儿 科 入 院 记 录(表格式模板)
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
(完整版)中医科病历模板入院记录
中医科病历模板入 院 记 录科室: 中医内科病室：××× 床号：⨯⨯ 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 姓 名：出 生 地： 性 别：职 业： 年 龄：入院日期： 民 族：记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者：主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
医学用语准确、文字简练、能导致诊断。
不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。
现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。
与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。
何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。
如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经123054-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。
家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。
体 格 检 查体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。
发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。
全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。
新生儿患者护理记录单设计及应用
３２ 护理记 录客 观 、 实 ， ． 真 记录 方 法 科 学合 理 ， 映 了 反
２ ２ 应 用 表格式 新生儿 护理记 录均 用蓝 黑 墨水笔 填 患 者的 动态 信 息 贾 丽 英 一 ． 总结 归纳 护理 记 录应遵 循 三 三个重点 、 个不能有 ” 三 的原则 ， 即有 问题 随 写 ， 护理记 录单悬 挂 于患 者床 头 ， 求 值 班 护 士随 时 “ 个随时 、 将 要 病情 变化 随时 记 ， 特殊 检 查 、 疗 、 药及 手 术前 治 用 记录 ， 如无特殊病情 变化 每 ２ｈ记 录一 次 。记 录 内容 要 时记 ， 求及 时 、 确 、 观 、 实 ， 反映 患 者 的动 态 信 息 。新 后 随时记 ； 点记 录客观事 实 ， 准 客 真 能 重 重点 记 录护理 行 为 ， 重点
表 １ 新 生 儿 患者 护 理记 录
１ １ 原有护 理记录 单未体现 专科性 ．
适 用 的是全 院患 者 ， 不符 合 新生 儿疾 病 的特 点 ， 虽是 表 ２ 改进后 的表格式 新 生儿患者护 理记录 单
科室
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入院记录(模板)【范本模板】
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名: 出生地：福建省福州市性别：男、女性职业: 居民年龄：岁入院日期：2006—02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11:40民族: 汉族病史陈述者：患者本人(可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字.个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构,不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”)。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛,无阵发性加剧,无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次,为胃内容物呕吐为反射性,无咖啡样液体.无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促,无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛.就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎"，查血常规、B超未见明显异常，给予“654—2、非那根、依诺沙星、25％硫酸镁”处理(具体用量不详)后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详)后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18。
20×109/L,N73％，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常,体重无明显变化。
既往史:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等.平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)
儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。
20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。
将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。
