按时就医复诊:
5. 是否按时补充维生素及矿物质:
6. 是否有心理咨询需求:
四、随访记录
..................
五、总体评估情况
..................
六、管理措施
..................
七、后续工作计划
..................
以上内容根据你提供的标题进行自动生成,内容可能会比较简单粗暴,如有不当之处,还请指出改进。

国家级个案管理表

《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4 重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8应急医疗处置知情同意书表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）附件2 个案管理服务记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

妇女心理性疾病个案管理登记表文档

编（挡案）号：
个案管理服务
记录手册
建立日期：
患者姓名：
性别：
出生年月：年月日
居住地址：
联系电话：
注：每一位参加个案管理的患者专用一册，作为对患者进行随访的原始记录，记录患者病情变化、治疗、康复、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估患者康复效果和汇总上报数据的重要依据。

手册实行“谁随访、谁记录”的原则。

妇女心理性疾病个案管理登记表
编（挡案）号：
姓名：
出生年月：年月日年龄：岁
文化程度：职业：单位：
婚姻状况：现有子女：籍贯：常住地址：户口地址：
联系电话：微信（QQ）：
丈夫姓名：文化程度：
年龄：岁职业：
疾病：
随访服务：
记录单。

个案管理咨询记录表

个案管理咨询记录表治疗前咨询记录表第一部分，了解并评估现状一、感染现状1.确诊HIV阳性的时间__________________2.感染HIV的途径__________________3.疾病进展状况：最近一次CD4：_________个/μL 检测时间：__________________ 最近一次HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________二、患者目前对HIV/AIDS及治疗的认识和态度：□对HIV/AIDS和治疗信息不了解□了解一些HIV/AIDS和治疗信息□了解相当多的HIV/AIDS和治疗信息□恐慌，不知道如何面对，□悲观，对治疗不抱希望□顺从，医生让我治就治，试试看□积极，配合治疗的意愿强烈第二部分，治疗准备一、生活方式与计划：1、工作和收入情况：工作状况：□固定工作□无固定工作是否需要高度集中注意力，高强度脑力活动？□否□是，请注明2、经济能力：□无经济问题□有经济问题但可以自行解决□有经济问题无法自行解决3、居住状况：□与家人同住□自己住□与朋友或同学同住□集体宿舍4、家人或朋友的支持：□知情且支持□知情但拒绝□不知情但相处良好□不知情且家庭关系不和5、育龄生育计划：一年内是否有要孩子的计划？□否□是如发生意外怀孕，会继续妊娠吗？□否□是二、心理健康评估：产生过自杀的念头或已经有过尝试怨恨传染者，有一定的伤人或报复心理入睡困难、睡眠不深或早醒思维和语言迟缓，注意力难以集中在表情和言谈中能感到患者有抑郁情绪以上情况都没有三、合并疾病及潜在药物相互作用合并疾病□无□心脏病□高血压□糖尿病□血脂过高□脑卒中□肾病□抑郁等精神类疾病□肝炎□其他_________________目前是否在用药？□否□是最近一年内曾感染的性病（可复选）□无□梅毒□淋病□尖锐湿疣□生殖器疱疹□其他_________________目前是否在用药？□否□是四、既往过敏史□无药物：_________________ 食物：_________________第三部分，安全性行为评估及伴侣动员1、最近3个月性行为安全套使用情况□每次都用□大部分都有用□有时候会用□从来不使用2、未使用安全套原因？（可复选）□手边没有安全套□觉得安全套太贵了□性伴侣拒绝使用□使用其他避孕方法□觉得没必要□没有想到要用□使用起来不舒服□其他原因3、最近3个月有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1 办理免费治疗证流程2 门诊就诊流程指导、按时随访的要求；综合评估（交医生）合并疾病名称：_________________ 目前是否在用药？