儿 科 入 院 记 录(表格式模板)

姓名：性别：年龄：民族：籍贯：

出生地：省市县镇出生日期：年月日

户口地址：省市县镇村/街号

现住址：省市县镇村/街号

父亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号母亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号入院时间：年月日时记录时间：年月日时病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：

一、病史

1、主诉：

2、现病史：

3、既往史：（√）

平素体质：较好( ) 一般( ) 较差( )。

外伤、手术、输血史：否认( ) 有( )。

食物、药物等过敏史：否认( ) 有( )。

传染病史及其接触史：否认( ) 有( )。

既往其他急慢性病史：否认( ) 有( )。

4、个人史：

出生史：（√）抱养儿：是( ) 否( )。

胎次：第胎第产孕周。

产式：顺产( ) 钳产( ) 吸引产( ) 臀位助产( ) 急产( ) 滞产( ) 剖宫产( )。

窒息史：无( ) 有(轻度中度重度)；抢救史：无( ) 有( )。

黄疸：无( ) 有(轻度中度重度)。

出生体重克，出生身长厘米。

营养史（2岁内需填写）：

婴儿期喂养：纯母乳(出生至个月)。人工喂养：开始月龄月；混合喂养：开始月龄月。

添加辅食(开始月龄）：维生素A+D滴剂个月，果汁个月，蛋黄个月，菜泥个月，粥个月，淀粉类食物个月；其他：。现在喂养。

神经精神发育史：

个月会笑，个月会抬头，个月会坐，个月会站，个月会走，个月出牙，个月认人，个月会说话。其他：。

生活环境：（√）

住家中( )，居住条件(一般良好差)。托幼：是(日托，全托)：否( )。

当地有何方病：无( ) 有( )。

预防接种史：（注明次数）

卡介苗乙肝百白破麻疹脊灰炎流脑乙脑流感其他

5、家族史：（√）

父亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。疾病史：。工作性质：。母亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。疾病史：。工作性质：。

父母近亲结婚：是( ) 否( )。是否单亲家庭：是( ) 否( )。母妊娠史：孕产。

同胞年龄及健康情况：。家庭中传染性及遗传性疾病史：。

二、体格检查

1、生命指征：

体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。

2、一般情况：（√）

体格发育：良好( ) 一般( ) 较差( )。营养状况：良好( ) 一般( ) 较差( )。

神志反应：清醒( ) 燥动( ) 淡漠( ) 嗜睡( ) 模糊( ) 昏迷( )。

精神状态：良好( ) 一般( ) 疲倦( ) 萎靡( )。

面部表情：自如( ) 痛苦( ) 病容：急性病容( ) 慢性病容( ) 特殊病容( )。体位：自主体位( ) 被动体位( )。体检合作( ) 体检不合作( )。

病情：轻度( ) 中度( ) 严重( ) 危殆( )。

3、皮肤黏膜：（√）

色泽：正常( ) 潮红( ) 青紫( ) 苍白( ) 黄染( ) 晦暗( ) 花斑纹( )。

温度：温暖( ) 灼热( ) 冰冷( ) 湿冷( ) 毛细血管再充盈时间：正常( ) 延长( 秒)。弹性：良好( ) 中等( ) 松驰( ) 脱水：无( ) 有(轻度中度严重)。

水肿：无( ) 有(轻度中度严重) 性质(凹陷性非凹陷性)。

皮下脂肪厘米消失( )。

皮疹：无( ) 有(部位、性质、大小)。湿疹：无( ) 有(部位、性质、大小)。皮下出血：无( ) 有(部位、性质、大小)。皮下结节：无( ) 有(部位、性质、大小)。其他：。