可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。
二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。
积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。
四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。
病历书写基本规范
（一）入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
●书写形式：入院记录：入院后24小时内
再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录： 出院后24小时内
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内
表格式入院记录：1，儿科入院记录，儿科新生儿入院记录
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5、日期和时间 ◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4 月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 ◆与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办理住院号时间、到达病房时间、 医嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准， 并由护士记录到体温单上。
系统回顾、病历摘要。
8个系统----呼吸、 循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、 神经精神、肌肉骨骼系统
不能代替入院记录, 不归入病案 。
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表格式入院记录
包含入院记录要求的全部内容，不得空项。 执业医师填写。 用。
（凡是新版规范没有的均要备案，因表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等 情况，不建议采用）
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（2）主诉
患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出 时间尽量准确
诊断已明确者可以用诊断做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。
儿科入院记录电子格式(1)
会同县王家坪乡卫生院入院记录姓名：籍贯：性别：出生地：年龄：职业：婚姻：住址：入院时间：记录日期：既往史：出生后体质，患过疾病，麻疹、百日咳、肝炎等传染病，传染病接触史。
出生后接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，个月注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。
外伤及手术史。
药物过敏史及输血史。
个人史：患儿为第胎第产，，接生，出生时哭声，青紫，发生窒息。
出生时体重千克，生后天出现黄疸，天消退。
新生儿期体质，喂养，个月添加牛奶，岁断奶喂普通饭，服过鱼肝油、钙片、维生素D胶丸。
患儿月会翻身，个出牙，个月会坐，个月会爬，个月会站，岁月能独立行走，个月会叫爸、妈，岁时闭合。
家族史：父母，近亲婚配。
遗传病史。
患儿居住条件及经济条件。
病史由患者及陈述，资料可靠。
体格检查T：℃P：次／分R：次／分体重：kg 发育，营养，神志，精神，查体，呈性病容，全身皮肤黏膜黄染及出现点，浅表淋巴结触及肿大。
头颅五官畸形。
眼睑水肿，球结膜水肿，巩膜黄染，两侧瞳孔大圆，对光反应。
鼻畸形，通气，外耳道脓性分泌物。
听力，口唇 ,伸舌，咽部，双侧扁桃体肿大，颈软，颈静脉怒张，气管，甲状腺肿大，两侧胸廓，双侧呼吸运动，节律，语音震颤，叩诊呈，听诊双肺呼吸音，。
心前区隆起，剑突下心尖搏动，心尖搏动在胸骨左缘第五肋锁骨中线内cm处，抬举性搏动及震颤，心界扩大，HR：次／分，律，。
腹部，胃肠型及蠕动波，压痛反跳痛，肝脾肋下扪及，腹部移动性浊音，肾区叩击痛，肠鸣音，肛门、直肠、外生殖器末检查。
脊柱、四肢畸形，运动，关节，双膝反射，双下肢，巴彬斯基征、脑膜刺激征。
辅助检查：初步诊断：1.2.3.4.医师：。
儿 科 入 院 记 录(表格式模板)
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
最后诊断：
1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
颈动脉搏动:正常( )增强( )；颈静脉:正常( )充盈( )；肝颈回流征：阴性( )阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( )偏斜(左侧右侧)凹陷( )软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( )异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( )异常()。三凹征：有( )无( )。
毛发：分布、色泽正常( )稀疏、干燥( )。五官畸形：无( )有()。
眼部
眼窝：正常( )凹陷( )。
眼睑：下垂( )无( )眼睑水肿：有( )无( )。
眼泪：较多( )少( )无( )。
眼球：正常( )突出( )眼球运动：正常( )震颤( )斜视( )斗鸡眼( )。
结膜：正常( )充血( )苍白( )滤泡( )。巩膜：正常( )黄染。
口腔：