□否□是性病名称：_________________ 目前是否在用药？□否□是是否需要做相关性病检查？□否□是既往过敏名称：_________________生活计划： 1 是否需要注意怀孕及生育？□有□没有简要描述______________________2 是否需要注意服药对工作的影响？□是□否简要描述______________________心理健康：是否存在心理问题需要注意？□是□否简要描述______________________其他提供给医生的重要信息：简要描述___ ___________________ 个案管理师评价该患者是否已经做好进行抗病毒治疗的准备？□是□否个案管理师：______________________ 日期：__________________基线状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________“我的服药计划”服药方法：1、按时早上时间：晚上时间：2、按量早上服用：晚上服用：3、按要求掌握一些提高依从性的小技巧□已在手机上设置好闹铃提醒□已经在手表上设置好闹铃提醒□家人帮助服药提醒□购买药盒方便随身携带按时服药□其它方法____________________安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用2、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药个案管理师：______________________ 日期：__________________基线状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________“我的服药计划”服药方法：1、按时早上时间：晚上时间：2、按量早上服用：晚上服用：3、按要求掌握一些提高依从性的小技巧□已在手机上设置好闹铃提醒□已经在手表上设置好闹铃提醒□家人帮助服药提醒□购买7天药盒方便随身携带按时服药□其它方法____________________安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用3、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药个案管理师：______________________ 日期：__________________一、个案本次随访是否按时（前后±3天）？□是□否二、治疗状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________患者主动自述的不适三、上次随访实验室检查结果异常提醒：1、血常规口正常口异常2、肝功能口正常口异常3、肾功能口正常口异常4、血脂口正常口异常5、其他：是否通知患者追加随访？□否□是预约追加随访时间四、依从性1、个案对于服药方式是否了解并遵从已制定的服药计划？□否□是2、个案是否曾未规则服药？□否□是未规则服药的原因？（可多选）治疗性因素：药物不良反应具体：□胃口改变□恶心呕吐□睡眠困难□多梦□腹部疼痛□皮疹□腹泻□头晕□头痛□四肢麻木、疼痛□疲倦□体型改变□其他患者自身的因素□对药物服用方法理解错误□抗病毒治疗信念不坚定，怀疑药效□情绪低落时影响服药□身体好转，麻痹疏忽□酗酒或其他成瘾影响□经常出差，不便带药□就是容易忘记□其他经济社会家庭因素□复诊自费项目承担不起□公共场合害怕服药暴露身份□家庭成员或同伴不知道，不敢当面服药□其他3、未来有无重大生活计划？（如搬家、换工作、结婚、打算要孩子等等）请简要描述五、健康知识评估1.个案对于药物副作用及其处理方式是否了解？□否□是2.个案是否知道自己的检查结果并了解其意义（如：CD4、VL的值）？□否□是3.是否注意药物间的相互作用，知道在服用其他药物（包括中药、补药）之前问医生？□否□是4.是否知道健康生活方式，如怎样保护自己并避免疾病传播给他人？□否□是六、安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用4、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因七、强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.有问题及时和个管或医生沟通，切莫擅自停药。