4、淋巴结：（√）

未触及( ) 可触及(部位、大小×厘米、粘连、压痛、红肿）。

5、头颅五官：（√）

头颅

形态：正常( ) 方颅( ) 其他畸形( ) 压痛( ) 包块( )。

前囟：闭合( ) 未闭合( ×厘米) 平坦( ) 凹陷( )。

骨缝：闭合( ) 未闭合( 厘米)。颅骨凹陷：无( ) 有( )。颅骨骨折：无( ) 有( )。

毛发：分布、色泽正常( ) 稀疏、干燥( )。五官畸形：无( ) 有( )。眼部

眼窝：正常( ) 凹陷( )。

眼睑：下垂( ) 无( ) 眼睑水肿：有( ) 无( )。

眼泪：较多( ) 少( ) 无( )。

眼球：正常( ) 突出( ) 眼球运动：正常( ) 震颤( ) 斜视( ) 斗鸡眼( )。

结膜：正常( ) 充血( ) 苍白( ) 滤泡( )。巩膜：正常( ) 黄染。

角膜：正常( ) 混浊( ) 斑痕( ) 溃疡( ) 软化( ) 穿孔( )。

瞳孔：

直径大小：双侧等大等园(直径mm) 不等大(左mm、右mm)。

对光反射：灵敏( ) 迟钝( ) 消失( )。

耳部：外形正常( ) 畸形( )。外耳道分泌物无( ) 有( 性)。乳突压痛无( ) 有( )。鼻部：外形正常( ) 畸形( )。鼻翼正常( ) 扇动( )。分泌物：无( ) 粘性( ) 血性( ) 脓性( ) 副鼻窦压痛:无( ) 有(左右)。

口腔：

气味：正常( ) 异常( ) 张口呼吸：有( ) 无( ) 口唇发绀：有( ) 无( ) 粘膜：正常( ) 异常(充血疱疹溃疡鹅口疮) 囊肿：有( ) 无( )

腮腺管开口：正常( ) 红肿( ) 脓性分泌物( ) 上腭：正常( ) 腭裂( ) 。

舌苔：正常( ) 异常( ），伸舌：居中( ) 偏向（左侧右侧）。

牙龈：正常( ) 异常(充血肿胀化脓)。

牙齿：正常( ) 共只龋齿：无( ) 龋齿：

其他：（）。

咽部：

粘膜：正常( ) 异常(充血疱疹）。

扁桃体：无肿大( )，肿大(左侧:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°；右侧:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°），脓点( )、膜( )。

吞咽情况：正常( ) 困难( )。发音：正常( ) 异常(嘶哑微弱失声喉喘鸣)。

6、颈部：（√）

外形：对称( ) 斜颈( )。抵抗：无( ) 有( ) 强直( ) 软弱无力( )。

颈动脉搏动:正常( ) 增强( )；颈静脉:正常( ) 充盈( )；肝颈回流征：阴性( ) 阳性( )。

甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )

气管：居中( ) 偏斜(左侧右侧) 凹陷( ) 软化( )。

7、胸部：（√）

胸廓：正常( ) 异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( ) 异常( )。三凹征：有( ) 无( )。肺部：

视诊：呼吸运动：(平稳，对称，规整表浅急促困难点头呼吸）。

触诊：触觉语颤：对称( )、增强(左右)、减弱(左右)；皮下捻发感：有( ) 无( )。

叩诊：清音( ) 过清音( ) 浊音( ) 实音( ) 鼓音( )。

听诊：呼吸音：正常( )、增强(左右)、减弱(左右)、稍增粗( )、粗糙( )；啰音：无( )、有( )；胸膜摩擦音：无( )、有( )。

心脏：

视诊：心前区隆起：无( )、有( )。心尖搏动：位置，范围×厘米。

触诊：心尖搏动抬举感：无( )、有( ) 震颤：无( )、有( )。

叩诊：心浊音界：胸骨左缘第肋间。

听诊：心率次/分，节律(整齐，不齐奔马律），心音(正常增强亢进低钝遥远微弱分裂)，杂音：未闻及( )；可闻及(位置：胸骨左缘第肋间、收缩／

舒张期，分级:级，杂音性质，传导)。心包摩擦音:无( )、有( )。

8、腹部：（√）

视诊：平坦( )、膨隆( )、凹陷( )，腹壁静脉(正常显露怒张）。

触诊：腹壁（柔软紧张，板状腹）。包块：(无）、有(位置、大小、质地)；

压痛（有无）、反跳痛（有无）。双输尿管行程压痛(无有）。

肝脏：（肋下未触及、肋下可触及约厘米）、质地。

脾脏：（肋下未触及、肋下可触及约厘米）、质地。

Murphy氏征：阴性（）、阳性（）。

叩诊：正常（）、鼓音（）、移动性浊音(阴性、阳性），振水音(阴性、阳性）。

听诊：肠鸣音正常，次/分。

膀胱：（未触及可触及）。肾区叩击痛：无（）、有（左、右）。

腹股沟疝：无（）有（左、右）直疝（）、斜疝（）。