气味：正常( )异常( )张口呼吸：有( )无( )口唇发绀：有( )无( )
粘膜：正常( )异常(充血疱疹溃疡鹅口疮)囊肿：有( )无( )
腮腺管开口：正常( )红肿( )脓性分泌物( )上腭：正常( )腭裂( )。
舌苔：正常( )异常(），伸舌：居中( )偏向（左侧右侧）。
牙龈：正常( )异常(充血肿胀化脓)。
1、生命指征：
体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，
体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。
2、一般况：（√）
体格发育：良好( )一般( )较差( )。营养状况：良好( )一般( )较差( )。
儿科内科病历书写范文(实用3篇)
儿科内科病历书写范文(实用3篇)在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。
认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。
我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。
遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成一、入院记录的要求及内容(一)患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者(二)主诉1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。
例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
儿科病历书写模板范文4岁(推荐5篇)
儿科病历书写模板范文4岁(推荐5篇)书写平行病历，可以改善医生的职业倦怠感。
因为它没有条框的约束，可以让你尽情地挥洒感情，借助形形色色的故事，让你排解出内心的压力与困惑。
平行病历可以助医生发现比化验数据、影像更有临床价值的，病人对疾病的体验，对疾病救治和临床医学意义的理解。
平行病历也给了医生对临床事物更多的反思机会。
从写作中，医生比以往任何时候更了解了自己的爱心，也证实了自己情怀。
平行病历还让医生融入病人的境况，身临其境了解病人的感受。
这使医生对自己未来将面临的疾病的苦痛、死亡的恐惧，有了充分的思考，也做了必要的心理准备。
医学不完美，医生、病人有欠缺，需要包容、需要沟通、需要彼此之间的倾听。
医学技术再发达也不是万能的，医者需要了解病人在疾病之外的生命境况，与病人同呼吸、共患难，达到共情、共识。
训练有素的读者能与小说家心意相通，故事的叙述者与聆听者能够无间互动。
借助文字，让医生与病人产生碰撞，进而达到心灵之间的交流，是重拾医学人文的一种方式。
平行病历可使医生更谦逊、更尊重病人、更能够站在病人的立场思考问题，也能发现医生这份职业更深层的意义。
Pi某abay最后，附上一位在海南医学院上叙事医学课时，一位医学生写下的平行病历片段：“此时的安静，才让我有了时间去理解到护理中的陪伴、贴近、共情的意义，仪器上冰冷的数字没有温度。
这次经历告诉了我如何与患者进行心贴心的交流，更学会了如何以一种谦卑、敬畏的态度来面对生命。
”“希望我之后能够有所进步，尽自己的力量做好点点滴滴，如同在冷漠的境地中去点燃一根蜡烛，虽然渺小，但愿它能散发出光芒，增添一份温暖。
我希望自己可以成为一名善良的医生。
”20某某年科室根据医院质量与安全管理要求，及“三甲”评审细则的要求，本着加强规范化管理，改善医务人员服务态度，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平的要求，对全体工作人员进行相关质量与安全培训，通过培训及学习，全体中医科工作人员对医院质量与安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有效保障了患者的医疗安全。
儿科入院记录(范文)
姓名：*** 出生地：山东省嘉祥县性别：女入院时间：2012-01-18，12：41年龄：5岁记录时间：2012-01-18，13：30民族：汉族病史陈述者：患儿父母家长姓名：****** 联系方式：*****主诉：头痛、呕吐4天。
现病史：患儿于4天前无明显诱因出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无发热，伴轻咳，无喘憋及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐。
曾在当地治疗（具体用药不详),无好转，今日为求进一步治疗遂来诊，门诊以“中枢神经系统感染”收入院。
患儿自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食差，夜间睡眠可，大小便无异常。
既往史：患儿平素身体健康，无肝炎，结核等传染病史及密切接触史，无外伤史、手术史及输血史，无药物及食物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史：患儿生于本地，无外地久居史，无不良生活习惯及不良嗜好，生长发育情况同一般正常同龄儿。
现发育营养一般。
家族史：其父母均体健，否认近亲结婚，否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查T:37.0℃；P:82次/分；R:23次/分；BP：90/60mmHg 患儿发育正常，营养中等。
神志清晰，呼吸平稳，精神欠佳。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅无畸形。
双眼睑无浮肿、巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通畅。