高危孕产妇追踪管理个案表

：
年龄：末次月经：预产期：
孕产次：孕
产+2首诊单位：**医院高危标识：橙色J红色J紫色
保健管理单位：**保健院高危因素：先心病合并妊娠，心功II级
居住地址：
**县**街**号联系电话：********
追访人
时间
追访情况：
XX.10.8
确诊妊娠，自述先心病（房间隔缺损），心功II级，请孕妇至综合医
院检查心功能情况，交待注意事项。
XX.10.15
追访综合医院心功能检查结果，心功II级，可以妊娠，交待注意事项，嘱下次检查时，将检查结果一并带至医院。
XX.01.27
产前检查自述心累，活动较前相比受限，双下肢水肿，夜间不能平卧（枕两枕头），查体：Puo次/分，bp90∕60,双下肢水肿（++）考虑有心衰发生，向病人及家属交待病情。报告院领导，请综合医院心内科**会诊。
XX.01.29
会诊专家建议在控制心衰后终止妊娠，鉴于我院无监护措施，建议上
转。联系转诊单位，向院领导和卫生局领导汇报。
最终转归：XX年2月3日，电话追访上级医院，该病人已成功终止妊娠，心衰已经纠正，正在康复中。

个案管理计划表

个案管理计划表
编码码表注释：
危险性评估编码0:0级,1:1级,2:2级,3:3级,4:4级,5:5级
目前就医方式编码1:门诊,2:住院,3:社区治疗,4:社区康复,5:自购药物,6:未治
未治原因编码1:经济条件不允许,2:觉得病已好,3:对治疗无信心,4:药物不良反应,5:其他
目前管理级别编码1:一级管理,2:二级管理,3:三级管理,4:四级管理
服药方式编码1:自行服药,2:他人提醒服药,3:强制给药（含暗服）,4:注射给药,5:多途径,6:医嘱停药,7:自行停药
康复地点编码1:未落实,2:在家,3:社区,4:其他地点
劳动收入水平编码1:无,2:有
下阶段拟管理级别编码1:一级管理,2:二级管理,3:三级管理,4:四级管理。

个案服务套表格模板

个案封面个案服务档案目录个案编号： __________ 负责社工：__________个案服务记录汇总表服务对象咨询记录表（适用于对象向社工求助）个案对象信息表个案服务计划表（含优先顺序）个案服务记录表个案编号：跟进社工：填表社工：日期：个案结案报告个案服务协议书_______________ 先生/小姐：根据您/您子女的需求，现安排_______ 社工为您/您子女提供个案服务。

为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集您/您子女的数据、服务纪录及进度。

1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务；2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请或提供更适切的服务；3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务；4、所有记录将会于服务完结后保存三年，以供负责社工在工作上使用；5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于查阅或更改数据之查询，可致电：0750—7227988查询。

负责社工：服务使用者/监护人：日期：日期：机构/项目负责人：__________日期：_________个案与辅导服务满意度反馈表为了j 1、辅导让我了解到了我的需求。

为您更适服务，2、我对这次个案工作中得到的帮助感到满意。

能得宝贵3、社工给我提供的信息对我来说很有帮助。

议，请认为------------------------------------- 的选打钩。

您的5口4口3口非常同意同意不确定5口4口3口非常同意同意不确定5口4口3口非常同意同意不确定服务4、我所得到的服务让我能更有效地处理自己的事情。

5口非常同意4口同意3口不确签名：5、未来如果出现类似的状况，我可以比之前更好地去应对。

5口4口3口非常同意同意不确定6、社工带给我的安全感让我更放心向他/她倾诉。

5口4口3口非常同意同意不确定7、社工尝试理解我遭遇的困境。

【VIP专享】个案工作表格

日期：
年月日
机构负责人（签名）：
日期：
年月日
档案编号：
个案回访记录表
回访日期回访方式
电话面谈
电话面谈
电话面谈
电话面谈
电话面谈
电话面谈
电话面谈
电话面谈
回访情况记录
案主姓名：回访社工
6.本人明白若个案目标已达成，负责工作人员会主动与本人商讨结束个案。本人也有权利随时与其协商，终止服务。
知会方式
服务使用者/ 监护人签署
□ 1.书面签署
□ 2.口头知会（时间：____
方式：_
_）
____地点：_____
____
日期
负责同工签署
日期
备注：如选“口头知会”，则须附上相关的面谈记录，并说明未签署的原因。
□不需要 □需要：A.案主同意开案意开案开案原因：
B.案主不同
评估结果 □结案
□转案（日期：__ 转接人姓名：电话：
个案结束原因：目标达成案主自
决终止服务
ห้องสมุดไป่ตู้
远离服务区域离世
其他
（请说明）：__
转案原因：社工的工作变动机构/ )
社工的能力案主与社工之间的关系案主提出更换社工
负责社工：
性别
年龄
年月残疾级别
档案编号
负责社工
个案来源
□自我申请
□社工主动接触 □中心内社工转介 □家人/亲属/朋
友/邻居助
□街道/居委转介 □其他社工中心转介 □医疗服务单位 □其他：___
案主存在的困难、曾做过的努力或求助经历等
□1.就业
□2.领养 □3.儿童照顾 □4.经济援助

个案管理系统表格(1)

建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：身份证号：居住地址：患者联系电话：监护人姓名：监护人联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________（）居/村委会名称（编码）：__________________________（）居/村委会联系人：联系人电话：个案管理知情同意书针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。

个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估，并根据具体问题给予相应的处理方案。

案主责任1、向个案管理员提供您真实的信息；2、按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；3、假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。

家属的责任1、定期参加健康教育等培训活动；2、督促案主计划的执行；3、与个案管理员密切联系，及时沟通；4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息严格保密。