口唇无紫绀，咽部充血。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等，触觉语颤无减弱与增强，双肺叩诊清音,呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心前区无异常隆起及搏动，心尖搏动无弥散，心界无扩大及缩小，心率82次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢进。
肛门与直肠及生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如。
四肢肌力肌张力正常，膝腱反射正常存在，布氏征(-),克氏征(-)。
再入院病历的书写及格式
再入院病历的书写及格式1、“第X次入院病历”（以住入本院总次数计算），第一次住院病历前有各次住院的一览表目录；2、主诉：应为本次入院的主诉；3、现病史：有两种描述方法：（1）、过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括；各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果，以及新出现的情况（包括并发症等），住院期间未解决的问题，有阳性意义的过去史，药物过敏史，出院时最后诊断（包括病理诊断），出院时病情及出院医嘱。
（2）、也可另起一行将每次住院写一段小结，然后写本次入院的问题；如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。
对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。
4、再次和多次入院时的入院记录及首次病程，均应由住院医师书写，“第X次入院记录”及首次病程记录，不得由实习医师代写。
5、不管是第几次入院，在教学医院如果在内科是第一次入院，则仍应由实习医师（或相当于实习医师的人员）写该科的住院病历，（俗称大病历）并由住院医师写该次的入院记录。
现病史第二种描述方法的格式：第X次入院记录姓名性别年龄（其他普通项目同前）主诉：（写本次住院的主诉）现病史：第一次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况第二次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况第X次注院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况如几次住院情况大致相同，可以综合起来记述。
本次住院（XX年X月X日－）既往史：以下同入院记录内容。
入院诊断住院医师签名（五）、入出院记录的书写要求Xxx医院2012年10月。
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姓名：性别：年龄：民族：籍贯：出生地：省市县镇出生日期：年月日户口地址：省市县镇村/街号现住址：省市县镇村/街号父亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号母亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号入院时间：年月日时记录时间：年月日时病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：一、病史1、主诉：2、现病史：3、既往史：（√）平素体质：较好( ) 一般( ) 较差( )。
外伤、手术、输血史：否认( ) 有( )。
食物、药物等过敏史：否认( ) 有( )。
传染病史及其接触史：否认( ) 有( )。
既往其他急慢性病史：否认( ) 有( )。
4、个人史：出生史：（√）抱养儿：是( ) 否( )。
胎次：第胎第产孕周。
产式：顺产( ) 钳产( ) 吸引产( ) 臀位助产( ) 急产( ) 滞产( ) 剖宫产( )。
窒息史：无( ) 有(轻度中度重度)；抢救史：无( ) 有( )。
黄疸：无( ) 有(轻度中度重度)。
出生体重克，出生身长厘米。
营养史（2岁内需填写）：婴儿期喂养：纯母乳(出生至个月)。
人工喂养：开始月龄月；混合喂养：开始月龄月。
添加辅食(开始月龄）：维生素A+D滴剂个月，果汁个月，蛋黄个月，菜泥个月，粥个月，淀粉类食物个月；其他：。
现在喂养。
神经精神发育史：个月会笑，个月会抬头，个月会坐，个月会站，个月会走，个月出牙，个月认人，个月会说话。
其他：。
生活环境：（√）住家中( )，居住条件(一般良好差)。
托幼：是(日托，全托)：否( )。
当地有何方病：无( ) 有( )。
预防接种史：（注明次数）卡介苗乙肝百白破麻疹脊灰炎流脑乙脑流感其他5、家族史：（√）父亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。
疾病史：。
工作性质：。
母亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。
疾病史：。
工作性质：。
父母近亲结婚：是( ) 否( )。
是否单亲家庭：是( ) 否( )。
母妊娠史：孕产。
同胞年龄及健康情况：。
家庭中传染性及遗传性疾病史：。
二、体格检查1、生命指征：体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。
2、一般情况：（√）体格发育：良好( ) 一般( ) 较差( )。
营养状况：良好( ) 一般( ) 较差( )。
神志反应：清醒( ) 燥动( ) 淡漠( ) 嗜睡( ) 模糊( ) 昏迷( )。
精神状态：良好( ) 一般( ) 疲倦( ) 萎靡( )。
面部表情：自如( ) 痛苦( ) 病容：急性病容( ) 慢性病容( ) 特殊病容( )。
体位：自主体位( ) 被动体位( )。
体检合作( ) 体检不合作( )。
病情：轻度( ) 中度( ) 严重( ) 危殆( )。
3、皮肤黏膜：（√）色泽：正常( ) 潮红( ) 青紫( ) 苍白( ) 黄染( ) 晦暗( ) 花斑纹( )。
温度：温暖( ) 灼热( ) 冰冷( ) 湿冷( ) 毛细血管再充盈时间：正常( ) 延长( 秒)。
弹性：良好( ) 中等( ) 松驰( ) 脱水：无( ) 有(轻度中度严重)。
水肿：无( ) 有(轻度中度严重) 性质(凹陷性非凹陷性)。
皮下脂肪厘米消失( )。
皮疹：无( ) 有(部位、性质、大小)。
湿疹：无( ) 有(部位、性质、大小)。
皮下出血：无( ) 有(部位、性质、大小)。
皮下结节：无( ) 有(部位、性质、大小)。
其他：。
4、淋巴结：（√）未触及( ) 可触及(部位、大小×厘米、粘连、压痛、红肿）。
5、头颅五官：（√）头颅形态：正常( ) 方颅( ) 其他畸形( ) 压痛( ) 包块( )。
前囟：闭合( ) 未闭合( ×厘米) 平坦( ) 凹陷( )。
骨缝：闭合( ) 未闭合( 厘米)。
颅骨凹陷：无( ) 有( )。
颅骨骨折：无( ) 有( )。
毛发：分布、色泽正常( ) 稀疏、干燥( )。
五官畸形：无( ) 有( )。
眼部眼窝：正常( ) 凹陷( )。
眼睑：下垂( ) 无( ) 眼睑水肿：有( ) 无( )。
眼泪：较多( ) 少( ) 无( )。
眼球：正常( ) 突出( ) 眼球运动：正常( ) 震颤( ) 斜视( ) 斗鸡眼( )。
结膜：正常( ) 充血( ) 苍白( ) 滤泡( )。
巩膜：正常( ) 黄染。
角膜：正常( ) 混浊( ) 斑痕( ) 溃疡( ) 软化( ) 穿孔( )。
瞳孔：直径大小：双侧等大等园(直径mm) 不等大(左mm、右mm)。
对光反射：灵敏( ) 迟钝( ) 消失( )。
耳部：外形正常( ) 畸形( )。
外耳道分泌物无( ) 有( 性)。
乳突压痛无( ) 有( )。
鼻部：外形正常( ) 畸形( )。
鼻翼正常( ) 扇动( )。
分泌物：无( ) 粘性( ) 血性( ) 脓性( ) 副鼻窦压痛:无( ) 有(左右)。
口腔：气味：正常( ) 异常( ) 张口呼吸：有( ) 无( ) 口唇发绀：有( ) 无( ) 粘膜：正常( ) 异常(充血疱疹溃疡鹅口疮) 囊肿：有( ) 无( )腮腺管开口：正常( ) 红肿( ) 脓性分泌物( ) 上腭：正常( ) 腭裂( ) 。
舌苔：正常( ) 异常( ），伸舌：居中( ) 偏向（左侧右侧）。
牙龈：正常( ) 异常(充血肿胀化脓)。
牙齿：正常( ) 共只龋齿：无( ) 龋齿：其他：（）。
咽部：粘膜：正常( ) 异常(充血疱疹）。
扁桃体：无肿大( )，肿大(左侧:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°；右侧:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°），脓点( )、膜( )。
吞咽情况：正常( ) 困难( )。
发音：正常( ) 异常(嘶哑微弱失声喉喘鸣)。
6、颈部：（√）外形：对称( ) 斜颈( )。
抵抗：无( ) 有( ) 强直( ) 软弱无力( )。
颈动脉搏动:正常( ) 增强( )；颈静脉:正常( ) 充盈( )；肝颈回流征：阴性( ) 阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )气管：居中( ) 偏斜(左侧右侧) 凹陷( ) 软化( )。
7、胸部：（√）胸廓：正常( ) 异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。
肋间隙：正常( )增宽( )。
胸骨叩痛：有( )、无( )。
乳房：正常( ) 异常( )。
三凹征：有( ) 无( )。
肺部：视诊：呼吸运动：(平稳，对称，规整表浅急促困难点头呼吸）。
触诊：触觉语颤：对称( )、增强(左右)、减弱(左右)；皮下捻发感：有( ) 无( )。
叩诊：清音( ) 过清音( ) 浊音( ) 实音( ) 鼓音( )。
听诊：呼吸音：正常( )、增强(左右)、减弱(左右)、稍增粗( )、粗糙( )；啰音：无( )、有( )；胸膜摩擦音：无( )、有( )。
心脏：视诊：心前区隆起：无( )、有( )。
心尖搏动：位置，范围×厘米。
触诊：心尖搏动抬举感：无( )、有( ) 震颤：无( )、有( )。
叩诊：心浊音界：胸骨左缘第肋间。
听诊：心率次/分，节律(整齐，不齐奔马律），心音(正常增强亢进低钝遥远微弱分裂)，杂音：未闻及( )；可闻及(位置：胸骨左缘第肋间、收缩／舒张期，分级:级，杂音性质，传导)。
心包摩擦音:无( )、有( )。
8、腹部：（√）视诊：平坦( )、膨隆( )、凹陷( )，腹壁静脉(正常显露怒张）。
触诊：腹壁（柔软紧张，板状腹）。
包块：(无）、有(位置、大小、质地)；压痛（有无）、反跳痛（有无）。
双输尿管行程压痛(无有）。
肝脏：（肋下未触及、肋下可触及约厘米）、质地。
脾脏：（肋下未触及、肋下可触及约厘米）、质地。
Murphy氏征：阴性（）、阳性（）。
叩诊：正常（）、鼓音（）、移动性浊音(阴性、阳性），振水音(阴性、阳性）。
听诊：肠鸣音正常，次/分。
膀胱：（未触及可触及）。
肾区叩击痛：无（）、有（左、右）。
腹股沟疝：无（）有（左、右）直疝（）、斜疝（）。
9、肛门外生殖器：（√）肛门：正常（）、闭锁（）、肛周红肿（）、肛裂（）、痔疮（）、息肉（）、脱肛（）。
外生殖器：正常（）、畸形（）；睾丸：左，右。
阴囊，外阴部：红肿（无有）、分泌物（无有）、畸形（无有）。
会阴部湿疹：无（）、有（）。
10、脊柱、四肢：（√）脊柱：正常（）。
畸形：侧弯（左／右）、前凸（）、后凸（）；第（颈、胸、腰、骶）椎棘突压痛(有、无）。
生理弯曲（存在消失）。
四肢：正常（）。
畸形（）。
四肢关节活动（自如、受限、强直）。
肌肉萎缩(有、无）。
肢端发绀(有、无）。
四肢浮肿(有、无）。
肌力：级。
肌张力：正常（）、减弱（）。
11、神经系统：（√）腹壁反射：正常(左右）、异常(左右）。
提睾反射：正常（左右）、异常（左右）。
膝反射：正常（左右）、异常（左右）。
巴氏征：阴性（左右）、阳性（左右）。
布氏征：阴性（左右）、阳性（左右）。
克氏征：阴性（左右）、阳性（左右）。
三、辅助检查检查日期：时间，项目，检查结果，。
四、诊断初步诊断：1、2、3、4、主治以上医生签名：医师签名：年月日最后诊断：1、2、3、4、主治以上医生签名：医师签名：年月日。