受益如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。

您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。

如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。

风险和不便您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。

充分了解以上信息后案主签字：签字日期：家属签字：签字日期：个案管理员签字：签字日期：个案管理基本信息部分一：基本资料二：个人状况：三：病情资料：四：家庭及社会资料个案管理评估（首评）评估时间：评估者：参加人员：个案管理评估报告（首评）个案过程记录（第次）案主签字：家属签字：个案管理员签字：个案管理目标计划表 (1)个案管理目标计划表 (2)个案管理目标计划完成情况评估报告（第次）评估时间：评估对象：评估者：参加人员：二：收获：三：新需求：四：下一步计划（原计划的延续、调整及针对新需求的计划）：个案管理随访部分基础随访：重性精神疾病患者随访服务记录表（次）社会功能和精神病情评估部分日常生活能力量表（ADL）评估圈出最适合的情况1. 使用公共车辆 1 2 3 4 8. 梳头、刷牙等 1 2 3 42. 行走 1 2 3 4 9. 洗衣 1 2 3 43．做饭菜 1 2 3 4 10. 洗澡 1 2 3 44. 做家务 1 2 3 4 11. 购物 1 2 3 45.吃药 1 2 3 4 12. 定时上厕所 1 2 3 46.吃饭 1 2 3 4 13. 打电话 1 2 3 47.穿衣 1 2 3 4 14. 处理自己钱物 1 2 3 4结果分析：评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。

个案工作方法系列工作表格

个案工作方法系列工作表格表1 个案工作申请与预估表表2 个案工作服务计划书服务对象（签名）：社工（签名）：日期：年月日日期：年月日服务对象重要关系人（签名）：机构负责人（签名）：日期：年月日日期：年月日表3 个案工作服务记录表表4 个案工作具体行动完成情况量表5：完全完成 4：基本完成 3：部分完成 2：少量完成 1：没有进展填表人（社工签名）：填表日期：年月日表5 个案工作服务对象满意度调查问卷1.你对在本社工站接受的服务项目的总体评价是：A 非常好B好C一般D差2.你认为本社工站的社工对你有帮助吗？A 非常有帮助B 有较大帮助C 有一些帮助D 没有帮助3.如果你的朋友需要服务的话，你会向他/她推荐我们的服务吗？A 肯定会B 也许会的C 大概不会D 肯定不会4.经过你和社工的共同努力，你认为你的成长和收获是什么？令你最满意的是：令你最不满意的是：5.你下一步有什么计划和打算？6.你对本社工站服务的意见和建议：服务对象签名：填表日期：年月日表6 结案摘要报告表7 跟进服务进度表服务对象姓名服务对象社区编号表8 跟进服务评估表下面是七个有关你最近周社会生活状况的描述。

请使用这个量表，在下面空格处填上适当的数字，表示你的看法。

5=非常满意4=满意3=没有任何特别的感觉2=不满意1=非常不满意我觉得：1.我遇到问题时，会和家人共同商议解决的办法。

2.我情绪不高时，能通过和家人交流、游戏获得放松和快乐。

3.我比以前更多地与朋友联系。

4.与朋友在一起的大部分时间里，我感到很快乐，没什么压力。

5.我和学校里的同学/单位里的同事团结合作，即使有小矛盾也能及时解决。

6.我的学习/工作按照我预想中的进度，按部就班地展开。

7.没有社工的支持和帮助，我能独立处理日常生活中的问题，并对处理的结果抱有预期。

8.请用三个形容词来概括这周来你的状况：9.其他任何你想要特别说明的感受：填表人：填表日期：年月日。

特殊儿童(体弱)个案管理表

幼儿园体弱儿个案追踪记录
2021年春季学期
填表说明：
本表可交打印稿。

具体项目不明可在网上查找，一下说明可供参考。

（-）体弱儿包括：
1.早产
2.轻度/重度营养不良
3.发育迟缓
4.肥胖
5.缺铁性贫血
6.佝偻病（活动期）等等，请在体弱情况一栏中直接打钩。

并在体弱原因项中写明原因。

（二）个案记录每阶段的时间请写上，可写几月份、第一周至第几周或写具体的时间。

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（三）矫治措施栏：.
治疗/运动可选择其中一项加以说明，也可第一阶段有治疗措施，第二、三阶段治疗/运动栏不填（治疗效果比较好的情况下）。

教育/护理只需选择一项加以说明。